小建中湯方證辨析 *

宋雨菲 魏凱峰

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023）

小建中湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，用于治療中焦虛寒證以及虛勞病，后世對(duì)此方多有發(fā)揮，并廣泛用于臨床治療胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、慢性胃炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱等慢性、遷延性、虛損性疾病屬中焦虛寒、肝脾不和者，對(duì)于其作用機(jī)制研究，多著眼于保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力以及抗炎作用。方中，桂枝-白芍藥對(duì)具有營(yíng)衛(wèi)同治、調(diào)和氣血、益陰止汗、滋陰和陽之功，其中對(duì)其調(diào)和氣血的作用研究甚少。作者認(rèn)為，桂枝-白芍藥對(duì)配伍的活血行氣的作用對(duì)小建中湯的方證理解有重要意義，因此文章在對(duì)原方方證及歷代醫(yī)家論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，提出該方作用包括溫中補(bǔ)虛、柔肝緩急、通陽化瘀、調(diào)和氣血，茲闡述于下。

1 小建中湯方源論述

1.1 《傷寒論》第100條 “傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。

脈浮取而澀，是中焦有寒、氣血虧虛之象，沉取而弦，提示此為少陽兼里虛寒證，先予小建中湯調(diào)和氣血、扶正祛邪以止痛，若服小建中湯后少陽病不解，當(dāng)服小柴胡湯解除少陽之邪。

1.2 《傷寒論》第102條 “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。

心中悸而煩，可知是里氣先虛，心脾之氣不足，氣血雙虧所致，治當(dāng)溫中補(bǔ)虛，調(diào)和氣血，扶正祛邪。尤在涇曰：“傷寒里虛則悸，邪擾則煩。二三日悸而煩者，正虛不足而邪欲入內(nèi)也。是不可攻其邪，但與小建中湯溫養(yǎng)中氣，中氣立則邪自解”。

1.3 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13 條“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。

虛勞病，少腹拘急疼痛，血虛不足以養(yǎng)心故悸，氣虛不可固攝，因此夢(mèng)失精，氣血不能滋養(yǎng)筋脈，故四肢酸痛，鼻出血、手足煩熱、咽干口燥皆為虛熱之屬，當(dāng)用小建中湯。

1.4 《金匱要略·黃疸病脈證并治》第22 條“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。

此條所謂“黃”，當(dāng)屬中氣虛的萎黃證，不屬于黃疸，因?yàn)樾”阕岳芍w內(nèi)并無濕邪停留，當(dāng)予小建中湯溫中補(bǔ)虛。

1.5 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第18 條“婦人腹中痛，小建中湯主之”。

此處指婦人的虛勞性腹痛，當(dāng)予小建中湯治療。

綜上可知，小建中湯功效溫中補(bǔ)虛、緩急止痛，多用于中焦虛寒證以及虛勞病，常見脘腹拘急疼痛、喜溫喜按，夢(mèng)遺，心中悸而煩，手足煩熱，咽干口燥，鼻出血，舌淡苔白，脈弦細(xì)。

2 歷代醫(yī)家對(duì)小建中湯的論述及現(xiàn)代應(yīng)用

小建中湯為臨床常用方劑，歷代醫(yī)家對(duì)其多有發(fā)揮，如唐代孫思邈《備急千金要方》將方中桂枝易為桂心，再加當(dāng)歸以奏補(bǔ)虛和血止痛之功，用于婦人產(chǎn)后大虛；北宋蘇軾、沈括《蘇沈良方》曰：“此藥治腹痛如神，然腹痛按之便痛，重按卻不甚疼，此止是氣痛……氣痛不可下，下之愈痛，此虛寒證也，此藥偏治腹中虛寒，補(bǔ)血，尤止腹痛”，論述了此方治療虛寒性腹痛的病機(jī)；金元時(shí)期成無己認(rèn)為“脾者，土也，應(yīng)中央，處四臟之中，為中州，治中焦，生育榮衛(wèi)，通行津液。一有不調(diào)，則榮衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯溫建中臟，是以建中名焉”，闡述了此方是通過補(bǔ)脾胃，治中焦而達(dá)到通行全身津液的效果；同時(shí)期的李杲認(rèn)為此方白芍之功在于“土中瀉木”，后世也有醫(yī)家認(rèn)為此方法則為“培土抑木”；明代武之望《濟(jì)陰綱目》認(rèn)為小建中湯治內(nèi)虛霍亂轉(zhuǎn)筋；同時(shí)期王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“小建中湯治痢，不分赤白、久新，但腹中大痛者，神效”，此處“痢”應(yīng)為虛寒痢，用建中湯溫暖脾陽以止?。磺宕t(yī)曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中曾記載以小建中湯加柴胡、黃芩治療一月經(jīng)不調(diào)患者，謂之：“不待其不差，先其時(shí)加柴芩以治之”。同時(shí)期尤在涇《金匱要略心典》云：“欲求陰陽之和者，必于中氣；求中氣之立者，必以建中也”，強(qiáng)調(diào)了其調(diào)補(bǔ)陰陽的作用。

考證于現(xiàn)代臨床，此方常用于治療胃及十二指腸潰瘍、慢性結(jié)直腸炎、再生障礙性貧血、白血病、溶血性黃疸等慢性、遷延性、虛損性疾病屬中焦虛寒、肝脾不和者，因?yàn)槠渚哂谢钛龅淖饔茫詫?duì)于瘀血性疾病的治療往往效果甚好。小建中湯的現(xiàn)代藥理學(xué)作用可以大體歸納為以下兩點(diǎn)：

2.1 保護(hù)胃腸黏膜 促進(jìn)胃動(dòng)力史琴等［1］運(yùn)用小建中湯使小鼠腹脹、胃腸蠕動(dòng)減弱、腹瀉、便溏甚至脫肛等脾虛癥狀得以改善，明顯降低了脾虛證小鼠胃內(nèi)的色素殘留率，促進(jìn)胃排空及胃腸動(dòng)力，明顯改善了脾虛小鼠空腸黏膜血漿血管活性腸肽及肌層缺失（黏膜變薄，黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落而形成缺損），且明顯抑制了炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腺體萎縮，減輕了腸腺體病理變化；陳光順等［2］研究表明小建中湯具有抗氧化，升高胃黏膜、腸組織中的超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，清除自由基，修復(fù)受損胃黏膜，延緩胃衰老的作用；趙紅等［3］實(shí)驗(yàn)表明小建中湯對(duì)幽門螺桿菌（Hp）感染小鼠胃黏膜損傷有較好的抗Hp感染和胃黏膜損傷作用，提高胸腺指數(shù)和脾指數(shù)；萬毓華等［4］用小建中湯治療脾胃虛寒型消化性潰瘍，認(rèn)為小建中湯聯(lián)合常規(guī)西藥（阿莫西林、克拉霉素、奧美拉唑）治療脾胃虛寒型消化潰瘍總有效率較高，復(fù)發(fā)率低，適合在臨床推廣應(yīng)用。

2.2 抗炎沈祥春等［5］實(shí)驗(yàn)表明小建中湯對(duì)二甲苯所致小鼠耳廓腫脹、醋酸誘發(fā)小鼠血管通透性增加有明顯的抑制作用，給藥組與模型組比較差異顯著并且可以提高吞噬指數(shù)和溶血空斑OD 值；楊樹明等［6］用小建中湯治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎98 例，治愈51 例，好轉(zhuǎn)43例，無效4例，總有效率為95.92%。

從以上文獻(xiàn)看出，諸醫(yī)家對(duì)次方的應(yīng)用多著眼于中焦脾胃虛寒證，以其調(diào)補(bǔ)陰陽之力，達(dá)“建中”之功，現(xiàn)代臨床多用于治療胃腸道潰瘍性、炎癥性疾病屬中焦虛寒或肝脾不和者。

3 小建中湯桂枝-白芍藥對(duì)配伍討論

小建中湯由桂枝、甘草、大棗、白芍、生姜、飴糖組成，其中桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，性味辛、甘、溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，功效發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆；白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根，味酸、苦，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，功效養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平肝抑陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。

3.1 桂枝-白芍藥對(duì)配伍功用分析桂枝-白芍藥對(duì)的經(jīng)典配伍源于張仲景《傷寒論》中的桂枝湯，桂枝與白芍，一辛溫以通陽，化氣得以行血；一酸苦入血分，養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，兩相配伍，使補(bǔ)中有動(dòng)，動(dòng)中有補(bǔ)，活血化瘀的同時(shí)，使舊瘀得去，新血得生，從而可以很好地治療瘀血阻滯、經(jīng)脈不通之虛證。劉淼等［7］通過對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論的研究認(rèn)為凡血管循行之道，就是營(yíng)衛(wèi)生會(huì)之處，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)就是讓血管內(nèi)外滲透趨于平衡，營(yíng)衛(wèi)生會(huì)，交融和諧互化，如同臟腑陰陽平衡，氣血滋生循環(huán)，從而使機(jī)體達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。作者對(duì)其觀點(diǎn)持贊同態(tài)度，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端”［8］，闡述了營(yíng)衛(wèi)生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，皆由脾胃運(yùn)化而生，其水谷精微，清者化生為營(yíng)，濁者化生為衛(wèi)。同樣，《靈樞·玉版》言：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經(jīng)隧也。經(jīng)隧者，五藏六府之大絡(luò)也，迎而奪之而已矣”，可知?dú)庋渤鲇谄⑽浮Ｔ凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，營(yíng)衛(wèi)與氣血本身就有密不可分的關(guān)系，如《斥醫(yī)斷》曰：“運(yùn)行者曰營(yíng)衛(wèi)，盈滿者曰氣血，尤水之與流也”，十分形象地說明了營(yíng)衛(wèi)與氣血的關(guān)系，因此可知諸多醫(yī)家常言的營(yíng)衛(wèi)與氣血的體用關(guān)系原因于此，營(yíng)氣與衛(wèi)氣，相互依存、相互影響、互為體用。《顧松園醫(yī)鏡·論治大綱》云：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即榮衛(wèi)，榮衛(wèi)即血?dú)?。臟腑筋骨居于內(nèi)，賴榮氣以資之，皮毛分肉居于外，賴衛(wèi)氣以煦之，而后內(nèi)而精髓，外而發(fā)膚，無弗得養(yǎng)者，皆榮衛(wèi)之化也”。故營(yíng)衛(wèi)和則能推動(dòng)氣血的化生與運(yùn)行，桂枝-白芍藥對(duì)配伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方能化瘀血生新血，達(dá)到去除瘀血的效果。

3.2 桂枝-白芍藥對(duì)配伍現(xiàn)代藥理學(xué)研究作為小建中湯主要藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)桂枝及白芍的研究較多?，F(xiàn)代研究［9，10］表明，桂枝中主要有效成分為桂皮醛、桂皮酸、香豆素、丁香醛、2-甲氧基桂皮醛、2-甲氧基桂皮酸、反式桂皮酸等。研究［11］顯示，桂枝有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善外周循環(huán)作用，值得注意的是，桂枝還具有明顯的活血作用，其通過抗血小板聚集、抗凝血、舒張血管、促生成血管、降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化等作用以達(dá)活血行血之功。白芍主要含單萜類成分：芍藥苷、氧化芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥苷元酮等，主要有效成分芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)（升高WBC、增強(qiáng)吞噬功能、增強(qiáng)細(xì)胞免疫、改善學(xué)習(xí)記憶）、改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增強(qiáng)造血功能等作用［12，13］。

對(duì)桂枝-白芍藥對(duì)的配伍研究表明，該藥對(duì)配伍對(duì)血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)具有明顯的藥理作用，如陳永財(cái)?shù)龋?4］研究顯示桂枝-白芍1∶2 配伍可明顯降低小鼠血清內(nèi)皮素，有鎮(zhèn)痛、抗炎的協(xié)同作用；王曉燕［15］研究表明白芍和桂枝均存在一定程度抗炎效果，但在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)所達(dá)效果較為低微。白芍更多地具有融合功能，具有消除瘀血的效果，予以抗炎消腫分析時(shí)，臨床中常用的阿司匹林及生理鹽水的抗炎效果明顯高于單純的白芍組和桂枝組，但是低于白芍和桂枝配合組。

綜上所述，桂枝具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善外周循環(huán)、活血祛瘀的作用，白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、增強(qiáng)造血功能的作用，二者配伍，解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)氣活血作用則更勝一步。

4 小建中湯證治機(jī)制

小建中湯為《傷寒論》經(jīng)典方劑，為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成?！斗絼W(xué)》［16］概括其功用為“溫中補(bǔ)虛、和里緩急”，主治中焦虛寒、肝脾失調(diào)、陰陽不和證。這也是長(zhǎng)期以來，對(duì)小建中湯作用的經(jīng)典認(rèn)識(shí)。

作者認(rèn)為傳統(tǒng)認(rèn)知對(duì)小建中湯方證的理解尚不夠全面，《金匱要略》謂之治虛勞里急，此言虛勞，主要病機(jī)為中焦虛寒、化源不足、氣血虛損，且腹部屬肝和脾，故中焦虛寒包括脾陽虛和肝血虛，因此中焦脾陽虛衰、失去溫煦、陰寒內(nèi)生為一方面，肝氣郁結(jié)、克伐脾土、阻礙脾胃運(yùn)化為另一方面，故治療當(dāng)溫中補(bǔ)虛、柔肝緩急。且補(bǔ)虛之力需強(qiáng)，才可達(dá)到較好的治療效果，而此方卻加倍用酸苦寒且陰柔之白芍，意味深長(zhǎng)，值得進(jìn)一步探究。作者認(rèn)為，主要有兩層意義：（1）《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之……心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之……脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”。肝氣郁結(jié)則用酸苦寒之物疏肝柔肝，令肝氣舒暢而不再克伐脾土，使脾胃恢復(fù)其運(yùn)化功能。（2）《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第21條曰：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，本條病機(jī)屬太陽病誤下之后引邪內(nèi)陷，胸陽不振，法當(dāng)解肌祛風(fēng)，溫通胸陽，故用桂枝去芍藥湯。去掉白芍就是因?yàn)槠渌峥嚓幦岬奶匦裕械K其振奮胸陽的作用，這樣一來，桂枝去芍藥湯就變成了典型的辛甘化陽的方劑。類比小建中湯，便可知倍用白芍之意并不只在滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急，而是合桂枝溫通血脈、活血化瘀。

虛勞腹痛的主要病機(jī)是瘀血內(nèi)生，不通則痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以濇，故中寒”。寒氣凝聚，漸漸地就會(huì)內(nèi)生瘀血，而發(fā)生瘀血后，陽虛又會(huì)進(jìn)一步加重，且瘀血阻滯脈道，不通則痛，故出現(xiàn)腹痛等表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸道血管豐富，極易出現(xiàn)瘀滯，從而導(dǎo)致局部血脈不通，不通則痛。陳磊［17］研究發(fā)現(xiàn)腸易激綜合征（IBS）模型大鼠血漿中內(nèi)皮素（ET）含量明顯升高，ET是目前發(fā)現(xiàn)的最明顯的收縮血管的活性物質(zhì)，能夠使動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管持久收縮，從而影響微循環(huán)，導(dǎo)致微血管堵塞。

因此，小建中湯的功用除溫中補(bǔ)虛、柔肝緩急之外，尚有通陽化瘀、調(diào)整氣血的功效，其主治應(yīng)為中焦虛寒、瘀血內(nèi)阻證。中焦虛寒，陽氣失去溫煦，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則運(yùn)血無力，血虛則脈道不通，不通則痛，寒凝而滯，故見脘腹拘急疼痛，喜溫喜按；陽氣虛損，不得通達(dá)于四末，無力上承于頭面，故見畏寒肢冷，面色無華，舌淡苔白等一系列陽虛癥狀。

故全觀此方，方中重用飴糖為君，使脾健運(yùn)，汪昂曾說：“此湯以飴糖為君，故不名桂枝芍藥而名建中。今人用建中者，絕不用飴糖，失仲景遺意矣”；臣以桂枝散寒通陽，活血祛瘀。白芍柔肝緩急且合桂枝溫通血脈，活血化瘀，瘀化則痛自止；佐以生姜助桂枝溫中散寒，再佐以大棗健脾益氣；佐使炙甘草以調(diào)和諸藥并發(fā)揮其健脾益氣之功，以助桂、芍通陽去瘀。全方共奏溫中補(bǔ)虛、通陽化瘀之功。正如張志聰言：“故法當(dāng)腹重急痛，先與小建中湯。桂枝辛走氣，芍藥苦走血……加膠飴之甘以守中，不宣發(fā)谷精而為汗，故名曰建中”。

5 結(jié)語

縱觀小建中湯發(fā)展源流、后世醫(yī)家注解以及現(xiàn)代方藥分析，更多醫(yī)家側(cè)重于小建中湯為溫補(bǔ)中焦、調(diào)和肝脾、滋陰和陽之劑，對(duì)其保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力以及抗炎作用的研究較多，而對(duì)于其調(diào)整氣血、活血祛瘀的作用提及甚少。作者認(rèn)為小建中湯對(duì)于氣血的作用是不可忽視的一點(diǎn)，故證之于古籍以及現(xiàn)代藥理學(xué)研究，從活血祛瘀的角度分析桂枝-白芍藥對(duì)配伍的意義，著重對(duì)小建中湯配伍白芍的意義進(jìn)行闡述，且分析虛勞腹痛的主要病機(jī)是因虛致瘀、不通則痛，提出此方的功用除溫中補(bǔ)虛、柔肝緩急之外，尚有通陽化瘀、調(diào)整氣血，望對(duì)后世醫(yī)家進(jìn)一步研究、運(yùn)用有所啟發(fā)。