對(duì)比CT聯(lián)合MRI與單一影像學(xué)診斷在子宮內(nèi)膜癌中的價(jià)值

李兆蕾 竇 斌 楊 斐 盛學(xué)蓮 姚永杰

1.山東省日照市中心醫(yī)院婦科 (山東 日照 276800)

2.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院影像科 (山東 日照 276800)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是由雌激素過度刺激子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，癌變發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮，主要表現(xiàn)為陰道出血和月經(jīng)紊亂[1-2]。EC多發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，但隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式改變，EC患病群體逐漸年輕化，人們對(duì)相關(guān)篩查和治療的需求逐漸增加。就目前來看，EC早期沒有明顯的相關(guān)陽性體征，醫(yī)生主要根據(jù)患者癥狀、婦科檢查及輔助檢查加以診斷，如婦科三合診、實(shí)驗(yàn)室血清標(biāo)志物和影像學(xué)檢查等。但目前尚沒有確切的EC特異敏感腫瘤標(biāo)志物，陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高。沈逸青[3]在研究中利用多參數(shù)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)鑒別子宮癌肉瘤與低危型EC，其診斷敏感度為83.3%。王愛紅[4]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡、盆腔CT單項(xiàng)診斷EC宮頸受累的靈敏度，明顯低于兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)。循此思路，本研究納入CT與MRI，對(duì)比二者聯(lián)合檢測(cè)與單一影像學(xué)檢測(cè)在EC中的應(yīng)用價(jià)值，為增加EC檢測(cè)手段，盡早篩查疾病并采取相應(yīng)治療措施提供一定參考價(jià)值。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取本院2019年12月至2021年12月期間收治的100例疑似EC的子宮內(nèi)膜病變患者臨床資料，年齡43～64歲，平均(53.32±4.54)歲；患者均在本院接受CT及MRI掃描檢查，本研究符合赫爾辛基宣言。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理資料及相關(guān)臨床資料完整無誤；患者均在本院接受檢查和治療，經(jīng)病理結(jié)果確診；無其他類型惡性腫瘤疾?。换颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前接受過宮腔鏡檢查或刮宮術(shù)；檢查前接受過放化療；影像學(xué)掃描檢查后，未在短時(shí)間內(nèi)獲取清晰影像學(xué)資料，或影像學(xué)中解剖學(xué)結(jié)構(gòu)模糊不可鑒別。

1.2 方法本研究選取西門子somatom definition flash雙源螺旋CT機(jī)和西門子skyra3.0 T MRI掃描儀，掃描前均禁食4h，在掃描過程中平靜呼吸，以盡量減少偽影。

CT先行橫斷位平掃，在冠狀位、失狀位重建，掃描范圍為從髂骨上緣-恥骨下緣，注射300mgI/mL非離子型碘對(duì)比劑25s、60s行增強(qiáng)掃描。CT掃描設(shè)置電壓120kV，電流100mAs，掃描層厚=5mm，螺距=30，矩陣=512×152。掃描結(jié)束后將影像資料導(dǎo)入系統(tǒng)后臺(tái)重建，重建層厚=1.5mm，重建間隔=1mm。

MRI掃描時(shí)取仰臥位，身體居中，足先進(jìn)，雙手置于胸前。常規(guī)掃描后行MRI增強(qiáng)掃描，手背靜脈團(tuán)注12～15mL的0.2mL/kg釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)顯影劑，注射速率為3mL/s，此后注射20mL的0.9%生理鹽水。采用GRE成像采集橫斷位、冠狀位及矢狀位自旋回波T1WI序列掃描數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)傳入系統(tǒng)后臺(tái)進(jìn)行圖像處理。MRI平掃序列為T1WI，T2WI，軸位DWI等，所有患者采用 LAVA 技術(shù)行增強(qiáng)檢查。掃描序列參數(shù)：

橫軸位T1WI：重復(fù)時(shí)間(TR)=495 ms，回波時(shí)間(TE)=12.4ms，掃描視野(FOV)=36cm×28cm，層厚=5mm，層距=1mm，矩陣=320×224。橫軸位T2WI：TR=3254ms，TE=72.1 ms，F(xiàn)OV=36 cm×28 cm，層厚=5 mm，層距=1mm，矩陣=320×224。矢狀位T2WI：TR=4285.7ms，TE=76.4 ms，F(xiàn)OV=36 cm×36 cm，層厚=5 mm，層距=1mm，矩陣=320×224。冠狀位T2WI：TR=2917ms，TE=68.9ms，F(xiàn)OV=36cm×36cm，層厚=5mm，層距=1mm，矩陣=320×224。橫軸DWI：TR=6000ms，TE=59ms，F(xiàn)OV=36 cm×28 cm，層厚=5 mm，層距=1 mm，矩陣=128×128，彌散敏感系數(shù)＝1000s/mm2。LAVA：TR=3ms，TE=1.35ms，層厚=4mm，矩陣=320×256。

1.3 數(shù)據(jù)采集將患者掃描圖像傳輸至系統(tǒng)處理工作站，由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專家采用盲法閱片評(píng)價(jià)掃描結(jié)果，并綜合評(píng)估對(duì)CT和MRI聯(lián)合檢查結(jié)果。先參考平掃和增強(qiáng)掃描序列確定腫瘤部位的大概輪廓，再融合各參數(shù)偽彩圖與原始圖像，繪制區(qū)域內(nèi)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)并置于病灶內(nèi)，每個(gè)病灶ROI測(cè)量3次再取平均值作為最終結(jié)果[5]。CT與MRI聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果需要結(jié)合兩項(xiàng)檢查的圖像，宮腔、內(nèi)膜病變多參照MRI，淋巴結(jié)及周圍組織浸潤多參考CT檢測(cè)。

以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT、MRI及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)EC診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)*100%，特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)*100%，準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)*100%[6]。

分期標(biāo)準(zhǔn)參考國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO 2000)[7]：腫瘤病灶信號(hào)出現(xiàn)在宮頸纖維間質(zhì)內(nèi)，為Ⅱb期；肌層外緣信號(hào)呈斷續(xù)性，子宮外形輪廓不規(guī)則，侵及宮漿膜和附件，為Ⅲa期；病灶轉(zhuǎn)移至陰道受累，陰道壁呈現(xiàn)斷續(xù)性信號(hào)，為Ⅲb期；病灶轉(zhuǎn)移至盆腔或腹動(dòng)脈旁淋巴區(qū)域，為Ⅲc期；腫瘤信號(hào)侵及膀胱壁或直腸，低信號(hào)帶中斷，膀胱、小腸黏膜等出現(xiàn)腫塊或積液，為Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用(±s)表示，組間比較取t檢驗(yàn)；采用Kappa一致性分析 CT、MRI與病理診斷結(jié)果的一致性程度，Kappa≥0.75表示檢驗(yàn)結(jié)果一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75表示檢驗(yàn)結(jié)果一致性一般，Kappa＜0.4表示檢驗(yàn)結(jié)果一致性較差。采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估CT、MRI及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)EC的診斷價(jià)值，曲線下面積(area under curve，AUC)＞0.9具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，100例疑似EC的子宮內(nèi)膜病變患者中，有EC患者87例，良性病變患者13例，良性病變包括子宮內(nèi)膜非典型增生4例、復(fù)雜性增生7例和內(nèi)膜息肉2例。臨床表現(xiàn)包括不規(guī)則陰道流血78例，月經(jīng)紊亂21例，陰道排液增多8例，下腹包塊7例。

EC組織病理學(xué)分型包括：子宮內(nèi)膜樣腺癌65例，漿液性乳頭狀腺癌13例，透明細(xì)胞癌6例，腺鱗癌3例。手術(shù)病理分期包括：Ⅲa期16例，Ⅲb期21例，Ⅲc期29例，Ⅳ期21例。

2.2 不同影像學(xué)手段檢測(cè)EC與病理結(jié)果一致性分析根據(jù)Kappa一致性檢驗(yàn)，CT與病理檢測(cè)結(jié)果一致性較差(Kappa＜0.4)，MRI與病理檢測(cè)結(jié)果一致性一般(0.4≤Kappa＜0.75)，CT聯(lián)合MRI與病理檢測(cè)結(jié)果一致性較好(Kappa≥0.75)。見表1。

表1 CT、MRI及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)EC與病理結(jié)果一致性分析

2.3 不同影像學(xué)手段對(duì)EC的診斷效能將EC納入陽性組，良性病變納入陰性組，CT聯(lián)合MRI對(duì)EC的診斷AUC、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均高于單項(xiàng)CT、MRI。見表2及圖1。

圖1 不同影像學(xué)方法診斷EC的ROC曲線

表2 CT、MRI及兩項(xiàng)聯(lián)合對(duì)EC的診斷效能

2.4 EC的CT、MRI表現(xiàn)經(jīng)CT檢查確診的EC患者影像學(xué)中，子宮體積出現(xiàn)不同程度增大現(xiàn)象，平均體積為6.9×7.8 cm2。MRI檢查多見宮腔內(nèi)腫塊，其中56例呈結(jié)節(jié)狀、23例不規(guī)則狀和3例息肉狀。典型病例見圖2～5。

圖2-圖3 失狀位CT掃描重建，患者女，62歲，顯示脊髓腰骶部分葉狀軟組織密度樣病變，L5與骶椎體后壁呈扇形。圖4-圖5 MRI影像圖，患者女，42歲，停經(jīng)56天，陰道不規(guī)則出血，下腹部疼痛3天就診，曾有剖宮產(chǎn)史。

3 討論

EC是女性常見的侵襲性惡性腫瘤，其發(fā)病率低于宮頸癌，居于女性生殖系統(tǒng)好發(fā)惡性病變的第二位。EC早期接受婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，但在進(jìn)入晚期后，患者子宮明顯增大，絕經(jīng)后仍可見陰道流血、陰道排液等癥狀，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛，癌灶浸潤周圍組織時(shí)可見宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物[8-9]。因此，早期EC難以自查或常規(guī)體檢篩查，需要借助相關(guān)檢查手段提高EC篩查效率，以幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和合理治療，提高患者生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。

就目前來看，CT、MRI是臨床醫(yī)學(xué)診斷篩查的較常用的兩種影像學(xué)手段。CT成像原理是利用X線圍繞人體需要檢查的部位進(jìn)行連續(xù)斷面掃描，掃描時(shí)間較短[10]。但EC等腫瘤病灶在平掃基礎(chǔ)上需要再次增強(qiáng)掃描，以成像病灶與周圍組織之間碘濃度差異。潘兆春[11]在研究中利用X線和CT評(píng)估乳腺分葉狀腫瘤分級(jí)，發(fā)現(xiàn)乳腺X線及CT成像均對(duì)乳腺分葉狀腫瘤的良惡性鑒別有一定價(jià)值且效能相近。而在田志三[12]的研究中，CT與MRI對(duì)縱隔型肺癌的診斷靈敏度均為100%，CT平掃、MRI均能夠清楚觀察縱隔型肺癌腫塊邊緣、腫塊外緣、病灶結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)腫大等表征，且MRI還可較清楚觀察到入侵胸椎腫塊表征。由此推測(cè)，盡管CT與MRI對(duì)肺癌的檢出靈敏度接近，但MRI在惡性腫瘤疾病檢查的圖像質(zhì)量更高，其應(yīng)用價(jià)值更高。

MRI具有高度的空間分辨率和組織分辨率，通過磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)并重建出人體信息[13-14]。本研究中，術(shù)后病理檢查確診EC 87例，良性病變13例。CT、MRI檢查對(duì)EC的診斷靈敏度為67.82%(59/87)、72.41%(63/87)，特異度為76.92%(10/13)、92.31%(12/13)，準(zhǔn)確性為69.00%(69/100)、78.00%(78/100)，表明MRI對(duì)EC的檢出率更高。初步分析，成年女性在正常非孕期內(nèi)的子宮體積不會(huì)出現(xiàn)變化，通常長為7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，體積約為5mL。但若出現(xiàn)子宮腺肌癥、子宮肌瘤等器質(zhì)性疾病時(shí)，可能出現(xiàn)子宮體積異常增大現(xiàn)象。而CT篩查EC的標(biāo)準(zhǔn)之一為子宮體積大小，因而在子宮內(nèi)良性病變情況下，CT檢查可能因子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、息肉等干擾因素導(dǎo)致誤診，而MRI可借助高場(chǎng)強(qiáng)、多通道線圈、快速屏氣掃描序列提高腫瘤周圍病變組織敏感性[15]。但本研究在分析不同影像學(xué)手段與病理結(jié)果一致性時(shí)發(fā)現(xiàn)，CT、MRI與病理檢查結(jié)果的一致性不高(Kappa=0.246、0.412)，表明單項(xiàng)檢測(cè)手段在EC篩查中的應(yīng)用效果并不理想。楊艷[16]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，兩項(xiàng)甚至多項(xiàng)手段聯(lián)合檢測(cè)，可以提高腫瘤的檢測(cè)效能。本研究將CT與MRI聯(lián)合進(jìn)行檢測(cè)，其與病理檢測(cè)結(jié)果一致性較好(Kappa=0.75)，診斷靈敏度為90.80%(79/87)，特異度為100.00%(13/13)，準(zhǔn)確性為92.00%(92/100)。進(jìn)一步檢測(cè)ROC診斷模型，CT與MRI聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.954，高于CT(AUC=0.724)、MRI(AUC=0.841)。這說明，采用CT與MRI聯(lián)合檢測(cè)方法，可以在單項(xiàng)檢測(cè)基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步提高EC診斷效能。但本研究僅選取初診難以確診的疑似EC患者為研究對(duì)象，未對(duì)病情更加嚴(yán)重的晚期EC病理分期診斷效率加以分析。因此，還需擴(kuò)大晚期EC患者樣本量，采用CT與MRI對(duì)EC患者進(jìn)行分期診斷，作進(jìn)一步分期診斷效能分析。

綜上所述，CT聯(lián)合MRI對(duì)EC的診斷效能較高，且與病理檢查結(jié)果一致性較好，對(duì)臨床上早期難以確診的子宮內(nèi)膜病變具有較高應(yīng)用價(jià)值。