CT平掃、X線檢查及MR掃描技術(shù)在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎中的診斷效能分析與對比＊

楊 君 李笑石 黃家欣 惠文其 楊增會

1.陜西省西安市第五醫(yī)院 (陜西 西安 710000)

2.陜西省西安大興醫(yī)院 (陜西 西安 710016)

3.陜西省神木市醫(yī)院 (陜西 神木 719000)

痛風(fēng)是一種常見的代謝性風(fēng)濕病，是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增多，長期持續(xù)的高尿酸血癥將會引發(fā)尿酸單鈉(monosodium urate，MSU)結(jié)晶析出，尿酸鹽結(jié)晶于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織(滑膜、軟骨、滑囊等)，導(dǎo)致炎性疾病反復(fù)發(fā)作的一類疾病[1-2]。由于炎性因子作用，最終形成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[3]。

痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)分為急性期和慢性期，急性期的表現(xiàn)為劇烈疼痛，慢性期則會導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，使患者生活質(zhì)量顯著下降，嚴(yán)重危害我國人民健康。對痛風(fēng)的早期診斷及干預(yù)治療是十分重要的，需及時開展診斷后予以進(jìn)一步治療[4]。

影像學(xué)檢查不僅有助于診斷痛風(fēng)，還能作為監(jiān)測方法評估病情及降尿酸治療的效果。雙源或能譜CT和MRI紋理技術(shù)是目前診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎研究中的熱點，而傳統(tǒng)的X線攝影因為其方便、經(jīng)濟(jì)的特點也被廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞的篩查中[2]。

但是基層醫(yī)院并沒有高端的雙源及能譜CT或者M(jìn)RI紋理技術(shù)序列，只能依靠基礎(chǔ)的影像設(shè)備進(jìn)行多種檢查手段結(jié)合的方法提高診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確率。本研究即通過對比普通的CT平掃、X線攝影及MR平掃技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷效果，為基層醫(yī)院臨床診治痛風(fēng)提出新的影像學(xué)多模態(tài)檢查建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集西安市第五人民醫(yī)院2021年1月至2022年7月我院痛風(fēng)專科收治確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的210例患者。所有患者均進(jìn)行過三種影像學(xué)檢查各70例，如遇到同一名患者做過多種檢查，也視為新的患者。將CT掃描患者編為A組，X線攝影編為B組，MRI編為C組，在分組收集過程中有意按不同年齡范圍進(jìn)行入組，三組患者在性別、年齡及BMI中均無顯著差異(P＜0.05)。所有患者男165例，女45例，年齡范圍33-87歲，平均年齡41.25±8.66歲；BMI范圍17.20-25.30kg/m2，平均BMI為23.69±7.61kg/m2；病程范圍1-9年，平均病程時間6.23±3.63年。尿酸均異常，尿素值均高于正常數(shù)值。210人共計受累關(guān)節(jié)135個，其中膝關(guān)節(jié)49個、踝關(guān)節(jié)30個、跗骨關(guān)節(jié)24個、指間關(guān)節(jié)15個、腕關(guān)節(jié)14、肘關(guān)節(jié)3個。

納入標(biāo)準(zhǔn)：我院痛風(fēng)?？拼_診患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合我國2019年發(fā)布的《中國痛風(fēng)診療指南》中規(guī)定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷指標(biāo)[2]。所有患者檢查前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無正常認(rèn)知能力無法配合檢查的患者；妊娠期婦女及育齡期婦女；患有幽閉恐懼癥；嚴(yán)重心肺功能疾病或腎功能不全患者；體內(nèi)有金屬植入物患者；

1.2 檢查設(shè)備與檢查方法檢查設(shè)備：GE680 optima 128排螺旋CT，GE Definium 6000數(shù)字X線攝片機(jī)，飛利浦 Ingenia 3.0T磁共振成像系統(tǒng)。

檢查方法：A組CT：患者取仰臥位，上肢關(guān)節(jié)掃描時采用頭先進(jìn)，對下肢關(guān)節(jié)掃描時腳先進(jìn)。管電壓120kV，管電流650 mA，螺距比為0.984：1，探測器寬度64 mm×0.626 mm，球管轉(zhuǎn)速0.6 s/轉(zhuǎn)，層厚與層間距5×5mm，重建層厚度1.0mm。掃描范圍包括患者疼痛關(guān)節(jié)處近遠(yuǎn)端延伸3cm范圍；B組X線攝影：采用對應(yīng)的上下肢體位進(jìn)行拍攝，所有關(guān)節(jié)均拍攝正側(cè)位。下肢關(guān)節(jié)管電壓60KV，管電流10mA。上肢關(guān)節(jié)管電壓50KV，管電流10mA；C組MR：所有患者均取仰臥位頭先進(jìn)，使用對應(yīng)的關(guān)節(jié)線圈。掃描序列為質(zhì)子加權(quán)成像(PDWI)、T1WI、T2WI。各關(guān)節(jié)按照標(biāo)準(zhǔn)序列參數(shù)設(shè)定其回波時間(TR)與重復(fù)之間(TE)。所有圖像層厚2-3.5mm，視野140-220mm，均進(jìn)行軸位與矢狀位掃描。

1.3 圖像分析及評估比較三組圖像在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的陽性征象檢出率。統(tǒng)計三組圖像在陽性征象關(guān)節(jié)積液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、骨質(zhì)破壞、周圍軟組織腫脹的檢出敏感性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%) 表示，三組間比較采用非參數(shù)檢驗(Independent-Samples Mann-Whitney U Test)或卡方檢驗，校驗后的P值進(jìn)行三組間矯正，最終結(jié)果以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圖像在各個關(guān)節(jié)的陽性征象檢出率：三組患者共70人，有135個關(guān)節(jié)受到病變累及，其中A組檢出127個關(guān)節(jié)(94.07%)，B組檢出86個(63.70%)，C組檢出135個(100%)。三組間有顯著差異，B組檢出率最低(P＜0.05)。

135個關(guān)節(jié)共檢查出陽性征象364個，其中A組共檢出陽性征象355個(97.53%)，B組共檢出陽性征象191個(52.47%)，C組共檢出陽性征象323(88.74%)個，三組檢查靈敏度有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。其中C組在關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹的檢出率最高；A組在軟組織腫脹和骨質(zhì)破壞的檢出率最高；而B組在骨質(zhì)破壞檢出中與A組無統(tǒng)計學(xué)差異，B組其余所有陽性征象檢出均最低且有顯著差異(P＜0.05)，A、C兩組在軟組織腫脹中的檢出率一致，詳見表1、2。X線攝影、MR檢查均有病例無法單獨判斷是否存在痛風(fēng)結(jié)石，CT平掃可見痛風(fēng)結(jié)石，詳見圖1-4。

圖1-圖3 男，51歲，右手多處疼痛。圖1：X線攝影可見右手第一掌骨旁見類圓高密度結(jié)節(jié)影，周圍軟組織腫脹。沒有CT或MR影像，無法鑒別是否為痛風(fēng)結(jié)石。圖2-3：CT可見腕關(guān)節(jié)皮下多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，周圍軟組織腫脹，可判斷為多發(fā)痛風(fēng)結(jié)石。圖4 男，55歲，左疼痛數(shù)周。MR可見跗骨旁多發(fā)積液并軟組織腫脹，但未見痛風(fēng)結(jié)石影，無法判斷是否為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

表1 患者不同受累關(guān)節(jié)在三組檢查中的檢出率(n=135，%)

表2 3組檢查陽性征象檢出對比(n=364，%)關(guān)節(jié)積液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、骨質(zhì)破壞、軟組織腫脹

3 討論

痛風(fēng)是一種常見的代謝性風(fēng)濕病，在全世界范圍內(nèi)廣泛流行。2019年《中國高尿酸血癥及痛風(fēng)診療指南》顯示，我國痛風(fēng)患病率為0.03%-10.47%[2]。由于痛風(fēng)急性期發(fā)病極度疼痛，慢性期則會破壞骨質(zhì)，侵蝕關(guān)節(jié)骨骼，影響關(guān)節(jié)活動，甚至?xí)鸺‰鞌嗔?、關(guān)節(jié)功能喪失[5-6]，是嚴(yán)重危害我國人民健康的重要疾病，因此對痛風(fēng)的早期診斷及干預(yù)治療是十分重要的。

早在1977年，美國風(fēng)濕學(xué)會(american college of rheumatology，ACR)就制訂了痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)指出X線平片為診斷痛風(fēng)的影像學(xué)首選。近年來，隨著CT、MRI和超聲等影像學(xué)檢查技術(shù)迭代發(fā)展，痛風(fēng)診斷也有了新的影像學(xué)技術(shù)支撐。在2015年，美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，ACR/EULAR)聯(lián)合制訂新的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。該標(biāo)準(zhǔn)下，雙能量CT技術(shù)、超聲識別關(guān)節(jié)滑囊尿酸鹽沉積技術(shù)，X線平片鑒定痛風(fēng)性骨損害、磁共振紋理成像等等新技術(shù)都被推薦應(yīng)用于臨床痛風(fēng)診斷[8]。而其中CT的多能量成像物質(zhì)識別技術(shù)和磁共振單序列紋理滑膜分割技術(shù)最有臨床前景。多能量CT掃描是一種建立在不同能級射線掃描下對物質(zhì)進(jìn)行區(qū)分的新興技術(shù)，能夠精準(zhǔn)鑒別含氮原子的痛風(fēng)結(jié)石物質(zhì)，將逐步取代有創(chuàng)性痛風(fēng)結(jié)石檢查[9-11]。但是該技術(shù)對于設(shè)備的要求較高，需要擁有能譜功能或者雙源功能的設(shè)備才能完成。

但是對于沒有多能量CT等高端設(shè)備的中小醫(yī)院，如何通過基礎(chǔ)的X線、CT和MR設(shè)備對病變進(jìn)行診斷鑒別是探討的重點。在本次研究中，共有135個關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了陽性征象，MR檢查是敏感性最高的，發(fā)現(xiàn)了所有的陽性關(guān)節(jié)(135/135,100%)，而X線平片僅能識別出86個(63.70%)陽性關(guān)節(jié)，是三組中最低的，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)127個陽性關(guān)節(jié)(94.07%)。而在所有364個陽性征象中，三種檢查的檢出率也各不相同，MR發(fā)現(xiàn)了最多的陽性征象(355個，97.53%)，CT發(fā)現(xiàn)了323個陽性征象(88.74%)，X線只發(fā)現(xiàn)了191個陽性征象(52.47%)。通過對比，在擁有MR設(shè)備的情況下，基本上可以對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行準(zhǔn)確的陽性指征查找，但是對于骨質(zhì)破壞征象的敏感度卻低于X線和CT。

普通CT平掃在關(guān)節(jié)積液(77)、痛風(fēng)結(jié)節(jié)(71)、骨質(zhì)破壞(81)、軟組織腫脹(135)等方面都有較高的診出率，即使沒有使用多能量CT技術(shù)，CT平掃依然在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中依然有較高的診斷價值。研究表明，早期痛風(fēng)患者在影像學(xué)表現(xiàn)中主要是病變附近軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液，后期才會出現(xiàn)骨質(zhì)缺損等變化[12]，而早期病變中的改變均能通過CT平掃可以觀察到。

X線檢查的優(yōu)點是操作簡便、檢查時間短、價格便宜，輻射劑量低廉。但其在所有陽性指征中的檢出率均低于其他兩種檢查。由于對于軟組織及細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示能力較差，無法在早期判斷出病變。X線檢查時出現(xiàn)33例漏診或誤診，分析原因是對于早期痛風(fēng)X線無法顯示或者顯示不佳。此外，醫(yī)師的自身操作水平及臨床經(jīng)驗也會一定程度影響到疾病的診斷準(zhǔn)確率[13-15]。

目前尚未有研究表明MRI在痛風(fēng)中的診斷準(zhǔn)確性評估。而根據(jù)本研究，MRI也不能特異性地檢測痛風(fēng)結(jié)石。美國《風(fēng)濕病年鑒》此前的一項研究表明急性痛風(fēng)的MRI表現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)中無法和其他關(guān)節(jié)炎區(qū)分[16]。但是目前尚不清楚MRI診斷準(zhǔn)確性，長久的掃描時間、昂貴的掃描費用、都影響了基層醫(yī)院痛風(fēng)患者對于MRI的可接受性[17-18]。

本研究尚有不足之處：首先是樣本量過小，各關(guān)節(jié)部位陽性征象不夠統(tǒng)一；其次是因數(shù)據(jù)分組過少，本研究沒能對不同的臨床因素做協(xié)變量分析；最后由于患者同時進(jìn)行三種多模態(tài)影像學(xué)檢查的人數(shù)較少，無法進(jìn)行同患者的橫向?qū)Ρ?。在后續(xù)的研究中將加大樣本量，根據(jù)不同部位對陽性指征進(jìn)行分組，對同一病人不同影像學(xué)征象進(jìn)行分析，通過統(tǒng)計臨床因素的協(xié)變量影響探究更為精確的基層醫(yī)院多模態(tài)痛風(fēng)影像學(xué)檢查策略。

4 結(jié)論

基層醫(yī)院痛風(fēng)患者影像學(xué)檢查應(yīng)首選MR加X線平片，在沒有MR檢查設(shè)備的情況下，只用進(jìn)行CT平掃檢查即可完成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。