MRI-超聲認(rèn)知融合在前列腺靶向穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值＊

李 彬 張 強(qiáng) 劉成霏 劉亞?wèn)|

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院/鹽城市第三人民醫(yī)院超聲科 (江蘇 鹽城 224001)

2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院/鹽城市第三人民醫(yī)院泌尿外科 (江蘇 鹽城 224001)

前列腺癌是男性常見(jiàn)癌癥，在2020年新發(fā)病例約141萬(wàn)人，相關(guān)死亡人數(shù)約為37.5萬(wàn)人[1]。在我國(guó)，2004～2018年前列腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，且60歲以上人群死亡率顯著提高[2]，表明我國(guó)需重視老年群體前列腺癌的防控。當(dāng)前除早期診斷，盡早干預(yù)以降低前列腺癌死亡率以外，尚無(wú)預(yù)防前列腺癌的有效手段。前列腺癌篩查通常依靠血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)，其水平異常升高者需接受前列腺穿刺活檢，目前臨床主要采用經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)的系統(tǒng)活檢，該方法的假陰性率和漏診率較高，特別是對(duì)于臨床上有意義的癌癥和大腺體，數(shù)據(jù)表明超過(guò)40%的前列腺頂端或側(cè)壁的較小病灶難以被探查到[3]，提示需提高前列腺癌檢出的準(zhǔn)確性。隨著超聲和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺靶向穿刺在臨床上逐漸應(yīng)用，MRI亦成為前列腺癌定位和分期評(píng)估的主要診斷方法。MRI-超聲認(rèn)知融合技術(shù)是一種結(jié)合了MRI成像和超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的融合技術(shù)，在影像學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下靶向病灶進(jìn)行穿刺，提高診斷的準(zhǔn)確度[4]?；诖?，本研究探究了MRI-超聲認(rèn)知融合在前列腺靶向穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年9月我院收治的疑似前列腺癌患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺穿刺指征[5]且無(wú)前列腺穿刺史；血清PSA、PSA密度異常升高；影像學(xué)檢查提示前列腺異常結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病或凝血功能障礙等不適合進(jìn)行前列腺穿刺患者；合并肛周或直腸病變患者；此前已接受相關(guān)治療；臨床資料不全患者。將符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的290例患者選為研究對(duì)象，年齡(66.93±9.86)歲，BMI(26.25±2.32)kg/m2，總PSA為24.21(5.66，60.39)ng/mL，PSA密度為0.37(0.14，0.98)[ng/mL·cm3]。

1.2 檢查方法所有研究對(duì)象均在入院后完善相關(guān)檢查，并進(jìn)行采用GE公司3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，獲取T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)以及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)圖像，由2名放射科專家進(jìn)行共同評(píng)估定位。掃描參數(shù)：T2WI，TR 6900ms，TE 100ms，視野256×256mm2，層厚3.0mm；DWI，TR 5000ms，TE 62ms，視野220×220mm2，層厚3.0mm，b=0/1400s/m2。所有研究對(duì)象均在MRI檢查1周后進(jìn)行前列腺穿刺檢查，穿刺由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，穿刺前進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸、預(yù)防感染處理，患者左側(cè)臥位消毒會(huì)陰部位，留置導(dǎo)尿管，靜脈麻醉后采用BK公司1202型彩色多普勒超聲診斷儀，8808e經(jīng)直腸雙平面探頭，頻率5-10MHz，涂抹耦合劑后經(jīng)直腸探查前列腺，將超聲實(shí)時(shí)圖像與MRI定位信息進(jìn)行認(rèn)知融合，確認(rèn)病灶位置后進(jìn)行1～3針靶向穿刺，然后進(jìn)行12針系統(tǒng)穿刺活檢，穿刺順序由左外、左內(nèi)、右內(nèi)、右外，從上至下分別在底部、中部和尖部進(jìn)行穿刺，每穿刺一針的標(biāo)本均單獨(dú)用10%福爾馬林固定，送病理科進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)檢出率和單針陽(yáng)性率：以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法的檢出率和單針陽(yáng)性率。(2)Gleason評(píng)分：根據(jù)前列腺癌患者病理結(jié)果的主要和次要形態(tài)等級(jí)進(jìn)行Gleason評(píng)分，滿分為10分，用于評(píng)價(jià)腫瘤惡性程度，Gleason評(píng)分在7分以上(3+4)為臨床有意義前列腺癌。(3)前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging report and data system，PI-RADS)評(píng)分[6]：根據(jù)MRI影像進(jìn)行PI-RADS評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本參考PI-RADS v2.0版本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由于本研究采用的雙參數(shù)MRI，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast enhanced，DCE)磁共振成像，因此PI-RADS評(píng)分根據(jù)既往文獻(xiàn)[7]以T2WI評(píng)分為主，若T2WI評(píng)分為3分而DWI評(píng)分未達(dá)到5分，PI-RADS評(píng)分為3分，若T2WI評(píng)分為3分而DWI評(píng)分為5分，PIRADS評(píng)分為4分，PI-RADS評(píng)分越高表明前列腺癌可能性越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件。用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,不符合正態(tài)分布的指標(biāo)用中位數(shù)(25%分位數(shù)，75%分位數(shù))表示。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法的活檢結(jié)果比較290例患者中共檢出前列腺癌104例，其中MRI-超聲認(rèn)知融合靶向穿刺檢出83例，漏診21例。TRUS引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺檢出69例，漏診35例。兩者檢出率和漏診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.789，P=0.029)，見(jiàn)表1。

表1 兩種穿刺方法的活檢結(jié)果比較

2.2 TURS引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺活檢結(jié)果MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺共穿刺823針，其中陽(yáng)性針數(shù)為132針，單針陽(yáng)性率為(16.04%)TRUS引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺共穿刺3480針，其中陽(yáng)性針數(shù)為311針，單針陽(yáng)性率為(8.94%)。MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺的單針陽(yáng)性率高于TRUS引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺(χ2=36.352，P＜0.001)，兩種穿刺方法的Gleason評(píng)分分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.144，P=0.004)，見(jiàn)表2。

表2 不同穿刺方法單針陽(yáng)性率、Gleason評(píng)分比較

2.3 不同穿刺方法單針陽(yáng)性率、Gleason評(píng)分比較MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺的單針陽(yáng)性率高于TURS引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺(P＜0.05)，兩種穿刺方法的Gleason評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3，典型病例見(jiàn)圖1。

圖1A-圖1F 典型病例

表3 PI-RADS評(píng)分與PSA水平、Gleason評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 PI-RADS評(píng)分與PSA水平、Gleason評(píng)分的相關(guān)性分析在病理診斷陽(yáng)性的104例患者中，PI-RADS評(píng)分2分16例，3分62例，4分26例。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，前列腺癌患者PI-RADS評(píng)分與PSA水平、Gleason評(píng)分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床實(shí)踐中，臨床有意義前列腺癌的總體檢出率較低，前列腺活檢一直被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但其假陰性率以及感染、敗血癥、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。MRI可用于指導(dǎo)TRUS活檢結(jié)果為陰性但仍高度懷疑有臨床意義前列腺癌的患者，能顯著提高臨床有意義的前列腺癌檢出率，且能減少穿刺針數(shù)[9]。MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)定位和活檢部位記錄。白志杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用多參數(shù)MRI-超聲認(rèn)知融合指導(dǎo)前列腺靶向穿刺的單針陽(yáng)性率更高，高Gleason評(píng)分患者的漏診率降低。本研究中，MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺活檢的檢出率為79.81%，高于TRUS下系統(tǒng)穿刺，且穿刺針數(shù)減少，單針陽(yáng)性率較高，但兩種方法Gleason評(píng)分相近。Labra等[11]發(fā)現(xiàn)，MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺的前列腺癌檢出高于TRUS下系統(tǒng)穿刺，在頂端病變檢出更有優(yōu)勢(shì)，而白紅松等[12]則認(rèn)為兩種方法在前列腺癌的檢出率方面相當(dāng)。分析原因，前列腺穿刺檢出率受到腫瘤位置、大小、穿刺部位、針數(shù)等多種因素影響，因此在實(shí)際臨床實(shí)踐中由于樣本原因可能產(chǎn)生結(jié)果差異，且一項(xiàng)納入5831例患者的研究表明，MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺能夠檢出更多臨床有意義且高風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者[13]，故MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺在檢出率方面更優(yōu)。

在前列腺癌的臨床診斷中，多參數(shù)MRI是較為常用的檢測(cè)方法，顯著提高了本病檢出率。PI-RADS評(píng)分正是基于多參數(shù)MRI中的T2WI、DWI以及DCE圖像進(jìn)行綜合評(píng)分，能夠輔助進(jìn)行前列腺癌診斷、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、穿刺定位等[14]，其局限性在于需要依靠清晰的成像以及較強(qiáng)的影像學(xué)專業(yè)知識(shí)，否則在MRI上識(shí)別目標(biāo)病灶錯(cuò)誤或融合過(guò)程中的錯(cuò)配也可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。有部分學(xué)者認(rèn)為DCE序列對(duì)前列腺癌的診斷作用存在一定局限，其優(yōu)勢(shì)僅在病灶在前列腺周邊區(qū)域，在T2WI的PI-RADS評(píng)分高于3分時(shí)更為可靠，而雙參數(shù)MRI與其在臨床有意義的前列腺癌診斷作用相似，能夠降低醫(yī)療成本并縮短成像時(shí)間[15]。為避免過(guò)度檢查以及注射對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)，本研究采用雙參數(shù)MRI成像信息與超聲認(rèn)知融合指導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢，患者PI-RADS評(píng)分與PSA水平、Gleason評(píng)分均呈正相關(guān)，楊聰?shù)萚16]發(fā)現(xiàn)PI-RADS評(píng)分中的DWI評(píng)分與Gleason評(píng)分具一致性，Gupta等[17]認(rèn)為PI-RADS評(píng)分與前列腺癌患者血清PSA水平顯著相關(guān)，均與本研究結(jié)果相似，表明給予雙參數(shù)MRI成像的PI-RADS評(píng)分在前列腺癌的診斷方面具有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，MRI-超聲認(rèn)知融合前列腺靶向穿刺活檢對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值優(yōu)于TRUS引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺，值得推廣應(yīng)用。本研究樣本量相對(duì)較少，且未比較雙參數(shù)與多參數(shù)MRI對(duì)前列腺癌的診斷作用差異，未來(lái)將進(jìn)一步開(kāi)展研究。