3.0T MRI-DWI鑒別乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的價值＊

王巍巍 劉艷超 王 琦

1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室 (河北 邯鄲 056001)

2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院超聲科 (河北 邯鄲 056001)

乳腺葉狀腫瘤(phyllode tumor of the breast，PTB)是一種罕見乳腺纖維上皮腫瘤，占所有纖維上皮病變的2-3%。根據(jù)腫瘤的間質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、細(xì)胞異質(zhì)性、核分裂象、間質(zhì)細(xì)胞生長和腫瘤邊界情況，臨床一般將PTB分為良性、交界性和惡性三種類型。PTB是一種雙相分化腫瘤，其與乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma，F(xiàn)A)具有相似的臨床體征、組織學(xué)特征和超聲等影像學(xué)表現(xiàn)，兩者可相互轉(zhuǎn)化或共存，術(shù)前誤診率較高[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A多數(shù)為良性病變，可能會隨著時間逐漸消退，若無明顯癥狀，臨床則主要以定期隨訪為主[3]。而PTB由于局部復(fù)發(fā)率高，首選局部廣泛切除[4]。因此，F(xiàn)A和PTB的臨床鑒別診斷對及早進(jìn)行正確治療，改善預(yù)后具有重要意義。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為一種非侵入性診斷技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在纖維上皮病變的鑒別診斷，且診斷圖像不受呼吸、骨骼、血流的影響[5-6]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)利用多個不同方向的敏感梯度對水分子的擴(kuò)散方向進(jìn)行量化，可以活體無創(chuàng)顯示白質(zhì)纖維束的空間走形及完整性。最近一項研究指出，乳腺MRI不能精確區(qū)分葉狀腫瘤和纖維腺瘤，但對比增強(qiáng)T1加權(quán)圖像上存在強(qiáng)分葉和異質(zhì)性可能有助于鑒別診斷[7]?；诖?，本研究通過旨在分析MRI-DWI對FA與PTB的鑒別診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年6月至2022年10月收治的52例FA患者(FA組)與22例PTB患者(PTB組)作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)過病理檢查確診；臨床及影像學(xué)資料完整；女性、年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往乳腺手術(shù)史；乳腺病變區(qū)有瘢痕；MRI檢查前接受過放化療；MRI禁忌癥者；嚴(yán)重心、肝、腎不全者；合并其它惡性腫瘤；處于妊娠期或哺乳期。FA組年齡23～62歲，平均(36.32±6.60)歲；單側(cè)病灶49例，多側(cè)病灶3例；有生育史39例，無生育史13例。PTB組年齡26～59歲，平均(37.55±5.53)歲；單側(cè)病灶20例，多側(cè)病灶2例；有生育史14例，無生育史8例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法采用美國GE公司Signa 750 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，乳腺專用相控陣表面線圈，患者俯臥在線圈上，乳房自然垂于先圈內(nèi)，乳頭位于線圈中心。平掃序列為T1W1(TR/TE=700/10ms，層間距0.5mm，掃描層厚3mm，NEX=2)、平掃T2W1抑脂軸位和矢位掃描(TR/TE=4000/105.4ms，層間距0.4mm，掃描層厚5mm，NEX=2)和DWI(TR/TE=8400/68ms，層間距0.5mm，掃描層厚4mm，NEX=2，診斷圖像b值為0、1000s/mm2)。完成后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE)，以2.5mL/s向肘靜脈注入Gd-DTPA 0.1mmol/kg，并注入20mL生理鹽水沖管，注射15s后采用抑脂序列進(jìn)行增強(qiáng)掃描，TR/TE=4.4/2.3ms，層間距0.5mm，掃描層厚3mm，不間斷地連續(xù)掃描7個階段。由工作站自動生成ADC圖，由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，選擇明顯強(qiáng)化的3個連續(xù)層面勾畫感興趣區(qū)(ROI)并計算表觀彌散系數(shù)(ADC)值，最終取3個位置的平均值作為測量值。參照乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[9]分類對乳腺病變進(jìn)行鑒別分類。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較MRI-DWI對FA與PTB的掃描參數(shù)。(2)比較FA組和PTB組影像學(xué)特征，包括瘤體形態(tài)、瘤體大小、增強(qiáng)后邊界、T1WI信號、囊變、T2WI抑脂信號、DCE信號、低信號分隔、DWI信號、時間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)類型、瘤周暈征、瘤周曲血管等。(3)病例分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，兩組影像學(xué)特征比較采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，兩組MRI-DWI對FA與PTB的掃描參數(shù)比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MRI-DWI對FA與PTB的掃描參數(shù)比較FA組和PTB組ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 MRI-DWI對FA與PTB的掃描參數(shù)比較

2.2 兩組影像學(xué)特征比較FA組和PTB組在瘤體形態(tài)、瘤體大小、囊變、T2WI抑脂信號、DCE信號、瘤周暈征、瘤周曲血管方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組增強(qiáng)后邊界、T1WI信號、低信號分隔、DWI信號、TIC類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組影像學(xué)特征比較

2.3 病例分析典型病例分析如圖1A～圖2F。

圖2A-圖2F PTB的MRI-DWI圖像(圖2A.平掃TIWI，左乳外側(cè)分葉狀腫物；圖2B 軸位，平掃抑脂T2WI呈較高信號，內(nèi)部信號欠均勻；圖2C矢狀位，平掃抑脂T2WI；圖2D 矢狀位蒙片；圖2E 動態(tài)增強(qiáng)延遲掃描，呈明顯強(qiáng)化；圖2F b=1000，DWI呈高信號)

3 討論

臨床上，PTB和FA的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)有許多相似之處，但二者生物學(xué)行為存在顯著差異[10]。因此，PTB和FA的鑒別診斷對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。但由于FA易受纖維結(jié)締組織和腺管的比例和排列構(gòu)型差異的影響，使得FA超聲診斷較為困難[11-12]。因此，PTB和FA的鑒別診斷是目前研究的重點以及難點。

MRI作為一種多序列多方位成像技術(shù)，具有無輻射、敏感性和準(zhǔn)確性高等優(yōu)點，已廣泛用于乳腺疾病的診斷[13-14]。本研究中，F(xiàn)A組和PTB組ADC值比較，無顯著差異，這與以往的研究結(jié)果一致[15]。PTB通常源于乳腺腺瘤，其腫瘤細(xì)胞生長速度較快，多數(shù)可在短期內(nèi)體積增大，影像學(xué)多表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)融合狀、分葉狀等不規(guī)則形狀。而FA中腫瘤細(xì)胞一般生長緩慢，且多數(shù)生長到2～3cm時就停止生長，因而其形狀多呈圓形或橢圓形。本研究發(fā)現(xiàn)，PTB瘤體大小與FA瘤體大小和瘤體形態(tài)存在顯著差異，這一結(jié)果與安然等研究認(rèn)為的基于病變對周圍浸潤邊緣的改變是鑒別診斷PTB的重要征象不謀而合[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTB的T2WI抑脂信號多為均勻高信號，而FA多呈等/低信號。究其原因，可能是因為FA中的腫瘤間質(zhì)成分廣泛硬化，導(dǎo)致自由水分子減少。而PTB間質(zhì)細(xì)胞分布密集，更容易出現(xiàn)供血不良導(dǎo)致的囊變、壞死等[17]。部分研究指出，囊變可作為PTB與FA的獨立鑒別指標(biāo)[18]。但本研究發(fā)現(xiàn)部分FA也存在囊變，因而囊變不能作為獨立診斷依據(jù)，這一結(jié)論與陳春兵等研究一致[19]。此外，腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、腺體與間質(zhì)比例不一致、腺體呈異質(zhì)分布均為PTB與FA相區(qū)別的重要特征表現(xiàn)[20-21]。本研究中，PTB和FA在DCE信號強(qiáng)化方式上存在差異，究其原因，可能與PTB中血管生成因子刺激間質(zhì)細(xì)胞和上皮增長有關(guān)。徐茂林等研究指出，T2WI低信號分隔與組織學(xué)分級有一定的相關(guān)性[22]。但本研究中，兩組低信號分隔比較無顯著差異。究其原因，可能與本研究缺少足夠數(shù)量的臨界和惡性PTA有關(guān)。瘤周暈征主要由腫瘤細(xì)胞向周圍正常組織浸潤產(chǎn)生，瘤周曲血管主要與腫瘤細(xì)胞生長速度和病灶血供有關(guān)[23]。本研究中，兩組瘤周暈征、瘤周曲血管比較具有顯著差異，提示二者可作為PTB和FA鑒別診斷的有效指標(biāo)。

綜上所述，F(xiàn)A和PTB在MRI-DWI中瘤體形態(tài)、瘤體大小、囊變、T2WI抑脂信號、DCE信號、瘤周暈征、瘤周曲血管存在差異，其對FA和PTB的臨床鑒別診斷具有一定應(yīng)用價值。但本研究存在局限性。首先，部分MRI圖像是在原發(fā)腫瘤細(xì)針穿刺后收集的，因此活檢引起的出血或水腫可能會影響影像學(xué)特征分析。其次，由于缺乏足夠數(shù)量的臨界和惡性PTA，本研究未探索所有組織學(xué)分級的PTA之間的差異。最后，本研究是回顧性分析，觀察MRI-DWI影像特征對FA和PTB鑒別診斷的影響可能存在偏倚。