MRI 擴散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)在乳腺良、惡性鑒別診斷中的價值研究＊

王 哲 朱 龍 劉署敏 李 松 梁 珊 趙 越,* 閆 彤

1.保定市第二醫(yī)院 (河北 保定 071051)

2.安國市醫(yī)院 (河北 保定 071299)

乳腺癌是女性常見的第二大惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者初期臨床癥狀缺乏特異性，容易被患者忽視，從而錯過最佳治療時機[1]。彩超以及鉬靶X線是既往臨床診斷乳腺病變的常用影像學技術(shù)，但靈敏度較低，容易將乳腺癌誤診為乳腺良性病變[2-3]。MRI擴散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)是一種可以反映活體水分子微管運動的影像學技術(shù)，可對不同病理狀態(tài)下水分子特征作出準確分析，通過測量表觀擴散系數(shù)(ADC)值對病灶良、惡性作出鑒別[4-5]?；诖?，為探究DWI技術(shù)及ADC值在乳腺良、惡性病變鑒別診斷中的價值，本文對本院乳腺?？崎T診2019年9月至2021年8月接診的90例乳腺病變患者研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選定本院乳腺專科門診2019年9月至2021年8月接診的90例乳腺病變患者，本研究經(jīng)保定市第二醫(yī)院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：HX2021002，均為女性，年齡在23-60歲，平均(41.62±5.04)歲；病灶直徑在1.2-4.6cm，平均(2.92±0.54)cm；病灶部位：56例左側(cè)、34例右側(cè)；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在21-30kg/m2，平均(25.52±1.44)kg/m2。

納入標準：均存在不同程度乳腺腫塊、疼痛等癥狀。病歷資料齊全、完整。依從性、配合度良好。無心臟起搏器、心臟支架植入術(shù)等MRI檢查禁忌癥者。家屬均已在知情同意書上簽字。排除標準：檢查部位皮膚破損、感染者。妊娠期、哺乳期女性。入組前1周接受過手術(shù)、放化療等對癥治療者。同期參與其他研究者。合并幽閉恐懼癥等疾病者。過敏體質(zhì)者。肺、心、腎等臟器病變者。

1.2 方法彩超：采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號：VIVID7；生產(chǎn)企業(yè)：美國GE公司)檢查，選擇線陣高頻探頭，探頭頻率是6-15MHz，協(xié)助患者采取仰臥位，上舉雙臂，將雙側(cè)的腋窩、乳房充分暴露，對于病灶靠外側(cè)或者乳房巨大的患者，應采取側(cè)臥位。先進行二維超聲掃描，探查病灶部位有無鈣化、內(nèi)部回聲、后方回聲、邊緣、形態(tài)等。通過彩色多普勒血流顯像(CDFI)成像，分析病灶的血流信號，血流阻力指數(shù)(RI)在0.7以上，即可判定為惡性。CDFI成像與二維超聲其中一項診斷為惡性，均可判定為乳腺癌[6-7]。

MRI DWI檢查：采用西門子Skyra3T磁共振檢查，應用乳腺專用線圈，協(xié)助患者采取俯臥位，保證乳房可以自然懸垂在支架中，分別進行MR平掃、動態(tài)增強掃描以及DWI掃描。MR平掃：軸位T1WI序列：TE是8.9ms，TR是640ms，F(xiàn)ST2WI序列：TE是88.2ms，TR是3340ms。矢狀位FST2WI序列：TE是94ms，TR是3340ms。DWI序列：擴散敏感系數(shù)(b)值是800s/mm2，以3D/FSPGR進行動態(tài)增強掃描，給予20mL釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，在注射后的18s開始進行連續(xù)掃描。通過乳腺線圈全胸掃描，了解胸壁、腋窩具體情況，層間距是1mm，層厚是5mm，DWI矩陣是128×128，其他序列矩陣為288×224，視野(FOV)是30cm×30cm。將所獲得的圖像傳輸至工作站，詳見圖1、圖2。選擇感興趣區(qū)域(ROI)計算ADC值，注意應將液化壞死區(qū)域避開，當ROI在20mm以下時，應對不同部位測量2-3次，將平均值作為最終記錄值。以Ellis和Elston改良的Richadson、Bloom分級法評價良、惡性，從核分裂像、核的多形性、腺管形成三方面評價：(1)核分裂像：計數(shù)每10HPF核分裂個數(shù)計分，1分是0-5個，2分是6-10個，3分是11個。(2)核的多形性：將腫瘤周邊正常的乳腺組織與腫瘤組織比較。1分是腫瘤細胞規(guī)則、小，2分是腫瘤細胞中度異型性，腫瘤細胞大小中等，3分是腫瘤細胞異型性明顯，細胞較大。(3)腺管形成：1分＞75%，2分10%-75%，3分＜10%。將以上三項的總分作為最終評價依據(jù)，Ⅰ級3-5分(低度惡性)，Ⅱ級6-7分(中度惡性)，Ⅲ級8-9分(高度惡性)[8-9]。

圖1 右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，ADC值為0.632*(10-3mm2/sec)；圖2 左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，ADC值為0.298(*10-3mm2/sec)

病理檢查：確定腫塊位置，予以2%的利多卡因局部麻醉之后，在最佳的穿刺點將細針頭刺入皮膚，根據(jù)超聲引導結(jié)果直至刺入腫塊的邊緣，以18G全自動穿刺活檢(供應商：巴德公司)槍取材，不同腫塊均取材3-5塊標本，以10%的福爾馬林將標本固定，穿刺針拔出后，將小敷貼覆蓋在穿刺點上，加壓包扎10min，詳見圖3-圖4。

1.3 觀察指標將病理活檢穿刺作為本次研究的“金標準”，對比超聲、DWI診斷準確率、特異度、靈敏度，對比良性乳腺病變、乳腺癌不同分級組ADC值。

1.4 統(tǒng)計學方法以SPSS 26.0軟件檢驗，正態(tài)分布計量資料(ADC值)，不同組間數(shù)據(jù)計算以獨立樣本t檢驗以及F檢驗為主，通過“±s”表示，計數(shù)資料(準確率、特異度、靈敏度)采用卡方檢驗，單元格期望頻數(shù)＜5，連續(xù)校正檢驗，以“[n/(%)]”表示，Kappa檢驗超聲、DWI與病理活檢穿刺的一致性，Kappa值≧0.75，表示一致性較好，0.4≦Kappa值＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4表示一致性較差，P＜0.05，存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 超聲、DWI診斷效能對比病理活檢穿刺確診23例乳腺癌、67例乳腺良性病變。超聲確診9例乳腺癌、81例乳腺良性病變。DWI確診21例乳腺癌、69例乳腺良性病變。DWI診斷準確率(95.56%)、靈敏度(86.96%)、特異度(98.51%)均高于超聲(66.67%、4.35%、88.06%)，P＜0.05，Kappa檢驗超聲病理活檢穿刺的一致性一般(Kappa值=0.568)，DWI與病理活檢穿刺的一致性較好(Kappa值=0.764)，見表1、表2、表3。

表1 超聲診斷

表2 DWI診斷

表3 超聲、DWI診斷效能對比[n/(%)]

2.2 良性乳腺病變、乳腺癌不同分級組ADC值對比乳腺癌Ⅲ級組ADC值低于Ⅱ級組、Ⅰ級組、良性乳腺病變組，P＜0.05，見表4。

表4 良性乳腺病變、乳腺癌不同分級組ADC值對比

3 討論

流行病學調(diào)查顯示：在全身惡性腫瘤中乳腺癌占到了7%-10%，在女性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于宮頸癌，好發(fā)于45-55歲的女性[10-11]。初期乳腺癌患者普遍存在乳頭內(nèi)陷、乳房腫塊、疼痛等癥狀，臨床癥狀、體征均缺乏特異性，容易與乳腺良性病變混淆[12-13]。病理活檢穿刺雖然是臨床確診乳腺癌的金標準，但存在費用昂貴、有創(chuàng)傷性、不可重復檢查、易感染等缺點，并未在臨床中廣泛推廣開來[14-15]。目前，臨床鑒別診斷乳腺良惡性的方法有X線鉬靶、超聲、MRI等。乳腺X線鉬靶雖然可以顯示出病灶的邊緣、形態(tài)等，但準確率、靈敏度較低，且檢查過程中患者承受的痛苦較重，存在一定的局限性[16-17]。故彩超與MRI成為當前臨床診斷乳腺病變的常用影像學技術(shù)。

本研究顯示：DWI診斷準確率(95.56%)、靈敏度(86.96%)、特異度(98.51%)均高于超聲(66.67%、4.35%、88.06%)，P＜0.05。表明MRI DWI在乳腺癌診斷中診斷效能更佳。分析如下：彩超具有操作方便、價格低廉、無輻射、可重復等優(yōu)點，雖然可顯示出乳腺病變情況[18-19]。但既往有報道顯示：彩超在鑒別乳腺癌中靈敏度較低，與本研究結(jié)果接近[20-21]。MRI與彩超、鉬靶X線比較，軟組織分辨率更高，可以對不同類型的乳腺疾病進行準確診斷，信號的差異性代表病變部位的組織學特點[22-23]。DWI可以從水分子水平方向，觀察不同組織間的水分子運動變換情況，并獲得病灶組織形態(tài)、信號等一系列影像學征象[24-25]。在本研究中，DWI確診的21例乳腺癌患者，DWI掃描下可見分葉征、毛刺征，形態(tài)不規(guī)則，T2WI是中信號、高信號，T1WI是低信號，增強掃描后會出現(xiàn)不均勻強化。而69例良性乳腺病變患者，形態(tài)是淺分葉征或類圓形，形態(tài)規(guī)則，T2WI信號與細胞豐富度、硬化程度、病灶內(nèi)部間質(zhì)黏液變性等有關，硬化程度較高或以間質(zhì)成分為主的患者，T2WI是低信號或等信號，T1WI是低信號。在司爽[26]等研究中，MRI診斷準確率(93.0%)、靈敏度(98.6%)、特異度(86.7%)均高于超聲(73.6%、71.0%、76.7%)，P＜0.05，與本研究結(jié)果接近，證實了MRI在乳腺癌診斷中靈敏度、準確率、特異度均較高。

本研究顯示：乳腺癌Ⅲ級組ADC值低于Ⅱ級組、Ⅰ級組、良性乳腺病變組，P＜0.05。表明ADC值可用于乳腺良、惡性病變鑒別診斷中。分析如下：ADC值可以對組織性質(zhì)作出間接反映，提供腫瘤分化程度、病灶性質(zhì)、細胞密度、組織結(jié)構(gòu)等信息。惡性程度越高的病灶，細胞增殖速度越快，細胞密度越高，外間隙就越小，從而限制了水分子的運動，降低了ADC值，在影像學圖像上為低信號[27-28]。而乳腺良性病變患者，由于組織細胞之間的間隙較大，基本不會限制水分子的運動，因此ADC值較高，影像學圖像為高信號[29-30]。在杜欣[31]等研究中，乳腺癌組ADC值(0.924±0.167)×10-3mm2/s低于良性病變組(1.308±0.295)×10-3mm2/s，P＜0.05，與本研究結(jié)果接近，證實了病灶組織惡性程度越高，ADC值越低[32-35]。

綜上所述：MRI DWI技術(shù)在診斷乳腺癌方面具有較高的準確率、靈敏度、特異度，乳腺癌患者ADC值明顯低于乳腺良性病變，可將其作為鑒別良、惡性病變的重要參考指標之一。