基底動脈夾層致后循環(huán)缺血性卒中的MRI高分辨血管壁成像特征研究＊

殷 亮 甘 潔 韓武師 李章柱 商明艷

山東省立第三醫(yī)院影像中心 (山東 濟(jì)南 250030)

基底動脈夾層(basilar artery dissection，BAD)是顱內(nèi)動脈夾層常見的類型[1]，可發(fā)生于各個年齡段，但以中青年為高發(fā)期[2]，也是中青年后循環(huán)缺血性腦卒中的主要原因，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識的不斷深入，越來越多的缺血性卒中被診斷為BAD所致[3]。有創(chuàng)檢查的DSA一直是診斷顱內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其無法觀察動脈管壁的情況，對管腔顯示正?；蛘唛]塞的患者診斷價值有限，而常規(guī)的MRI也往往僅能顯示管腔的狹窄，磁共振高分辨血管壁成像(high-resolution vessel wall imaging，HR-VWI)可以清晰地顯示血管壁情況，尤其以內(nèi)膜撕裂形成雙腔為典型表現(xiàn)的BAD病變顯示中較DSA更加直觀[4]，目前已經(jīng)被推薦作為診斷顱內(nèi)動脈夾層的首選方法。本研究通過對BAD患者的HR-VWI進(jìn)行回顧性分析，探討動脈夾層所致后循環(huán)缺血性卒中患者的血管壁特征，為臨床治療提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧分析2020年1月至2022年8月在本院因腦卒中相關(guān)癥狀就診于神經(jīng)內(nèi)科或老年病科，在臨床癥狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合多模態(tài)的影像學(xué)評價，包括HR-VWI、DSA或和CTA，臨床診斷為BAD的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡32～83歲；表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頸痛等癥狀；兩日內(nèi)完成HR-VWI、MRI平掃、動脈自旋標(biāo)記灌注掃描；非創(chuàng)傷性或醫(yī)源性BAD。排除標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)支架置入；有房顫、心內(nèi)膜炎等心源性腦卒中風(fēng)險；凝血功能異常；圖像質(zhì)量較差，無法滿足診斷。共納入26例患者，男10例、女16例，年齡32～75歲，平均年齡(51.8±11.1)歲。記錄患者基線臨床資料，包括性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙史及臨床表現(xiàn)。

1.2 影像檢查HR-VWI所有患者的血管壁圖像均采用荷蘭飛利浦公司Ingenia 3.0T磁共振完成采集，采用32通道頭頸一體線圈，采集時打開指脈門控觸發(fā)。掃描序列包括應(yīng)用黑血技術(shù)的3D T1WI VISTA、3D PDWI VISTA、3D T1WI增強(qiáng)檢查以及顱腦三維時間飛躍法(time of flight，TOF)MRA檢查(表1)。

表1 顱內(nèi)動脈黑血序列掃描參數(shù)

增強(qiáng)檢查采用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司釓噴酸葡胺對比劑，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射器給藥，藥量為0.2mL/kg，注射速率2.5mL/s，注射后15mL生理鹽水沖管。

1.3 影像學(xué)評價所有HR-VWI圖像在PACS的閱片終端進(jìn)行分析，由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)生在不了解患者任何臨床信息的情況下，對所有患者影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析并達(dá)成一致意見。觀察指標(biāo)包括：動脈夾層長度、壁間血腫厚度、管腔狹窄指數(shù)(管腔最狹窄處與近端正常管腔比值)、內(nèi)膜瓣強(qiáng)化程度、是否出現(xiàn)渦流偽影等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布者，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料用數(shù)值及百分率表示。組間計量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。等級資料采用Spearman相關(guān)分析，定量資料采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)最終納入正常組11例、缺血卒中組15例，兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史等臨床特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。臨床主要癥狀方面，主要表現(xiàn)為頭痛、頭痛伴有肢體無力、頭痛伴有嘔吐、肢體無力、頭暈，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 HR-VWI影像學(xué)資料正常組和缺血卒中組間椎基底動脈夾層最大長徑(t=0.161，P=0.373)、管腔狹窄指數(shù)(t=1.510，P=0.144)無統(tǒng)計學(xué)意義。壁間血腫厚度(t=-2.647，P=0.014)(圖1)、壁間血腫厚度與長度比值(t=-2.274，P=0.032)、內(nèi)膜瓣強(qiáng)化程度(z=-2.261，P=0.023)(圖2A)、是否出現(xiàn)渦流偽影(χ2=4.202，P=0.040)(圖3)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

圖1 BAD患者T1WI圖像，a為基底動脈夾層壁間血腫最大厚徑。圖2A-圖2C BAD缺血卒中患者HR-VWI圖像。圖2A為T1WI增強(qiáng)圖像，撕裂的內(nèi)膜瓣明顯強(qiáng)化。圖2B為動脈自旋標(biāo)記(ASL)圖像，雙側(cè)枕葉灌注減低。圖2C為右枕葉皮層急性腦梗塞。圖3 基底動脈夾層血腫形成后，管腔局部狹窄，血液通過時形成渦流偽影。

表2 正常組和缺血卒中組夾層的HR-VWI特征比較

壁間血腫厚度、壁間血腫厚度與長度比值、內(nèi)膜瓣強(qiáng)化程度、是否出現(xiàn)渦流偽影均與BAD患者是否發(fā)生缺血卒中呈正相關(guān)(P＜0.05)(圖2)。

3 討論

隨著近年來神經(jīng)血管影像學(xué)的發(fā)展及人們對BAD認(rèn)識程度不斷提高，BAD得到了越來越多的重視[5-6]。BAD目前病因尚不清楚，既往研究表明[7]BAD的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，如顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷、糖尿病、高血壓、吸煙史等。本研究分析了基底動脈夾層所致后循環(huán)缺血卒中患者的臨床特征，缺血卒中組和正常組患者的臨床數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明這些臨床危險因素可能導(dǎo)致基底動脈夾層的發(fā)生，而是否進(jìn)一步發(fā)生后循環(huán)缺血，乃至卒中的發(fā)生相關(guān)性不大。在基底動脈夾層發(fā)生后，產(chǎn)生頭痛、頭暈、肢體無力等癥狀，兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

HR-VWI具有無創(chuàng)性、分辨率高和重復(fù)性好等特點(diǎn)，對BAD的診斷和鑒別診斷具有重要價值，目前已成為診斷本病的重要手段，優(yōu)于超聲、CTA、DSA和普通MRI等檢查手段。主要表現(xiàn)影像學(xué)特征包括：⑴動脈壁內(nèi)血腫；⑵內(nèi)膜瓣；⑶雙腔征。在BAD的HR-VWI影像學(xué)特性分析中，本研究證實(shí)基底動脈夾層最大長徑與患者是否會發(fā)生后循環(huán)缺血卒中無相關(guān)性，但壁間血腫厚度、壁間血腫厚度與長度比值與后循環(huán)缺血卒中的發(fā)生正性相關(guān)，筆者認(rèn)為在夾層發(fā)生時如血液在短時間內(nèi)大量進(jìn)入夾層內(nèi)，而本身夾層撕裂的長度較短時，容易引發(fā)瓶頸效應(yīng)，造成血液滯留，從而使腦組織供血不足，引起后循環(huán)缺血[8]。當(dāng)基底動脈發(fā)生夾層時，往往伴隨著夾層血管的瘤樣擴(kuò)張，造成在夾層的管腔最狹窄處直徑與近端正常管腔直徑相當(dāng)，本研究證實(shí)，在夾層發(fā)生時管腔的狹窄程度與后循環(huán)是否發(fā)生缺血性卒中無明顯相關(guān)。

前循環(huán)和后循環(huán)的解剖差異，血流動力學(xué)不同，其產(chǎn)生夾層的特征也不盡相同[9]，前循環(huán)傾向于表現(xiàn)出內(nèi)膜下夾層，而后循環(huán)往往表現(xiàn)出外膜下夾層。顱內(nèi)動脈夾層中，內(nèi)膜瓣的存在是診斷BAD的一個重要影像學(xué)標(biāo)志[10]，但對于內(nèi)膜瓣的強(qiáng)化目前未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，Pfefferkorn T等認(rèn)為夾層的發(fā)生可能是發(fā)生在血管壁炎癥的基礎(chǔ)上，撕裂的內(nèi)膜本身也代表了血管壁的炎癥反應(yīng)，也有學(xué)者認(rèn)為這可能源自假腔的慢血流或動脈滋養(yǎng)血管[11]，或者是夾層發(fā)生后內(nèi)膜血管壁修復(fù)反應(yīng)[12-13]，本研究結(jié)果表明，撕裂內(nèi)膜強(qiáng)化程度與發(fā)生后循環(huán)缺血的風(fēng)險正相關(guān)，這表明無論基于哪一種觀點(diǎn)，撕裂內(nèi)膜的強(qiáng)化程度可能表明夾層血腫的不穩(wěn)定性，而這種不穩(wěn)定性可能預(yù)示著缺血性卒中的風(fēng)險，對臨床的下一步及時治療有指導(dǎo)意義。

在梯度場中，血液的流動會導(dǎo)致質(zhì)子的相位發(fā)生變化。為了糾正這種相位變化，可以通過添加梯度脈沖來恢復(fù)原始的相位。然而，這種流動補(bǔ)償有一定的限制。只有勻速或勻加速運(yùn)動的血流的相位變化可以得到補(bǔ)償，使其重新聚焦。而對于復(fù)雜的血流，如渦流或湍流，則無法有效進(jìn)行補(bǔ)償，從而在HR-VWI黑血序列中產(chǎn)生渦流偽影[14]。當(dāng)BAD發(fā)生時，管腔的突然變窄和異常分流，中心部分血流方向發(fā)生改變，可造成局部血流動力學(xué)的改變，在夾層的前部發(fā)生血液渦流，而在夾層的后方則易出現(xiàn)慢血流，引發(fā)后循環(huán)灌注不足[15]。在本研究中，管腔內(nèi)渦流偽影更多地出現(xiàn)在后循環(huán)缺血卒中患者組中，差別存在統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究仍舊存在一些局限性。第一，本研究為單中心小樣本回顧性研究，病例數(shù)相對較少，可能會造成一定的結(jié)果偏倚。第二，本研究仍局限于橫斷面研究，缺少對疾病發(fā)展過程的縱向隨訪，未進(jìn)行危險因素的預(yù)測研究，因此，在今后的研究中進(jìn)行前瞻性的實(shí)驗(yàn)設(shè)計，通過多中心擴(kuò)大樣本量，同時長期隨訪觀察，或許能為進(jìn)一步揭示BAD夾層特征對后循環(huán)缺血的影響，增加對BAD病變的自然病程和臨床轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識。

HR-VWI可以精準(zhǔn)顯示動脈管壁的影像特征，從而對BAD的血腫進(jìn)行定量或半定量研究[16]。因此，我們的研究旨在半定量分析BAD的影像特征，這可能為患者的進(jìn)一步治療決策及預(yù)后提供重要信息。