頭頸部CTA聯(lián)合毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值研究＊

高大圣 胡茂能 王 晶 劉云峰 衛(wèi) 偉

合肥市第三人民醫(yī)院影像中心 (安徽 合肥 230022)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)占全部卒中60%～80%，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及致殘致死率，多為大腦前循環(huán)梗死，尤以大腦中動(dòng)脈(MCA)分布區(qū)為多[1]。目前，深入了解MCA閉塞ACI發(fā)病機(jī)制及預(yù)后影響因素，探索安全、有效的防治策略是臨床研究熱點(diǎn)。CT血管造影(CTA)是新興血管成像技術(shù)，可清晰顯示斑塊部位、形態(tài)、范圍，并可通過(guò)測(cè)量斑塊密度值對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。另外，研究證實(shí)，側(cè)支循環(huán)程度是預(yù)測(cè)大血管閉塞ACI臨床結(jié)局的主要因素[3]。CTA可直觀顯示腦供血?jiǎng)用}狀況，從而評(píng)估側(cè)支循環(huán)[4]。毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分(CIS)是基于數(shù)字減影血管造影(DSA)將MCA供血區(qū)域均分為3塊，存在毛細(xì)血管充盈的區(qū)域?yàn)榭赏炀饶X組織[5]。多項(xiàng)研究提出，CIS可作為評(píng)估ACI患者側(cè)支循環(huán)的可靠指標(biāo)[6-7]?；诖?，本研究嘗試探討頭頸部CTA聯(lián)合CIS對(duì)MCA閉塞ACI患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，旨在為臨床合理干預(yù)提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2022年5月我院106例MCA狹窄閉塞ACI患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療3個(gè)月后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分分為預(yù)后不良組(n=49，mRS評(píng)分＞2分)與預(yù)后良好組(n=57，mRS≤2分)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；頭頸部CTA、DSA確定單側(cè)MCA閉塞；發(fā)病前mRS評(píng)分≤1分；影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)癲癇；動(dòng)脈瘤、煙霧病等引起的腦卒中；心、肺、腎、肝功能不全；腦出血；瘤卒中；甲亢；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 方法(1)頭頸部CTA：GE公司128層螺旋CT掃描儀，由足側(cè)向頭側(cè)掃描(主動(dòng)脈弓頂起至顱頂)，管電流120mAs，管電壓120kV，矩陣512×512，螺距1.2mm，層厚4mm，層厚0.625mm。肘前靜脈注70～80mL非離子型對(duì)比劑碘克沙醇(320mgI/mL，4.5ml/s)，隨后注射20mL生理鹽水。激發(fā)層面：降主動(dòng)脈，150HU。原始數(shù)據(jù)傳入adw4.7工作站，后處理技術(shù)：容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)、多平面再建(MPR)、最大密度投影(MIP)。分析斑塊類型、混斑特征、側(cè)支循環(huán)。參考Tan等[9]報(bào)道方法評(píng)估側(cè)支循環(huán)，無(wú)側(cè)支血流、側(cè)支血流充填＜50%、＞50%～＜100%、≥對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域分別為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，1級(jí)、2級(jí)為側(cè)支循環(huán)不良，3級(jí)、4級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。(2)CIS：行DSA檢查(西門子數(shù)字減影X光機(jī))，行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，持續(xù)至靜脈期，影像無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)。缺血區(qū)域總分為0～3分，CIS 0～1分為不良CIS(P-CIS)，CIS 2～3分為良好CIS(f-CIS)[10]。所有影像學(xué)資料均由兩名高年資神經(jīng)影像醫(yī)師獨(dú)立判定，存在分歧時(shí)協(xié)商取得共識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組一般資料比較。(2)兩組CTA特征比較。(3)兩組CIS比較。(4)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析。(5)預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)描述，t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析，ROC曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值，獲取曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組性別、年齡、腦卒中病史、糖尿病、高血壓、抽煙、飲酒、TG、TC、LDL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組CTA特征比較兩組斑塊類型、軟斑塊表面伴鈣化環(huán)的混斑鈣化環(huán)厚徑、軟斑厚徑及側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CTA特征比較

2.3 兩組CIS分析預(yù)后不良組CIS 0 12例，CIS 1 25例，CIS 3 9例，CIS 4 3例，P-CIS 37例(75.51%)，f-CIS 12例(24.49%)。預(yù)后良好組CIS 0 7例，CIS 1 21例，CIS 3 14例，CIS 4 15例，P-CIS 28例(49.12%)，f-CIS 29例(50.88%)。預(yù)后不良組P-CIS比例高于預(yù)后良好組(χ2=7.735，P=0.005)。

2.4 MCA閉塞ACI患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析以MCA閉塞ACI患者預(yù)后情況為因變量(賦值見(jiàn)表3)，以斑塊類型、鈣化環(huán)厚徑、軟斑厚徑、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CIS為自變量，采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，軟斑或混斑、側(cè)支循環(huán)分級(jí)為不良、P-CIS均為MCA閉塞ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 賦值

表4 MCA閉塞ACI患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.5 斑塊類型、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CIS對(duì)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值斑塊類型、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CIS預(yù)測(cè)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的AUC值分別為0.607、0.595、0.632，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC值為0.802，高于單獨(dú)預(yù)測(cè)。見(jiàn)表5、圖3。

圖1A-圖1D 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞VR、MPR；圖2A-圖2B 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段鈣化斑塊MPR；

圖3 ROC曲線

表5 斑塊類型、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CIS對(duì)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

ACI是最常見(jiàn)心腦血管病之一，已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。MCA閉塞ACI患者預(yù)后受多種因素影響，而早期正確評(píng)估患者危險(xiǎn)因素、選擇合適的治療方案，可有效改善患者預(yù)后情況，降低患者疾病負(fù)擔(dān)。

DSA被認(rèn)為是診斷頭頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用昂貴，發(fā)展一直受到制約[11]。頭頸CTA是新興血管成像技術(shù)，可利用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多種重建，多角度、多方向觀察及分析血管狀況，已成為動(dòng)脈硬化性血管不可或缺的檢查技術(shù)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起ACI的重要病因之一。CTA可直觀、準(zhǔn)確顯示斑塊脂質(zhì)、鈣化成分，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷及易損評(píng)估均有較高價(jià)值[12]。本研究顯示，斑塊類型中，預(yù)后不良組鈣斑占比高于預(yù)后良好組，軟斑或混斑占比低于預(yù)后良好組。軟斑多含脂質(zhì)及壞死物質(zhì)，為不穩(wěn)定斑塊，易破損、脫落，危險(xiǎn)性較大；而硬斑主要為鈣化、纖維組織，為穩(wěn)定性斑塊，危害性很?。换彀咄瑫r(shí)具有軟斑及硬斑的成分與性質(zhì)。軟斑或混斑質(zhì)地松軟，受血流沖擊易破潰出血或脫落，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[13]。通常認(rèn)為，鈣化可使斑塊穩(wěn)定性提高，但較多研究顯示，斑塊內(nèi)鈣化位置及大小不同，其穩(wěn)定性也有所差異[14-15]；在評(píng)價(jià)斑塊鈣化對(duì)穩(wěn)定性影響時(shí)，相較于單純測(cè)量鈣化體積，觀察鈣化位置可能更為重要，尤其表面鈣化，斑塊表面鈣化可引起應(yīng)力改變，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，另外鈣化結(jié)節(jié)可能會(huì)穿透斑塊纖維帽，進(jìn)而引起斑塊破裂[16]。本研究有85個(gè)含鈣化混斑，特征為斑塊內(nèi)伴點(diǎn)狀鈣化或軟斑塊表面伴鈣化環(huán)，預(yù)后不良組鈣化環(huán)厚徑低于預(yù)后良好組，軟斑厚徑高于預(yù)后良好組。國(guó)外一項(xiàng)研究探討斑塊表面鈣化與出血相關(guān)性，提出當(dāng)臨近軟斑厚徑≥2mm，鈣化環(huán)厚徑＜2mm時(shí)，提示“指環(huán)征”陽(yáng)性，且該征象與出血有關(guān)，可評(píng)價(jià)斑塊易損性[17]。因此，斑塊內(nèi)伴點(diǎn)狀鈣化、鈣化環(huán)厚徑、軟斑厚徑有望成為ACI患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。但軟斑附有鈣化環(huán)的機(jī)制尚需深入研究。

腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是決定ACI后缺血半暗帶及臨床結(jié)局的重要因素[18]。顱內(nèi)大血管閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)可一定程度維持缺血半暗帶能量與氧供應(yīng)。CTA可直觀顯示腦供血?jiǎng)用}灌注，充分評(píng)估側(cè)支血流。周劍鋒等[19]研究顯示，CTA可有效評(píng)估ACI患者側(cè)支循環(huán)形成情況；馬彥高等[20]研究表明，CTA可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ACI患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度，且與血管新生情況有關(guān)。CIS是最常見(jiàn)側(cè)支評(píng)分量表，多項(xiàng)研究證實(shí)，CIS可用于腦組織灌注及毛細(xì)血管充盈情況評(píng)價(jià)[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)分級(jí)不良及P-CIS均為MCA閉塞ACI患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，MCA閉塞時(shí)側(cè)支循環(huán)主要為二級(jí)代償，通過(guò)大腦前、后動(dòng)脈軟腦膜支吻合代償缺血區(qū)血液供應(yīng)，減輕缺血半暗帶；同時(shí)，良好的側(cè)支循環(huán)建立可改善微循環(huán)灌注，利于血管再通后腦血供建立，改善患者預(yù)后[23]。

另外，Logistic回歸分析顯示，軟斑或混斑、側(cè)支循環(huán)分級(jí)為不良、P-CIS均為MCA閉塞ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步通過(guò)ROC分析斑塊類型、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CIS對(duì)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC值明顯高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，提示頭頸部CTA聯(lián)合CIS可提高預(yù)測(cè)MCA閉塞ACI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床決策提供參考依據(jù)。

綜上可知，頭頸部CTA提示軟斑或混斑、側(cè)支循環(huán)分級(jí)為不良及P-CIS均為MCA閉塞ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且頭頸部CTA聯(lián)合CIS可提高預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床合理干預(yù)提供參考。