128層CTA與頸部超聲在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討＊

陳亞偉 姚崇一 景會(huì)娜 張欣宇 張金軀

1.河南省直第三人民醫(yī)院影像科 (河南 鄭州 450000)

2.河南省直第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 (河南 鄭州 450000)

3.河南科技大學(xué)附屬第二附屬醫(yī)院超聲科 (河南 鄭州 450000)

缺血性腦血管疾病為神經(jīng)內(nèi)科常見及高發(fā)疾病類型，各種腦卒中患者中有近80%為缺血性腦血管疾病，由于其居高不下患病率、致殘率以及死亡率，已嚴(yán)重威脅患者生命健康，并影響患者正常生活[1]。動(dòng)脈粥硬化所致動(dòng)脈狹窄及硬化斑塊是腦血管疾病發(fā)生重要影響因素，而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展與腦血管疾病嚴(yán)重程度關(guān)系，同時(shí)影響著患者預(yù)后[2]。因此，及時(shí)評(píng)估患者動(dòng)脈粥樣硬化情況對(duì)于患者病情評(píng)估、治療方案制定意義重大。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是血管狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是其檢查有創(chuàng)及費(fèi)用昂貴使其在缺血性腦血管疾病診斷中應(yīng)用受到限制[3]。CT血管成像(CT angiography，CTA)檢測(cè)通過結(jié)合快速掃描、薄層掃描以及CT增強(qiáng)技術(shù)可以顯示全身血管細(xì)節(jié)，已被應(yīng)用于各種血管疾病診斷中；頸部超聲檢查具有方便、檢查費(fèi)用低、成像效果優(yōu)特點(diǎn)，現(xiàn)已成為頸動(dòng)脈粥樣硬化檢查主要影像學(xué)方式，但是兩種影像學(xué)檢查方式各有優(yōu)劣[4-5]。本研究通過比較128層CTA與頸部超聲在缺血性腦血管疾病上診斷價(jià)值，為后期兩者應(yīng)用提供更多參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2022年7月醫(yī)院收治103例缺血性腦血管疾病患者相關(guān)資料予以回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為缺血性腦血管疾??；接受了CTA、頸部超聲以及DSA檢查者；患者各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：非缺血性腦血管疾病者；身體重要臟器如心肝腎功能嚴(yán)重不全者；造影劑過敏者；顯示為混合性腦卒中者；接受過溶栓治療、動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞手術(shù)或者開顱手術(shù)者。103例患者中男65例，女38例；年齡46～77歲，平均(59.26±10.18)歲。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 檢查儀器選擇SOMATOM Definition AS型號(hào)128層螺旋CT機(jī)(西門子公司)，患者平臥后使頸部完全暴露，將頭部固定后進(jìn)行掃描，設(shè)置掃描參數(shù)：電流、瞬時(shí)視野、層厚、電壓、準(zhǔn)直、球館旋轉(zhuǎn)速度、層間距、螺距分別為600mA、180mm、1mm、120kV、0.625mm、0.5s/rot、0.5mm、0.993，100mL碘海醇造影劑采用3.5～4.5mL/s速率由肘前靜脈注入患者體內(nèi)，從上到下掃描主動(dòng)脈弓及顱底頸部動(dòng)脈，仔細(xì)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈情況。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)上傳至工作站，數(shù)據(jù)經(jīng)處理后聯(lián)合原始軸位圖像分析頭頸部動(dòng)脈斑塊分布、性質(zhì)、血管管腔狹窄等情況。圖像后處理后由兩位高年資影像科醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行分析，兩者意見一致為最終結(jié)果，意見不一致則交由第三位高年資影像科醫(yī)師決定。

1.2.2 頸部超聲檢查 檢查儀器選擇vivi 7型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇8～14Mhz，在頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)到頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)等部位顱外段行縱軸與橫軸掃描檢查，仔細(xì)觀察患者頸部血管情況，主要包括血管走形及血流情況，檢查頸動(dòng)脈血管中是否有斑塊存在，斑塊大小、部位、回聲等具體情況。

1.2.3 DSA檢查 檢查儀器選擇Siemens Artis zeego型號(hào)血管造影機(jī)，患者平臥后完全暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，主動(dòng)脈弓與頭頸動(dòng)脈應(yīng)用碘佛醇予以造影，仔細(xì)觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈狹窄情況。

1.3 觀察指標(biāo)比較CTA與頸部超聲對(duì)動(dòng)脈狹窄程度診斷價(jià)值、頸部血管斑塊分布檢出情況、對(duì)頸部血管斑塊性質(zhì)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估：DSA與CTA依據(jù)北美放射年會(huì)超聲會(huì)議頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)協(xié)作組(northAmerican symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)頒布標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估，測(cè)定狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑、狹窄部位直徑，狹窄程度(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑-狹窄部位直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑×100%，狹窄率＜50%、50%～69%、70%～99%，100%分別為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄與閉塞。頸部超聲依據(jù)美國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估，輕度狹窄(狹窄程度0～49%)為收縮期血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、PSVICA/PSVCCA分別＜125cm/s、40cm/s、＜2.0；中度狹窄(狹窄程度50%～69%)為PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA分別125～230cm/s、40～100cm/s、2.0～4.0；重度狹窄(狹窄程度70%～100%)為PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA分別為＞230cm/s、＞100cm/s、＞4.0。

頸部血管斑塊：CTA依據(jù)CT值確定斑塊性質(zhì)：軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊CT值分別為＜60Hu、60～130Hu、＞130Hu。頸部超聲依據(jù)回聲情況確定斑塊性質(zhì)，軟斑塊：血管管腔內(nèi)部可以觀察到偏心性增厚，內(nèi)部可以觀察到低回聲，顯示為不勻或者均勻，同時(shí)可以觀察到連續(xù)纖維帽；混合性斑塊：斑塊由管腔內(nèi)部突出，顯示為強(qiáng)弱不勻混合性回聲；鈣化斑塊：斑塊由管腔內(nèi)部突出，斑塊內(nèi)部可以觀察到纖維化或者鈣化，顯示為均勻強(qiáng)回聲，其后方可以觀察到回聲衰減或者聲影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料表示為例(%)形式，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分析CTA、頸部超聲與DSA診斷一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA與頸部超聲對(duì)動(dòng)脈狹窄程度診斷價(jià)值比較618條血管DSA檢出正常、輕度、中度、重度狹窄血管分別431條、104條、62條、21條，頸部超聲檢出正常、輕度、中度、重度狹窄血管分別448條、98條、57條、15條，CTA檢出正常、輕度、中度、重度狹窄血管分分別466條、84條、43條、25條；以DAS為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)動(dòng)脈中重度狹窄診斷特異度、準(zhǔn)確度顯著高于頸部超聲，CTA與頸部超聲對(duì)動(dòng)脈中重度狹窄診斷靈敏度比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CTA與頸部超聲Kappa值分別為0.857、0.757，見表1。

表1 CTA與部超聲對(duì)動(dòng)脈狹窄程度診斷價(jià)值比較

2.2 CTA與頸部超聲對(duì)頸部血管斑塊分布檢出情況比較103例患者中檢查頸部血管618條，CTA發(fā)現(xiàn)頸部斑塊288處，頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸部斑塊處232處。CTA對(duì)于ICA處斑塊檢出率明顯高于頸部超聲(P＜0.05)，CTA與頸部超聲對(duì)于椎動(dòng)脈以及CCA部位斑塊檢出率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 CTA與頸部超聲對(duì)頸部血管斑塊分布檢出情況比較[例(%)]

2.3 CTA與頸部超聲對(duì)頸部血管斑塊性質(zhì)比較CTA與頸部超聲對(duì)軟斑塊及混合性斑塊檢出率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CTA對(duì)鈣化斑塊檢出率高于頸部超聲，差異比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 CTA與頸部超聲對(duì)頸部血管斑塊性質(zhì)比較[例(%)]

2.4 CTA與頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)表現(xiàn)某位腔隙性腦梗死、急性腦血管病患者，男性，75歲，因?yàn)轭^暈入院；超聲檢查顯示左側(cè)頸動(dòng)脈球部前外側(cè)壁見范圍約21mm×5.9mm不規(guī)則斑塊(圖1A)，右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處后壁見范圍約18mm×2.1mm扁平斑塊(圖1B)；CTA檢查顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處混合斑塊形成(圖1C)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處軟斑塊形成(圖1D)。

3 討論

腦血管疾病為腦組織血管突然破裂或者血管阻塞造成腦組織血供不足而出現(xiàn)腦血管疾病，動(dòng)脈粥樣硬化是疾病發(fā)生主要誘因，動(dòng)脈狹窄是評(píng)估患者病情變化主要參照依據(jù)[9]。本研究中以DAS為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)動(dòng)脈中重度狹窄診斷特異度、準(zhǔn)確度顯著高于頸部超聲，CTA與頸部超聲Kappa值分別為0.857、0.757，顯示CTA在評(píng)估患者動(dòng)脈狹窄程度上優(yōu)勢(shì)優(yōu)于頸部超聲，分析認(rèn)為CTA掃描將造影劑注射到靜脈，可以通過顯影技術(shù)清楚了解動(dòng)脈狹窄情況，同時(shí)其掃描范圍廣，具有時(shí)間與空間分辨率優(yōu)異優(yōu)勢(shì)，后處理技術(shù)不受角度限制，可以多角度觀察動(dòng)脈血管情況，這可能是CTA對(duì)于動(dòng)脈狹窄程度診斷效能優(yōu)異主要原因[10]。另一項(xiàng)研究顯示以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)輕度、中度、重度狹窄及閉塞診斷準(zhǔn)確性分別為70.59%、80.00%、81.48%、50.00%，頸部超聲對(duì)輕度、中度、重度狹窄及閉塞診斷準(zhǔn)確性分別為52.94%、72.00%、74.07%、0，Kappa分別為0.670、0.503，也顯示CTA可以有效改善對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值，可以彌補(bǔ)頸部超聲診斷不足，但是檢查人員需要熟練進(jìn)行圖像后處理，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率[11]。賈松峰等[12]研究則顯示超聲與CTA對(duì)于無或者輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞檢查率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CTA對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度檢查效果略優(yōu)于超聲，與本研究中相關(guān)研究中結(jié)論一致。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)于缺血性腦血管疾病預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于頸動(dòng)脈狹窄程度，斑塊損傷后出血會(huì)導(dǎo)致血栓形成，其是缺血性腦血管疾病出現(xiàn)病理變化主要原因，因此對(duì)于可疑缺血性腦血管疾病患者，應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)有助于為患者病情治療提供參考意見[13]。本研究中CTA與頸部超聲對(duì)軟斑塊及混合性斑塊檢出率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CTA對(duì)鈣化斑塊檢出率顯著高于頸部超聲，顯示出CTA在檢出鈣化斑塊上顯著優(yōu)勢(shì)，分析認(rèn)為這可能與CTA能夠清晰觀察動(dòng)脈管壁情況，進(jìn)而判斷斑塊表面情況、性質(zhì)、大小情況，這些均有助于判斷斑塊具體性質(zhì)[14]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為CTA有助于提高對(duì)于鈣化斑塊診斷陽(yáng)性率，該研究認(rèn)為這可能是由于CTA可以發(fā)現(xiàn)超聲不能探查頸動(dòng)脈顱內(nèi)段斑塊，在區(qū)別軟斑塊或者鈣化斑塊上優(yōu)勢(shì)顯著[15]。張偉等[16]研究則認(rèn)為CTA與超聲在軟板、硬斑、扁平斑與潰瘍性混合斑上檢出一致性高，顯示兩者均可以有效判斷斑塊性質(zhì)，與本研究相關(guān)結(jié)果不同。本研究結(jié)果顯示CTA對(duì)于ICA處斑塊檢出率明顯高于頸部超聲，顯示CTA在ICA斑塊檢出上優(yōu)勢(shì)較頸部超聲明顯，這與CTA可以顯示整個(gè)頸動(dòng)脈血管，觀察血管范圍廣，檢查不會(huì)受到角度限制有關(guān)，而頸部超聲并不能顯示ICA海綿竇情況，遠(yuǎn)處ICA由于其深處血管管腔聲衰減效應(yīng)顯影質(zhì)量不佳，因此對(duì)于ICA斑塊檢出率不及CTA[17]。

綜上所述，頸部超聲與128層CTA可以發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管疾病患者動(dòng)脈狹窄程度及斑塊分布、性質(zhì)，但是128層CTA在診斷動(dòng)脈狹窄程度、發(fā)現(xiàn)ICA斑塊及鈣化斑塊上優(yōu)勢(shì)更顯著。