基層醫(yī)院兒科用藥亟待加強(qiáng)監(jiān)護(hù)管理

王蒼，程遠(yuǎn)景

山東省菏澤市牡丹區(qū)婦幼保健院新生兒科，山東菏澤 274000

醫(yī)院兒科用藥是否穩(wěn)定，關(guān)系到患兒能否得到救治和恢復(fù)。在兒科用藥方面，管理者針對(duì)目前基層兒科用藥存在的一些問題，通過福利待遇的改善、加大人員培訓(xùn)力度、加強(qiáng)用藥質(zhì)量管理等、加強(qiáng)科室文化建設(shè)等來穩(wěn)定基層醫(yī)院兒科用藥管理，使得基層醫(yī)院兒科的用藥質(zhì)量有了持續(xù)改進(jìn)和提高。但是基層兒科在用藥上存在著許多問題，迫切需要建立一支素質(zhì)過硬的基層兒科用藥監(jiān)護(hù)隊(duì)伍，給基層醫(yī)院兒科的用藥提出更高的要求。

1 當(dāng)前基層兒科用藥中存在的問題

1.1 基層兒科針劑治療頻次較高

合理用藥最主要的方面之一，就是給予患者選擇適合自己的劑型和恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑，兒科用藥基本準(zhǔn)則是能夠口服給藥取得一定效果的，就不給注射劑治療。而且現(xiàn)在已有調(diào)查表明，在基層兒科，針劑治療應(yīng)用達(dá)70%，盡管在多數(shù)兒科接診患兒中，其發(fā)病普遍較急，有部分口服給藥有困難的患兒，不過，針劑治療高達(dá)70%比例較高，盡管針劑有快速給藥等治療優(yōu)點(diǎn)，但存在相對(duì)較大的不安全性，會(huì)明顯增加治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1.2 基層兒科方劑種類過多

我國《處方管理辦法》第十條第6 款規(guī)定臨床：醫(yī)生開的處方中每一張不應(yīng)超過5 種藥物，而據(jù)調(diào)查報(bào)告顯示，基層兒科處方中約有1/3 以上與有關(guān)藥物品種數(shù)量不符，盡管有些患兒是病情確實(shí)需要用這些藥物，但藥物濫用現(xiàn)象也很明顯。

1.3 基層兒科抗菌藥物的使用頻次過高

相關(guān)研究顯示，目前基層醫(yī)院兒科抗生素使用率達(dá)70%以上，遠(yuǎn)高于我國衛(wèi)生行政管理部門對(duì)抗生素要求的使用率的50%，表明當(dāng)前國內(nèi)基層兒科臨床使用抗菌藥存在著嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象[2]。

1.4 基層兒科藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重

據(jù)報(bào)道，兒童用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率比成人高出兩倍，而新生兒更有4 倍之多，在中國，每年因藥物濫用致死的兒童占1/3。而當(dāng)前在一些基層醫(yī)院，濫用激素和其他藥物現(xiàn)象較為嚴(yán)重，對(duì)孩子的發(fā)育、骨骼、免疫帶來很大威脅。例如：兒童的呼吸道感染，尤其是急性呼吸道社區(qū)獲得性感染最為多見，兒童發(fā)病多由病毒感染所致，僅有極少數(shù)為細(xì)菌感染，或其在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染[3]。兒童腹瀉為兒科的常見病，影響孩子的生長發(fā)育，是造成兒童營養(yǎng)不良甚至死亡的主要因素之一，導(dǎo)致其發(fā)病的因素有很多，例如輪狀病毒感染或本身的功能性紊亂。對(duì)小兒腹瀉處理，我國很多研究中都說明，腹瀉中至少有70%不應(yīng)該用抗菌藥物來治療，由于抗菌藥物的濫用，腸道內(nèi)的正常菌落將得到抑制，引起菌落平衡失調(diào)，造成了一系列疾病。故選用合理藥物，不但可以有效縮短小兒重獲健康的時(shí)間，也可避免其他癥狀的出現(xiàn)[4]。

1.5 護(hù)士素質(zhì)不合格、日常護(hù)理失誤

隨著先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)研究的不斷發(fā)展，護(hù)士在優(yōu)質(zhì)患者護(hù)理的實(shí)踐中發(fā)揮著舉足輕重的作用。給予患兒合理用藥，在兒科護(hù)士中處于首要地位。臨床所用藥品發(fā)揮一定治療作用時(shí)，應(yīng)同時(shí)具備安全性、合理性，其關(guān)系到患兒的身體健康。絕大多數(shù)兒童發(fā)病較輕，只要用藥物治療就能痊愈。故藥物治療為兒科的常用方法，正確使用藥物可以促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。藥物安全是確?；純河盟幇踩淖钣行Т胧绻R床用藥不恰當(dāng)，會(huì)對(duì)患兒身體健康帶來危害[5]。護(hù)士在給藥時(shí)必須格外小心并密切注意細(xì)節(jié)，特別要注意的是，要確保兒科患者獲得準(zhǔn)確劑量的藥物以降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，并最大限度地提高治療效果。因此，護(hù)士有必要全權(quán)負(fù)責(zé)仔細(xì)評(píng)估每個(gè)孩子的病歷，并為患兒的藥物治療制訂個(gè)性化的計(jì)劃[6]。

護(hù)士日常的用藥管理可能存在執(zhí)行醫(yī)囑不正確等情況，兒科醫(yī)囑通常復(fù)雜多變，需要仔細(xì)注意以確保正確執(zhí)行。但如果主管護(hù)士被其他事務(wù)分散注意力，往往會(huì)由于錯(cuò)誤地復(fù)制或遺漏了執(zhí)行單或輸液卡上的醫(yī)療指示，以及護(hù)士執(zhí)行可能存在誤解的口頭醫(yī)療命令等，會(huì)加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率。此外，護(hù)士大量且密集的工作量可能導(dǎo)致醫(yī)療命令執(zhí)行中的錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致缺乏監(jiān)督和管理不正確的藥物。檢查不當(dāng)?shù)乃幬镏苽湟矔?huì)導(dǎo)致藥物不匹配，進(jìn)一步導(dǎo)致潛在的錯(cuò)誤。因此，兒科護(hù)士必須利用許多可用的資源和策略來確保在處理醫(yī)療訂單時(shí)不會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤[7]。

2 加強(qiáng)兒科用藥監(jiān)護(hù)管理的對(duì)策

2.1 向患兒及家屬開展用藥知識(shí)普及

兒科患者是特殊的患者，在給藥時(shí)需要特別的關(guān)注和護(hù)理。照顧兒科患者的護(hù)士必須了解這一群體的特點(diǎn)以及可能面臨的常見兒科疾病。確保有效和安全的藥物管理可將這些信息總結(jié)在清晰簡潔的海報(bào)中，在病房中很容易看到。為了讓孩子和其家人能更清晰地了解相關(guān)知識(shí)，海報(bào)可以使用適當(dāng)?shù)慕?jīng)典卡通人物[8]。此外，護(hù)士在給患兒服用任何所需藥物之前，必須對(duì)其基本情況提供具體的專業(yè)解釋，并做到簡單明了，深入淺出，通俗易懂，以達(dá)到提高效率的目的。同時(shí)可以把患兒和家屬分為不同的人群，作重點(diǎn)解釋，做到短時(shí)有效，讓患兒及家屬以最快的速度獲得有關(guān)知識(shí)。另外護(hù)士用藥時(shí)要突出服藥時(shí)間，囑咐患兒嚴(yán)格按時(shí)服藥。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)父母覺得用藥時(shí)間越長，效果越佳，這是錯(cuò)誤的，給藥時(shí)間的長短，直接影響藥效發(fā)揮及藥物使用安全，并不是服藥的時(shí)間越長，效果越明顯。

2.2 強(qiáng)化學(xué)習(xí)，適應(yīng)臨床工作的需要

護(hù)士作為臨床實(shí)踐的第一線專業(yè)人員，對(duì)為兒科患者提供安全用藥負(fù)有重大責(zé)任。隨著可用藥物選擇的迅速增加，護(hù)士應(yīng)精通藥理學(xué)知識(shí)，以確保處方的準(zhǔn)確性和合規(guī)劑量，同時(shí)跟上兒科狀況的變化。為了最大限度地提高患者安全度，護(hù)士必須了解常用藥物，熟悉新藥和注意事項(xiàng)，同時(shí)積極擴(kuò)展現(xiàn)有的藥理學(xué)理解[9]。護(hù)士如對(duì)一些藥品的使用有所懷疑，實(shí)施之前必須先進(jìn)行檢查，模棱兩可地使用藥物會(huì)給患兒身體帶來影響。

2.3 加大藥品管理力度

為了確保患者安全并防止濫用藥物，任何醫(yī)院病房都需要建立責(zé)任制。制度內(nèi)需要解決外觀相似但效果不同的藥物之間識(shí)別不明確的問題，以及適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存和時(shí)間敏感使用的問題。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)，除了在處理高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)提高認(rèn)識(shí)和問責(zé)之外，還必須在必要時(shí)進(jìn)行定期監(jiān)測和補(bǔ)充。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，必須實(shí)行有效的責(zé)任制。特殊藥物優(yōu)先處理，不同藥物半衰期（T1/2）不一樣，合適的給藥間隔時(shí)間一般與其近似。護(hù)理人員應(yīng)讓患兒及其家人增強(qiáng)這方面的意識(shí)，由于用藥間隔不恰當(dāng)，影響藥效及治療效果。對(duì)需要輸注的藥品，護(hù)士應(yīng)說明輸注時(shí)間，交接班時(shí)著重特殊藥物的注冊(cè)登記[10]。

2.4 強(qiáng)化規(guī)章制度落實(shí)

為了確保藥物的安全性，必須實(shí)施一系列規(guī)則和規(guī)定。這從優(yōu)化醫(yī)療訂單檢查以及處理程序開始，每個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)都必須注意正確執(zhí)行醫(yī)囑系統(tǒng)，并仔細(xì)檢查醫(yī)療訂單重組、新醫(yī)囑、特殊藥物、執(zhí)行清單復(fù)印和輸液卡等問題。此外，必須加強(qiáng)醫(yī)療溝通，特別是在執(zhí)行醫(yī)療命令的過程中出現(xiàn)疑問?？诜幬镉唵伪仨氉屑?xì)履行，要求重復(fù)兩次命令才能繼續(xù)進(jìn)行。此外，應(yīng)加強(qiáng)政府和衛(wèi)生部門有關(guān)藥品不良反應(yīng)的法律法規(guī)，并引入相關(guān)配套藥品管理制度，以提高藥品安全性?，F(xiàn)行制度也要積極落實(shí)，充分重視保障兒童用藥，同時(shí)針對(duì)當(dāng)前形勢，對(duì)各種重點(diǎn)和困難進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)在藥品投放市場前進(jìn)行藥品的制作、對(duì)流通和運(yùn)輸各環(huán)節(jié)實(shí)施有效監(jiān)督，反對(duì)虛假廣告，反對(duì)誤導(dǎo)他人，提升國民兒童用藥關(guān)注度[11]。

2.5 強(qiáng)化藥師配備，開展兒科藥學(xué)服務(wù)

基層醫(yī)院應(yīng)增加藥師的配備，以兒童患者的需求為中心，結(jié)合臨床治療的特點(diǎn)，開展?？扑帉W(xué)服務(wù)。包括綜合醫(yī)院，婦幼保健院兒科，兒童?？漆t(yī)院小兒呼吸、小兒消化、新生兒、兒童重癥及其他科，鼓勵(lì)安排1 名經(jīng)培訓(xùn)合格藥師或者臨床藥師常駐科室，聯(lián)合該科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行藥物治療。駐科藥師應(yīng)積極參與藥物治療方案的制訂，參與聯(lián)合查房、會(huì)診等，對(duì)兒童患者進(jìn)行用藥醫(yī)囑審核，藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育和其他服務(wù)。駐科藥師業(yè)務(wù)工作歸藥學(xué)部門統(tǒng)一安排，其他事務(wù)則加入兒科管理。支持符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置兒科藥學(xué)門診，依據(jù)相關(guān)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范進(jìn)行藥物咨詢、藥物重整、藥物治療管理及其他服務(wù)[12]。

2.6 健全評(píng)價(jià)系統(tǒng)

用藥前醫(yī)生要對(duì)患兒用藥的有效性、安全性和其他指標(biāo)進(jìn)行合理評(píng)估，并與患兒自身體質(zhì)相關(guān)聯(lián)，看藥物是否達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)，切忌盲目使用，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。改進(jìn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)是為了降低兒童用藥安全問題，增強(qiáng)臨床治療科學(xué)性，因此，醫(yī)院要加強(qiáng)重視從自身?xiàng)l件出發(fā)的制度完善或革新。此外，各醫(yī)院應(yīng)配備專業(yè)藥物評(píng)價(jià)人員，對(duì)它提供部分研究經(jīng)費(fèi)，促使評(píng)價(jià)體系不斷完善與提高，并經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督管理，注重評(píng)價(jià)人員工作效率并及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，降低人工失誤的發(fā)生率[13]。

2.7 兒童用藥規(guī)范文件缺乏，難保用藥的安全性和合理性

根據(jù)發(fā)育階段的不同，兒童可以劃分為胎兒、新生兒、嬰兒、幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡兒童和青春期兒童7 個(gè)階段。各期生理、解剖特點(diǎn)均不同于成人，各器官的發(fā)育，酶系統(tǒng)的建立以及激素水平的迅速改變，這些因素對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄都有直接的影響。一旦藥物選擇不當(dāng)，劑量計(jì)算錯(cuò)誤，會(huì)給患兒機(jī)體帶來嚴(yán)重影響、造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。所以患兒在用藥時(shí)，無法以成人為尺度。

3 加強(qiáng)基層醫(yī)院兒科用藥監(jiān)護(hù)管理的意義

兒童期給藥不當(dāng)會(huì)對(duì)孩子的正常生長發(fā)育造成影響甚至危害，若新生兒因肝功能發(fā)育不全，用氯霉素時(shí)，由于肝臟代謝水平較低，很容易導(dǎo)致中毒，可能發(fā)生灰嬰綜合征，四環(huán)素類抗生素的應(yīng)用可能引起牙齒黃染（俗稱“四環(huán)素牙”）。因此小兒服藥須慎重，其中特別是對(duì)新生兒來說。小兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尚未健全，對(duì)許多藥物比較敏感，如氨茶堿等很容易刺激其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒興奮過度、發(fā)燒、大汗淋漓，用量稍有不慎往往容易引起中毒，嚴(yán)重時(shí)可能并發(fā)驚厥，或者死于腦水腫?？敲顾?、慶大霉素可損害嬰兒和學(xué)齡前兒童的聽神經(jīng)，甚至使聽覺喪失、失聰[14]。

幼兒消化道功能尚未健全，腸壁很薄，黏膜血管豐富、通透性強(qiáng)，因而對(duì)藥物吸收率亦較高，藥物可以迅速起作用，但是，也存在著一些不利因素，用藥略有超量，即可能發(fā)生不良反應(yīng)。例如糖皮質(zhì)激素類藥物，可以導(dǎo)致兒童胃和十二指腸潰瘍，導(dǎo)致兒童腸黏膜壞死，回腸出血或者壞死；氯丙嗪則會(huì)引起嬰幼兒腸梗阻。幼兒肝臟酶系統(tǒng)不完善，解毒功能差，某些需經(jīng)肝臟解毒的藥物易呈現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，例如新生兒發(fā)生的灰嬰綜合征，就是因?yàn)榉昧寺让顾囟鸬募毙灾卸尽?/p>

嬰幼兒的皮膚和黏膜較為細(xì)嫩，皮膚角質(zhì)層變薄，血管較為豐富，吸收作用極強(qiáng)，特別是當(dāng)局部出現(xiàn)炎癥破損，吸收藥物較快，易達(dá)中毒程度，故應(yīng)用外用藥時(shí)必須特別注意。嬰幼兒高熱如乙醇（酒精）擦浴，甚至?xí)黄つw吸收，出現(xiàn)昏迷和呼吸困難[15]。寶寶便干肛裂時(shí)當(dāng)使用丁卡因軟膏來緩解疼痛，藥物可被直腸黏膜攝取，從而誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥。嬰兒濕疹者用硼酸水濕敷，硼酸可被皮膚吸收，引起患兒嘔吐和紅斑、驚厥與腎損害等。因此小兒在使用藥物時(shí)一定要重視其的生理特性和藥物作用所產(chǎn)生的特殊反應(yīng)，謹(jǐn)慎而合理地使用，才能獲得預(yù)期治療效果。

4 結(jié)束語

當(dāng)前兒童用藥安全問題已成為危害青少年身體健康的主要原因，聯(lián)合國兒童基金會(huì)提供的最新數(shù)據(jù)顯示：每年大約有190 萬5 歲以下的兒童死于腹瀉及相關(guān)并發(fā)癥；每天約有1 200 例兒童感染艾滋病毒，其中只有15%能夠得到治療；每隔30 s就會(huì)有一個(gè)孩子因瘧疾死亡。僅肺炎一項(xiàng)，每年約有200 萬5 歲以下的兒童死亡，艾滋病毒造成33萬15 歲以下兒童死亡，而且由于現(xiàn)有藥物或與其年齡不相稱，或者由于費(fèi)用昂貴（高達(dá)成人藥價(jià)3倍），負(fù)擔(dān)不起，無法接受治療，使很多孩子失去了希望。因此，有必要加強(qiáng)研究與改革，以增加兒童用藥安全性，減少不良反應(yīng)和安全隱患，確保治療過程順利實(shí)施。兒童用藥改革任重道遠(yuǎn)，要由政府、醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員與普通民眾通力合作。孩子是國家的未來，他們的健康成長直接關(guān)系到國家和社會(huì)發(fā)展，社會(huì)各界要從存在問題入手，根據(jù)實(shí)際，在兒童用藥過程中實(shí)施有效監(jiān)管，針對(duì)出現(xiàn)的一些問題，有針對(duì)性地作出變革。唯有如此，兒童用藥安全才會(huì)得到保障，保持臨床治療科學(xué)有效，降低資源浪費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步。