固表止汗方洗浴聯(lián)合維生素D滴劑治療維生素D缺乏性佝僂病臨床研究

陳虹余，李正琳，韋小霞

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530200

維生素D 缺乏性佝僂?。╒DDR）是由于機(jī)體缺乏維生素D，致使鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致以骨骼病變?yōu)橹鞯穆誀I(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。VDDR 臨床分為初期、激期、恢復(fù)期、后遺癥期。本病臨床表現(xiàn)為多汗、枕禿、夜啼、面黃、納呆、反復(fù)呼吸道感染、便溏、囟門遲閉等，嚴(yán)重者可有肋外翻、雞胸等骨骼改變。西醫(yī)治療多通過補(bǔ)充維生素D 促進(jìn)鈣磷吸收，預(yù)防骨樣組織鈣化障礙及堿性磷酸酶（ALP）分泌增多，進(jìn)而改善相關(guān)臨床癥狀。但長(zhǎng)期連續(xù)口服維生素D 易出現(xiàn)維生素D 中毒，甚至可致腎功能損害、軟組織鈣沉著[1]。VDDR 歸屬于中醫(yī)學(xué)五遲、五軟、夜驚、汗證等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒胎養(yǎng)失宜、喂養(yǎng)不當(dāng)或日光照射不足，造成臟腑虛弱，脾運(yùn)化失調(diào)，土不生金，肺衛(wèi)不固，易出現(xiàn)肺脾氣虛證候。肺脾氣虛證多見的自汗、盜汗出現(xiàn)在VDDR 的初期和激期[2]。固表止汗方是由《醫(yī)方類聚》中的玉屏風(fēng)散及《太平惠民和劑局方》中的牡蠣散加減而來，為廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院協(xié)定方，由院內(nèi)兒科專家組擬定，具有健脾補(bǔ)肺、固表斂汗之效?？紤]到小兒口服中藥的依從性較差，故采用洗浴的方式進(jìn)行治療。本研究觀察固表止汗方洗浴聯(lián)合維生素D 滴劑治療肺脾氣虛型VDDR 的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]及《中國(guó)兒童維生素D 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南》[4]診斷為VDDR。冬春兩季及嬰幼兒多見；可見多汗、煩鬧、睡眠不安、夜啼、枕禿、牙齒萌出延遲、前囟遲閉等；血鈣正?；蚪档停ǔ跗谡；蛏缘停て诮档停?；血磷降低，ALP 升高，25-羥基維生素D[25（OH）VD]＜30 ng/mL。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]中VDDR 的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為肺脾氣虛證。主癥：夜驚或煩鬧，多汗；次癥：囟門過大，發(fā)稀而見枕禿，易反復(fù)感冒，面色少華，肌肉松弛，納呆，大便不調(diào)；舌象及指紋：舌質(zhì)淡、苔薄白，指紋淡。具備2 項(xiàng)主癥加2 項(xiàng)次癥，或1 項(xiàng)主癥加3 項(xiàng)次癥，參考舌象及指紋，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡0.25～2 歲；處于VDDR 初期或激期，并有自汗、盜汗癥狀者；可耐受中藥液全身洗浴者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并器官功能障礙或造血系統(tǒng)疾病者；合并遺傳代謝性疾病者；參與研究前1 周內(nèi)有其他藥物治療史者；有發(fā)熱、感冒、急腹癥者；有皮膚出血（出血傾向）、感染、皮膚破損和軟組織損傷者；對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)自行退出研究者；出現(xiàn)并發(fā)癥，不適合繼續(xù)完成研究者；治療依從性差者。

1.6 一般資料選取2020年7月—2021年8月在廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院治療的60 例肺脾氣虛型VDDR 患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各30 例。研究過程中，對(duì)照組剔除4 例，觀察組剔除5 例，最終納入對(duì)照組26 例，觀察組25 例。對(duì)照組男12 例，女14 例；年齡0.50～1.92 歲，平均（1.26±0.49）歲；身高64.00～88.00 cm，平均（75.68±5.84）cm；體質(zhì)量6.80～11.00 kg，平均（9.41±1.15）kg；初期19 例，激期7 例。觀察組男14 例，女11 例；年齡0.50～2.00 歲，平均（1.23±0.46）歲；身高63.00～83.50 cm，平均（76.00±6.06）cm；體質(zhì)量7.00～11.00 kg，平均（9.32±1.24）kg；初期17 例，激期8 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫審［2021］-004）。

2 治療方法

2 組均于每天晨間及下午日光柔和時(shí)進(jìn)行2 h 戶外活動(dòng)。

2.1 對(duì)照組給予維生素D 滴劑（青島雙鯨藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113033，規(guī)格：400 IU/粒）口服治療，每天800 IU。治療1 個(gè)月。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予固表止汗方洗浴治療。處方：浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣各30 g，五倍子、黃芪各20 g，防風(fēng)、白術(shù)各15 g，麻黃根10 g。由廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，每劑取藥汁500 mL，兌5 L 溫水，待溫度約40 ℃時(shí)進(jìn)行全身洗浴。每天1 次，每次15 min，治療1 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②癥狀積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中VDDR的癥狀分級(jí)量化計(jì)分表制定計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。治療前后進(jìn)行計(jì)分，癥狀總分0～42 分。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前后，采用鄰甲酚酞絡(luò)合酮法測(cè)定血鈣水平，采用磷鉬酸鹽法檢測(cè)血磷水平，采用磷酸對(duì)硝基苯法測(cè)定血清ALP 水平，采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法測(cè)定血清25（OH）VD 水平。④汗出情況。比較2 組治療前后頭汗、頭背部汗出、汗?jié)褚陆笾腥我? 項(xiàng)癥狀的消失及完全止汗（從治療開始至無異常汗出）情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療1 個(gè)月后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。治愈：癥狀完全消失或基本消失，癥狀總分減少≥95%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍；顯效：癥狀明顯改善，癥狀總分減少70%～94%，血磷、血鈣正常，25（OH）VD 仍不足，ALP 仍較高；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，癥狀總分減少30%～69%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表2。治療后，觀察組臨床療效總有效率92.00%，高于對(duì)照組65.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后5.16±3.12①8.19±4.96①2.599 0.012組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)25 26治療前12.80±4.24 14.77±3.14 1.891 0.065

4.4 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組血鈣、血磷、ALP、25（OH）VD 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血鈣、25（OH）VD 水平均較治療前升高，ALP 水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組血磷水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組ALP 水平低于對(duì)照組，25（OH）VD 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75）或（±s）]

表4 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75）或（±s）]

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

25（OH）VD（ng/mL）25.10（22.60，28.60）34.20（30.60，36.20）①②26.75（23.15，29.52）31.40（27.75，34.33）①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)25 25 26 26血鈣（mmol/L）2.28（2.18，2.39）2.36（2.29，2.47）①2.27（2.22，2.34）2.35（2.27，2.49）①血磷（mmol/L）1.44±0.21 1.51±0.17 1.47±0.16 1.56±0.17 ALP（U/L）310.00（240.00，380.00）232.00（197.00，301.00）①②365.00（309.00，406.25）273.00（235.00，354.00）①

4.5 2 組治療前后汗出情況比較見表5。治療前，2 組汗出情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.398，P=0.691＞0.05）。治療后，觀察組對(duì)汗出的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.020，P=0.003＜0.05）。

表5 2 組治療前后汗出情況比較例

5 討論

西醫(yī)主要通過補(bǔ)充維生素D 和鈣劑治療VDDR，但會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂或功能性消化不良等，影響維生素D 的吸收，引起維生素D 生成不足或羥化障礙。口服維生素D 治療VDDR 療效個(gè)體差異較大，長(zhǎng)期連續(xù)服用易出現(xiàn)維生素D 中毒[1]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VDDR 的初期表現(xiàn)為肺脾氣虛、營(yíng)衛(wèi)不和，激期表現(xiàn)為脾虛肝旺、氣血不和，后遺癥期則多表現(xiàn)為腎虛骨弱、精血不足[2，8]。VDDR 自汗、盜汗等往往出現(xiàn)于病程的初期及激期，以肺脾氣虛證多見[2]。胎養(yǎng)失宜，或喂養(yǎng)不當(dāng)，或日光照射不足，造成小兒臟腑虛弱，脾虛不運(yùn)，化源不足，土不生金，因而肺衛(wèi)不固，則見肺脾氣虛諸證。脾主四肢肌肉，脾氣虛則運(yùn)化無力，因而面色少華、肌肉松弛、納呆、大便不調(diào)；肺主皮毛，肺氣虛可見多汗、發(fā)稀、反復(fù)感冒。肺脾氣虛型VDDR 患兒可通過補(bǔ)益肺脾之氣，固澀斂汗，內(nèi)養(yǎng)脾胃，外固肺金，平衡陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑功能，防治VDDR 及并發(fā)癥。

中醫(yī)臨床常用內(nèi)治法進(jìn)行治療，但由于口服藥物療程長(zhǎng)，小兒不易接受中藥的味道，難以堅(jiān)持配合治療，達(dá)不到理想的治療效果。中藥洗浴治療VDDR 古已有之，《顱囟經(jīng)》曰：“苦參、茯苓皮、蒼術(shù)、桑白皮、白礬（各半兩），蔥白（少許），上藥銼細(xì)，每浴時(shí)取一兩、沸水二升，浸藥后，通溫與兒浴之……治小兒數(shù)歲不能行?！惫瘫碇购狗街徐涯迪犗ǜ文撅L(fēng)動(dòng)之夜驚、斂陰潛陽(yáng)、固澀止汗，為君藥。黃芪補(bǔ)益肺脾之氣、固表止汗，白術(shù)健脾益氣，兩者共為臣藥，助君藥加強(qiáng)固表斂汗之功。煅龍骨重鎮(zhèn)收斂，治療盜汗療效較好；防風(fēng)走表，散風(fēng)御邪；麻黃根收斂止汗；五倍子收澀斂陰，對(duì)自汗、盜汗均有明顯療效。四者共為佐藥。浮小麥養(yǎng)氣陰、除心煩、止汗，為佐使藥。以該方水煎液兌溫水進(jìn)行全身洗浴，藥液經(jīng)過皮膚-腠理-經(jīng)絡(luò)-臟腑，使藥力透達(dá)患兒體內(nèi)，起到健脾補(bǔ)肺、益氣固表實(shí)衛(wèi)、斂陰除煩止汗的作用。通過調(diào)和臟腑、氣血、陰陽(yáng)，使津液內(nèi)藏、滋潤(rùn)臟腑，可健脾助運(yùn)，促進(jìn)食欲及毛發(fā)生長(zhǎng)，改善大便性狀；同時(shí)還可補(bǔ)肺益氣，提高機(jī)體抵抗力，減少感冒發(fā)生。治療過程中，可避免口服時(shí)藥物的有效成分被消化酶破壞，減少肝腎損害，無不良反應(yīng)，患兒及家長(zhǎng)容易接受。

25（OH）VD 水平可反映人體維生素D 的充足與否[9-10]。維生素D 缺乏時(shí)腸道鈣、磷吸收減少，血鈣降低，促使甲狀旁腺激素分泌增加，從而促進(jìn)骨鹽溶解，增加腸道及腎小管對(duì)鈣的吸收，維持血鈣在正常或接近正常水平[3]。甲狀旁腺激素還可抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使尿磷排出增加，血磷降低，鈣磷乘積下降（＜30），造成骨樣組織鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增加，骨樣組織堆積在骨骺端，ALP 分泌增多，產(chǎn)生一系列癥狀、體征及生化改變[3]。因而血鈣、血磷、ALP 水平可反映VDDR 的病情及治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]原因?yàn)楸狙芯考{入病例均處于初期及激期，血鈣可處于正常范圍，血磷下降不明顯，另與本研究納入病例數(shù)過少有關(guān)。治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05），25（OH）VD 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），ALP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示固表止汗方洗浴聯(lián)合維生素D 滴劑治療肺脾氣虛型VDDR 臨床療效較好，可有效改善患兒的臨床癥狀。治療后，觀察組對(duì)汗出的改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示固表止汗方洗浴聯(lián)合維生素D 滴劑治療肺脾氣虛型VDDR 對(duì)患兒的斂汗效果較佳。但本研究樣本量偏少，復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效尚未有明確結(jié)論，值得進(jìn)一步探討。