急性A型主動(dòng)脈夾層合并下肢缺血的處理策略

陳 瑞, 陳 濤, 邵 俊, 葉敬霆, 朱繼高, 唐程斌

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心臟大血管中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

急性A型主動(dòng)脈夾層(AAD)是心血管外科最為兇險(xiǎn)的急癥,近年來發(fā)病率逐年升高。AAD累及重要分支血管可出現(xiàn)相應(yīng)臟器灌注不良綜合征,若累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈則可出現(xiàn)下肢灌注不良。下肢灌注不良主要是由于AAD假腔壓力增加壓迫真腔或血管撕裂內(nèi)膜片直接堵塞血管,造成遠(yuǎn)端血管血流減少甚至完全閉塞,進(jìn)而引起遠(yuǎn)端肢體灌注不良,該并發(fā)癥的臨床發(fā)病率并不低[1-2], 且常合并胃、腸、腎臟等其他臟器缺血。國內(nèi)外研究[3-4]通過主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)、開窗、股股轉(zhuǎn)流等辦法救治該類患者,均取得了不錯(cuò)的臨床效果。本研究回顧性分析318例AAD患者的臨床資料,其中34例患者合并下肢缺血,基于不同臨床表現(xiàn)及CT特點(diǎn)采取不同處理策略后,臨床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江蘇省蘇北人民醫(yī)院心臟大血管中心2019年7月—2023年6月共完成318例AAD手術(shù),其中34例患者合并下肢缺血,均接受外科手術(shù)治療,且術(shù)前通過癥狀、體征和主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查結(jié)果明確診斷。下肢缺血診斷依據(jù): 有下肢麻木、疼痛、感覺減弱或消失、肌力下降癥狀; 下肢皮溫降低,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚花斑,可能會(huì)有下肢腫脹,皮膚張力增高; CTA檢查提示患肢動(dòng)脈狹窄、血栓形成或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn): 病程超過2周的慢性患者; 主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈壁間血腫、外傷性主動(dòng)脈夾層患者; 既往有大動(dòng)脈炎或周圍血管病者。34例患者中,男25例,女9例,平均年齡(52.2±4.5)歲; 單側(cè)下肢缺血29例,雙側(cè)下肢缺血5例; 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為(5.2±1.3) h; 合并高血壓29例,糖尿病19例; 腸系膜上動(dòng)脈血管受累5例,腎動(dòng)脈受累7例,頭壁干血管受累4例,左鎖骨下動(dòng)脈受累2例; 吸煙史24例,飲酒史22例。

1.2 方法

所有患者一經(jīng)確診立即絕對(duì)臥床,接受鎮(zhèn)痛、降壓、控制心率等對(duì)癥處理,在急診室完成術(shù)前心電圖檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,進(jìn)行急診手術(shù)。常規(guī)正中開胸,全身肝素化(3 mg/kg)。18例患者游離患側(cè)股動(dòng)脈及右側(cè)腋動(dòng)脈,根據(jù)股動(dòng)脈直徑選擇8～10 mm人工血管與股動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合,通過人工血管插管和右側(cè)腋動(dòng)脈雙插管恢復(fù)患肢血流; 另外16例患者選擇健側(cè)股動(dòng)脈單插管,同時(shí)游離患側(cè)股動(dòng)脈,向患側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端插入深靜脈置管,利用股動(dòng)脈插管側(cè)支與深靜脈置管近端連接恢復(fù)缺血肢體遠(yuǎn)端血供。靜脈插管根據(jù)術(shù)中食道超聲結(jié)果選擇插管方式,如果患者二尖瓣、三尖瓣無明顯病變則選擇右房插管,如果食道超聲提示患者合并二尖瓣、三尖瓣病變需要同期處理,則選擇上下腔靜脈插管。建立體外循環(huán)(CPB)后降溫,監(jiān)測(cè)鼻咽溫度和膀胱溫度。室顫后阻斷升主動(dòng)脈,切開升主動(dòng)脈,經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注心臟停跳液,年齡大、懷疑合并冠心病的患者需要加用冠狀靜脈竇逆行灌注,心臟停跳滿意后溫度降至28 ℃停循環(huán),需行全弓置換患者溫度降至25 ℃停循環(huán),選擇腋動(dòng)脈順行腦灌注,流量8 mL/(kg·min), 其余患者選擇上腔靜脈逆行腦灌注,流量5 mL/(kg·min)。根據(jù)患者夾層破口位置和是否合并主動(dòng)脈瓣及竇部擴(kuò)張選擇不同術(shù)式,包括Bentall+次全弓人工血管置換術(shù), Bentall+全弓人工血管置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù), Wheat+次全弓人工血管置換術(shù),升主動(dòng)脈+次全弓人工血管置換術(shù)。胸部手術(shù)結(jié)束后,觀察上下肢血壓,并關(guān)注雙下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚溫度、顏色。動(dòng)力型下肢缺血主動(dòng)脈手術(shù)完成后,下肢血供多數(shù)得到恢復(fù),不需要行股股轉(zhuǎn)流; 若患肢血供不佳,則需要加行股股轉(zhuǎn)流,根據(jù)股動(dòng)脈直徑選擇8～10 mm人工血管通過會(huì)陰部皮下行雙側(cè)股動(dòng)脈端側(cè)吻合。

囑患者出院后3、6、12個(gè)月及此后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA及心臟彩超,根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是否需要再次行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)及股股轉(zhuǎn)流人工血管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

318例AAD手術(shù)患者中, 34例患者合并下肢灌注不良,另284例患者未合并下肢灌注不良。與無下肢灌注不良的AAD患者相比,合并下肢灌注不良的AAD患者CPB時(shí)間更長,術(shù)中出血量更多,術(shù)后透析概率更高,呼吸機(jī)支持時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間更長,且腎臟灌注不良發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 合并下肢灌注不良的患者與未合并下肢灌注不良的患者在性別、年齡、吸煙史、主動(dòng)脈阻斷(ACC)時(shí)間、深低溫停循環(huán)(HCA)時(shí)間、死亡情況等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 318例AAD手術(shù)患者的臨床資料

34例合并下肢灌注不良的患者中,手術(shù)方式為Bentall+次全弓人工血管置換術(shù)5例, Bentall+全弓人工血管置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù)4例, Wheat+次全弓人工血管置換術(shù)5例,升主動(dòng)脈+次全弓人工血管置換術(shù)20例; 行股股轉(zhuǎn)流14例,術(shù)后行降主動(dòng)脈支架植入術(shù)2例; 術(shù)后腎功能衰竭17例,術(shù)后呼吸衰竭而再次氣管插管者3例,骨筋膜室綜合征2例,術(shù)后腸壞死2例(其中1例術(shù)后發(fā)生結(jié)腸和膽囊壞死,經(jīng)結(jié)腸切除造瘺和膽囊切除術(shù)治療后康復(fù)出院),死亡2例(1例因合并腸缺血壞死而死亡,另1例因術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征而死亡)。

術(shù)后平均隨訪(27.2±3.5)個(gè)月, 6例股股轉(zhuǎn)流患者發(fā)生人工血管閉塞,經(jīng)保守治療,患肢麻木癥狀好轉(zhuǎn),未進(jìn)一步手術(shù),其余8例股股轉(zhuǎn)流患者人工血管通暢,所有存活患者隨訪結(jié)果良好,生活可自理。

2.2 典型病例

患者男, 41歲,因“突發(fā)胸背疼痛伴右下肢麻木3 h”入院,入院檢查示右下肢收縮壓60 mmHg、舒張壓40 mmHg, 皮膚花斑、皮溫低,肌力2級(jí)。主動(dòng)脈CTA檢查提示A 型主動(dòng)脈夾層,右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞,少量心包積液。患者入院后立即手術(shù),術(shù)中在右側(cè)股動(dòng)脈縫制8 mm人工血管,經(jīng)人工血管及右側(cè)腋動(dòng)脈、右房建立體外循環(huán),恢復(fù)右下肢血供,后行升主動(dòng)脈+次全弓人工血管置換+股股轉(zhuǎn)流術(shù),患者術(shù)后順利恢復(fù),于術(shù)后10 d出院,治療結(jié)果見圖1。

3 討 論

AAD合并下肢缺血患者可出現(xiàn)以“5P征”為主要癥狀的下肢缺血表現(xiàn),臨床發(fā)生率約為11%[5-6]。盡管國內(nèi)外學(xué)者多年來已嘗試用不同方式治療AAD合并下肢灌注不良,但患者仍有著較高的病死率。灌注不良是AAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,包括肝、腸、冠狀動(dòng)脈、腦、腎臟等處[7-8]。相關(guān)研究[8-9]對(duì)灌注不良患者進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),患者表現(xiàn)出略高的病死率,并與腎功能衰竭有關(guān)。主動(dòng)脈夾層所致下肢缺血根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)可分為2種類型[10]: ① 動(dòng)力型,指分支血管未受累及,但分支血管近端真腔明顯狹窄或撕裂內(nèi)膜片堵塞分支血管開口導(dǎo)致分支血管血流減少,分支血管仍由真腔供血[11]; ② 靜力型,指主動(dòng)脈夾層累及分支動(dòng)脈開口,或向分支動(dòng)脈遠(yuǎn)端繼續(xù)剝離,導(dǎo)致分支動(dòng)脈開口血腫壓迫或夾層形成,引起分支血管狹窄甚至完全閉塞。AAD合并下肢灌注不良大多為動(dòng)力型,可通過近端手術(shù)解決,故早期積極的近端手術(shù)治療在合并灌注不良的AAD治療中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于靜力型的灌注不良,使用支架、轉(zhuǎn)流等技術(shù)開通受影響的血管,恢復(fù)器官血流已被證明是改善預(yù)后與降低致死率的關(guān)鍵[12-13]。

A: 術(shù)后6個(gè)月主動(dòng)脈CTA 斷層圖像; B: 術(shù)后6個(gè)月主動(dòng)脈CTA三維重建圖像; C: 術(shù)后14個(gè)月主動(dòng)脈CTA 斷層圖像; D: 術(shù)后14個(gè)月主動(dòng)脈CTA三維重建圖像。圖1 下肢股股轉(zhuǎn)流人工血管閉塞的典型病例圖

本研究中, 2例AAD合并下肢灌注不良患者死亡均與其他器官灌注不良相關(guān),其中1例患者因夾層累及腸系膜上動(dòng)脈引起腸缺血壞死而死亡,另1例患者因下肢缺血引起肌肉壞死發(fā)生骨筋膜室綜合征而死亡。骨筋膜室綜合征是AAD合并下肢灌注不良患者最常見的圍術(shù)期死亡原因,可引起災(zāi)難性后果。臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注骨筋膜室綜合征發(fā)生情況,及時(shí)切開減壓,以降低患者病死率。下肢灌注不良患者中,大約有一半同時(shí)伴有其他任意器官(多為腹部臟器)的灌注不良,另一半則為單純的下肢灌注不良。下肢灌注不良患者的總體病死率高于非下肢灌注不良患者[14], 因?yàn)槠浯嬖谳^高的下肢以外器官灌注不良發(fā)生率。單純下肢灌注不良患者因較為積極及時(shí)的治療(包括近端手術(shù)、支架、轉(zhuǎn)流等),病死率相較于無灌注不良的AAD患者并不升高,但需行連續(xù)性腎替代治療(CRRT)者占比、ICU停留時(shí)間等可能依然明顯升高或延長。本研究并未發(fā)現(xiàn)下肢灌注不良患者的病死率升高,與既往研究[14]結(jié)論不符,主要原因可能為: ① 本研究中,除了病情穩(wěn)定的A型血腫患者,其他AAD患者均接受急診手術(shù)治療,且合并臟器灌注不良的患者均接受綠色通道急診手術(shù)治療,大部分患者從入院至急診手術(shù)的時(shí)間短于1 h,因此患者下肢缺血時(shí)間很短,對(duì)機(jī)體影響小且往往可逆; ② 本研究采取腋股轉(zhuǎn)流、缺血側(cè)股動(dòng)脈縫制人工血管灌注、股股轉(zhuǎn)流、缺血股動(dòng)脈插入側(cè)支灌注、主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)等多種方法,可盡快恢復(fù)缺血肢體灌注; ③ 術(shù)后積極采取CRRT, 可盡快清除體內(nèi)毒素及炎性介質(zhì),減輕缺血再灌注對(duì)機(jī)體的影響; ④ 本研究中,一旦患者發(fā)生骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥,就采取切開減壓等措施及時(shí)治療。

本研究中, 17例患者術(shù)后因腎功能衰竭接受CRRT, 發(fā)生率為50.0%, 與既往研究[15-16]結(jié)果基本一致。本研究制訂了相對(duì)積極的CRRT方案(若患者術(shù)后出現(xiàn)尿少或肌紅蛋白尿,則積極予以CRRT), 因?yàn)榛颊呒词剐g(shù)后臟器及肢體血供恢復(fù),也仍會(huì)存在不同程度的缺血再灌注損傷,大量代謝廢物及炎癥因子釋放入血會(huì)加重臟器尤其是腎的損傷。在股股轉(zhuǎn)流抗凝管理方面,若患者行Bentall手術(shù)和Wheat手術(shù),由于同期行主動(dòng)脈瓣置換,若置換機(jī)械瓣,術(shù)后需長期服用華法林抗凝,采用主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣抗凝方案即可,若置換生物瓣,則服用華法林抗凝3～6個(gè)月后改為終身服用阿司匹林抗凝。值得注意的是,即使術(shù)后長期服用華法林或阿司匹林, 14例患者中也有多達(dá)6例出現(xiàn)下肢股股轉(zhuǎn)流人工血管閉塞,這可能是由原動(dòng)脈系統(tǒng)血供恢復(fù)而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性血流導(dǎo)致,但此類患者大多癥狀較輕,往往經(jīng)保守治療可改善,與相關(guān)研究[17]結(jié)論一致。

對(duì)于下肢灌注不良AAD患者的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方案的選擇,國內(nèi)外一些研究[18-19]指出先通過主動(dòng)脈手術(shù)處理原發(fā)破口可使60%～100%的患者缺血肢體恢復(fù)血供,且這些下肢血供恢復(fù)患者的預(yù)后與不合并下肢灌注不良患者相當(dāng); 另有研究[20-22]表明應(yīng)優(yōu)先處理下肢灌注不良而推遲主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)間,但這些患者中約有1/3的患者會(huì)在等待主動(dòng)脈手術(shù)的過程中死亡。本研究的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中缺血一側(cè)股動(dòng)脈用8～10 mm人工血管與股動(dòng)脈做端側(cè)吻合,在人工血管中插入24號(hào)普通主動(dòng)脈插管,同時(shí)行腋動(dòng)脈插管,在建立體外循環(huán)的同時(shí)盡快恢復(fù)患肢血供。本研究還嘗試在患者健側(cè)股動(dòng)脈插入20～22號(hào)體外膜肺氧合(ECMO)插管,同時(shí)游離患肢股動(dòng)脈,向股動(dòng)脈遠(yuǎn)端插入雙腔深靜脈置管,將股動(dòng)脈插管側(cè)支與深靜脈置管近端連接盡快恢復(fù)患肢血供。這種方法不需要游離右側(cè)腋動(dòng)脈,加快了缺血肢體的恢復(fù)。本研究建議優(yōu)先選擇主動(dòng)脈修復(fù)作為AAD患者的主要治療方法,即使肢體缺血是表現(xiàn)特征。在主動(dòng)脈修復(fù)和血管重建手術(shù)后,若患者仍存在肢體缺血,應(yīng)立即對(duì)肢體進(jìn)行重新評(píng)估,采取介入或股股轉(zhuǎn)流等方法恢復(fù)其缺血肢體血供。

綜上所述,快速而積極地采用多種方法恢復(fù)血流是AAD合并下肢灌注不良患者的最佳治療方案,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后相關(guān)癥狀積極予以透析治療,并密切監(jiān)測(cè)骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況。