北歐式健走對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量影響的Meta分析

孫姝怡, 孫國珍, , 于甜棲, 高 敏, 黃楊曦, 劉沈馨雨, 王 潔

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

心臟病是威脅人類健康的主要疾病, 發(fā)病率和致死率居高不下,給全球了帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。多個(gè)心臟病管理指南[2-4]建議臨床穩(wěn)定期的心臟病患者早期進(jìn)行心臟康復(fù),以改善運(yùn)動(dòng)功能、心理健康狀況、生活質(zhì)量以及降低住院率、病死率等[5]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心環(huán)節(jié),已被專家共識(shí)推薦用于冠心病、心力衰竭、心臟移植術(shù)后等患者中[6]。北歐式健走(NW)也稱越野行走、持杖行走,是一種特殊形式的體育活動(dòng)。與傳統(tǒng)步行相比, NW改變了上肢肌肉的空間組織和激活幅度[7],可促進(jìn)全身性鍛煉。近年來,越來越多的研究探索NW對(duì)心臟病患者臨床康復(fù)的影響,但結(jié)果不盡相同。本研究基于Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)NW和傳統(tǒng)心臟康復(fù)對(duì)心臟病患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的影響,以期為心臟病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINHAL、MEDLINE、CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed數(shù)據(jù)庫,搜集NW應(yīng)用于心臟病患者的干預(yù)性研究,檢索時(shí)限為建庫至2022年3月。同時(shí),追蹤相關(guān)綜述和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn),并手工檢索相關(guān)期刊,以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行,中文檢索詞包括“心臟疾病”“冠狀動(dòng)脈疾病”“北歐式健走”“越野行走”等; 英文檢索詞包括"heart disease""nordic walking"等,檢索式以PubMed數(shù)據(jù)庫為例: #1 "heart diseases"[MeSH Terms]; #2 "cardia*" OR "heart*" OR "coronary*"OR "myocard*" OR "angina*" OR "infarct*" OR "ischem*"[All Fields]; #3 #1 OR #2; #4 "nordic walking"[MeSH Terms]; #5 "exerstrider"[All Fields]; #6 "nordic"[All Fields]AND ("walking"[MeSH Terms]OR "walking"[All Fields]); #7 ("walking"[MeSH Terms]OR "walking"[All Fields]OR "striding"[All Fields]) AND ("poles"[All Fields]OR "pole"[All Fields]); #8 #4 OR #5 OR #6 OR #7; #9 #3 AND #8。根據(jù)其他數(shù)據(jù)庫信息處理特點(diǎn),對(duì)檢索式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT); ② 研究對(duì)象為冠心病、心力衰竭等心臟病患者,患者病程不限,病情穩(wěn)定; ③ 干預(yù)措施中,實(shí)驗(yàn)組采用基于NW的心臟康復(fù)措施,干預(yù)時(shí)間≥2周,對(duì)照組采用傳統(tǒng)心臟康復(fù)措施。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); ② 無法獲取全文或研究數(shù)據(jù)無法納入分析的文獻(xiàn); ③ 非中文、非英文文獻(xiàn)。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo): 主要結(jié)局指標(biāo)為6 min步行距離(6MWD)和生活質(zhì)量評(píng)分[SF-36量表生理領(lǐng)域(PCS)和SF-36量表心理領(lǐng)域(MCS)評(píng)分]; 次要結(jié)局指標(biāo)包括代謝當(dāng)量(MET)、峰值攝氧量(PeakVO2)、焦慮評(píng)分[醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)分]和抑郁評(píng)分[HADS評(píng)分或Beck抑郁問卷(BDI)評(píng)分]。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行交叉核對(duì),意見不統(tǒng)一時(shí),通過討論決定或由第三方裁決。篩選文獻(xiàn)時(shí),先閱讀文題排除明顯不相關(guān)的研究,再進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括: ① 文獻(xiàn)基本信息,如研究題目、第一作者等; ② 研究對(duì)象的特征、樣本量和干預(yù)措施; ③ 涉及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容; ④ 研究中結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

2名研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),意見不統(tǒng)一時(shí),通過討論決定或由第三方裁決。采用Cochrane 5.1.0手冊(cè)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[8]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),包括: ① 隨機(jī)序列的產(chǎn)生; ② 分配隱藏的實(shí)施; ③ 對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法; ④ 對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法; ⑤ 結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性; ⑥ 選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性; ⑦ 其他方面偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,對(duì)無法獲取均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化[9]。選擇Meta統(tǒng)計(jì)模型前,先對(duì)各研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)(P≥0.05、I2≤50%表示異質(zhì)性小,采用固定效應(yīng)模型;P<0.05、I2>50%表示異質(zhì)性大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型),并分析異質(zhì)性原因,進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 244篇(數(shù)據(jù)庫初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 241篇,其中PubMed 134篇、Embase 284篇、SinoMed 29篇、The Cochrane Library 342篇、CINHAL 1 376篇、Web of Science 276篇、MEDLINE 117篇、CNKI 288篇、WanFang Data 354篇和 VIP 41篇,另從其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)3篇),剔重后獲得文獻(xiàn)2 698篇,讀文題和摘要初篩排除2 651篇,對(duì)剩余47篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀全文復(fù)篩后排除39篇(無全文10篇,非中英文1篇,非RCT 5篇,研究對(duì)象/內(nèi)容不符22篇,結(jié)局指標(biāo)不符1篇),最終納入8篇文獻(xiàn)[10-17],包括患者459例。

2.2 文獻(xiàn)基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

8篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。VOLODINA K A等的2項(xiàng)研究[10-11]來自同一個(gè)數(shù)據(jù)集,在結(jié)局指標(biāo)相同的情況下,選取其中一項(xiàng)研究納入分析。此類行為干預(yù)具有特殊性,往往無法對(duì)受試者實(shí)施盲法,可導(dǎo)致實(shí)施偏倚,8篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 8篇文獻(xiàn)的基本特征

表2 8篇文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 6MWD: 共納入6項(xiàng)研究[12-17], 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組(MD=26.43, 95%CI: 7.81～45.04,P<0.01), 見圖1。

2.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分: 共納入3項(xiàng)研究[13-14, 17], SF-36量表PCS評(píng)分采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,干預(yù)后2組PCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.67, 95%CI: -1.74～3.07,P=0.59), 見圖2。各研究間SF-36量表MCS評(píng)分異質(zhì)性較高(I2=65%), 采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,干預(yù)后2組MCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.06, 95%CI: -3.63～5.76,P=0.66), 見圖3。

圖1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者6MWD的Meta分析結(jié)果

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者SF-36量表PCS評(píng)分的Meta分析結(jié)果

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者SF-36量表MCS評(píng)分的Meta分析結(jié)果

2.3.3 MET: 共納入4項(xiàng)研究[11-12, 14-15], 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)ET高于對(duì)照組(MD=0.60, 95%CI: 0.19～1.01,P<0.01), 見圖4。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者M(jìn)ET的Meta分析結(jié)果

2.3.4 PeakVO2: 共納入2項(xiàng)研究[16-17], 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,干預(yù)后2組PeakVO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.29, 95%CI: -1.62～4.20,P=0.38), 見圖5。

圖5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者PeakVO2的Meta分析結(jié)果

2.3.5 焦慮評(píng)分: 共納入2項(xiàng)研究[16-17], 固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,干預(yù)后2組焦慮得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.26, 95%CI: -1.12～1.64,P=0.71), 見圖6。

圖6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者焦慮評(píng)分的Meta分析結(jié)果

2.3.6 抑郁評(píng)分: 共納入3項(xiàng)研究[13, 16-17], 其中2項(xiàng)研究[16-17]采用HADS評(píng)分, 1項(xiàng)研究[13]采用BDI評(píng)分。各研究間異質(zhì)性較高(I2=63%), 選用隨機(jī)效應(yīng)模型,Meta分析結(jié)果顯示,干預(yù)后2組抑郁評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.22, 95%CI: -0.69～0.24,P=0.34), 見圖7。

圖7 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者抑郁評(píng)分的Meta分析結(jié)果

2.4 亞組分析結(jié)果

按疾病種類進(jìn)行亞組分析, SF-36量表MCS評(píng)分和抑郁評(píng)分的異質(zhì)性降低(I2=0%)。分析結(jié)果顯示,在冠心病亞組中,實(shí)驗(yàn)組的6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02), 但2組SF-36量表PCS評(píng)分、MCS評(píng)分和抑郁評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 在心力衰竭亞組中,實(shí)驗(yàn)組的抑郁評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02), 2組6MWD 和SF-36量表PCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 僅有1篇研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者SF-36量表MCS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02), 見表3。

表3 疾病亞組分析結(jié)果

3 討 論

本研究共納入8項(xiàng)RCT, 5項(xiàng)研究[10, 13-14, 16-17]通過計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列, 4項(xiàng)研究[13-14, 16-17]實(shí)施分配隱藏。由于行為干預(yù)的特殊性,僅有4項(xiàng)研究[13-15, 17]對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法,所有研究[10-17]未對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法或未描述,所有研究[10-17]均描述失訪情況或采用意向性分析(ITT)。

6MWD是一種最常見的無創(chuàng)安全、簡(jiǎn)單易行的亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),已被廣泛用于評(píng)價(jià)心臟病患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備情況[18-20]。MET是評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體能量代謝水平的常用指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果提示,相較于傳統(tǒng)心臟康復(fù), NW能調(diào)用更多骨骼肌進(jìn)行運(yùn)動(dòng),從而增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和代謝水平,提高心臟病患者活動(dòng)能力,與一項(xiàng)納入急性冠狀動(dòng)脈綜合征和閉塞性外周動(dòng)脈疾病患者的RCT[22]結(jié)果相符?，F(xiàn)有研究[23]已證實(shí),對(duì)于心臟病患者而言, NW是一種安全、可行的耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式。另有研究[24]發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)心臟康復(fù), NW對(duì)患者6MWD的改善具有“延長(zhǎng)效應(yīng)”,可作為中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)或普通步行的進(jìn)階運(yùn)動(dòng)加入到心臟康復(fù)措施中。PeakVO2是評(píng)估心臟病患者運(yùn)動(dòng)耐量下降情況的常用指標(biāo)[18], 本研究結(jié)果顯示2組患者PeakVO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可能是納入研究數(shù)量過少造成的, NW在提升心臟病患者運(yùn)動(dòng)能力方面的優(yōu)勢(shì)不可否認(rèn)。

生活質(zhì)量作為心臟病患者的重要結(jié)局指標(biāo),與抑郁、焦慮密切相關(guān)[25], 可顯著影響患者預(yù)后[26-27]。研究[17]指出,由于NW需要更大的步行空間,更能促進(jìn)戶外鍛煉,或可幫助改善患者的心理健康狀況[28]。此外, NW與滑雪運(yùn)動(dòng)相似,運(yùn)動(dòng)時(shí)的新鮮感可能會(huì)增強(qiáng)受試者參與時(shí)的愉悅感受[29]。但本研究結(jié)果顯示, NW未能改善心臟病患者的抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分以及生活質(zhì)量,不同于其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7, 30]結(jié)果。分析可能原因,本研究的對(duì)照組為傳統(tǒng)心臟康復(fù)組,而其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)的對(duì)照組多為久坐組,故結(jié)果有所不同,且本研究部分研究[13, 17]顯示實(shí)驗(yàn)組患者的抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分隨時(shí)間推移而顯著改善。值得注意的是,由于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以及測(cè)量工具的異質(zhì)性,未來還需進(jìn)一步論證NW在生活質(zhì)量提升方面的效果。

本研究尚存在不足之處: 納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少,且部分研究未明確報(bào)道或未實(shí)施隨機(jī)分配、分配隱藏和盲法,可能存在實(shí)施、測(cè)量等方面的偏倚; 納入對(duì)象的心功能、共病等基線情況復(fù)雜,但由于數(shù)據(jù)有限,無法進(jìn)行相關(guān)亞組分析; 納入的研究中, NW實(shí)施強(qiáng)度、時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式不完全相同,可能存在一定的臨床異質(zhì)性。

綜上所述,基于NW的心臟康復(fù)措施相較于傳統(tǒng)心臟康復(fù)措施可增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,提高心臟病患者的運(yùn)動(dòng)能力,或可作為一種新興心臟康復(fù)方式補(bǔ)充到傳統(tǒng)心臟康復(fù)方案中。但受納入研究數(shù)量、質(zhì)量以及隨訪時(shí)間的限制,該結(jié)論還需開展更多大樣本量、高質(zhì)量的研究和長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。