多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的亞?？谱o(hù)理模式在神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者中的效果觀察

唐白茶 曾帆 王海英 韓海容 田湘紅 楊嘉敏

神經(jīng)重癥患者在臨床上具發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、危及生命等特征[1]。神經(jīng)重癥患者治療期間常需實施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），通過口腔或管道直接進(jìn)入胃或小腸的營養(yǎng)方式，作為患者從疾病、受傷或手術(shù)中恢復(fù)的短期解決方案，也可以用來延長危重或無法維持營養(yǎng)需求患者的生命[2-3]。然而腸內(nèi)營養(yǎng)會引起一些并發(fā)癥，其中最常見的包括誤吸、再喂養(yǎng)綜合癥、感染、惡心和嘔吐、腹瀉等[4-5]。因此，及早臨床干預(yù)能有效控制原發(fā)病和并發(fā)癥，降低患者的致殘率和病死率，減少患者家屬的傷痛。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作可以多方面不斷對患者進(jìn)行篩查和持續(xù)評估，結(jié)合患者病情調(diào)整營養(yǎng)策略，改善患者身體條件，促進(jìn)預(yù)后[6-7]。亞?？剖窃趯？频幕A(chǔ)上進(jìn)一步精細(xì)劃分,能夠提高重癥護(hù)理質(zhì)量、深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[8-9]。本研究針對神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者，實施多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的亞專科護(hù)理模式，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1月—2022年6月收治的神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者200例作為研究對象。納入條件：年齡18歲以上；入院24 h內(nèi)采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS），評分范圍在3～8分；患者能夠?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)，入院后48 h內(nèi)經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；無其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷，無營養(yǎng)代謝類疾病，無胃腸手術(shù)史。排除條件：入住重癥監(jiān)護(hù)室時間1周內(nèi)，且1周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染性疾病；發(fā)生完全性腸梗阻、嚴(yán)重的短腸綜合征等嚴(yán)重腸道并發(fā)癥；發(fā)生休克?；颊咧毕涤H屬簽署知情同意書。按組間基本資料具有可比性的原則將患者分為觀察組和對照組，各100例。觀察組中男59例，女41例；年齡為21～58歲，平均38.23±7.18歲；腦出血35例，腦膿腫14例，腦積水9例，腦外傷42例。對照組中男63例，女37例；年齡19～55歲，平均36.98±8.12歲；腦出血39例，腦膿腫11例，腦積水13例，腦外傷37例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批號：醫(yī)-20200105）

1.2 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的亞?？谱o(hù)理模式

對照組由主治醫(yī)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，給予常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，再根據(jù)患者病情判定，加強(qiáng)患者誤吸、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，實施多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作理念下亞?？谱o(hù)理模式，具體措施如下。

（1）建立多學(xué)科團(tuán)隊：成員包括患者的責(zé)任護(hù)士、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、檢驗科技師、康復(fù)科醫(yī)師、科室駐點藥師以及其他科室專家，并對團(tuán)隊成員提前做好專業(yè)知識培訓(xùn)。

（2）亞專業(yè)分組：將多學(xué)科團(tuán)隊分為3個亞專業(yè)小組，即營養(yǎng)管理組、感染管理組、并發(fā)癥管理組。每個小組包括組長1名，組員3名，學(xué)歷本科及以上。

（3）營養(yǎng)管理組：患者入院后對其進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，評估方法為采用NRS 2002量表，對于NRS 2002評分≥3分的患者立即啟動營養(yǎng)干預(yù)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)支持治療方案負(fù)責(zé)措施落實，并持續(xù)動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)首選方案為整蛋白配方，對于存在胃腸功能不全的患者，可根據(jù)患者具體情況選用氨基酸和短肽類的制劑，同時也應(yīng)避免患者使用含有乳糖等不耐受成分的制劑。

（4）感染管理組：采用我科室構(gòu)建的“神經(jīng)重癥患者感染評估表”，監(jiān)測項目包括患者年齡、是否手術(shù)、合并疾病、使用呼吸機(jī)、免疫缺陷等指標(biāo)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)監(jiān)測表每日進(jìn)行逐項評估，當(dāng)患者符合一半以上指標(biāo)時即認(rèn)定患者具有院內(nèi)感染高風(fēng)險。對于高風(fēng)險的患者，及時采取隔離預(yù)防措施，并根據(jù)患者的癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果，由主治醫(yī)師對患者進(jìn)行抗菌藥治療。

（5）并發(fā)癥管理組：①腹瀉：如患者腹瀉量≤1000 ml,則減慢泵速,如腹瀉量＞1000 ml則遵醫(yī)囑服用止瀉藥，如患者發(fā)生血流動力學(xué)改變則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。②便秘：為患者補(bǔ)充水分、鼻飼蓖麻油，如無明顯改善則藥物輔助通便或低壓灌腸。③胃動力不全：GRV100～200 ml時為患者提供胃腸動力藥物，GRV＞200 ml時置鼻腸管并實施幽門后喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)指標(biāo)：檢測兩組患者入院時及治療1個月時血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PAB）水平。

（2）營養(yǎng)評分[10]：采用患者自評主觀全面評定量表（PG－SGA）對研究對象的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，量表的第一部分由患者自行填寫，包括4個方面，即近期內(nèi)體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能，四方面總分A ；第二部分由調(diào)查者填寫，包括B、C和D三方面，即疾病年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分。營養(yǎng)評分即為A、B、C、D四項之和，其中：0～1分表示患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，2～8分表示患者營養(yǎng)狀態(tài)為輕或中度營養(yǎng)不良，＞9分表示患者營養(yǎng)狀態(tài)為重度營養(yǎng)不良。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括腹瀉、便秘、胃動力不全。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)由雙人平行錄入Epidate3.0軟件并進(jìn)行校準(zhǔn)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

入院時兩組患者HB、ALB、PAB等營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個月時，兩組患者HB、ALB、PAB三項指標(biāo)均有所降低，但觀察組各項指標(biāo)均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L）

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

入院時兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個月后，觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察患者腹瀉、便秘、胃動力不全并發(fā)癥發(fā)生情況均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

神經(jīng)重癥患者在生理狀態(tài)方面，常處于一種高代謝水平，這種情況導(dǎo)致了他們的營養(yǎng)消耗速度加快[11-12]。如果對這種情況不能有效控制，患者的機(jī)體可能很快出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致體內(nèi)氮的排泄大于攝入的狀態(tài)，表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成不足，不僅可能對患者的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙，甚至還可能引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)，從而使病情進(jìn)一步惡化，直至造成患者的死亡[13-14]。為了避免這種情況發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸被應(yīng)用在臨床中，作為一種重要的營養(yǎng)補(bǔ)充手段，其在重癥患者中的應(yīng)用已越來越普遍。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過腸道來為患者提供必要的營養(yǎng)，從而維持機(jī)體的基本代謝和營養(yǎng)平衡。然而，對于護(hù)士來說，要想正確、有效地進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，需要具備高度的專業(yè)能力。這不僅包括對普通護(hù)理知識和臨床技能的熟練掌握，更包括對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的深入理解和專業(yè)化管理能力[15-16]。需要注意的是，這種專業(yè)化管理能力的提高需要在實踐中不斷積累。研究表明，營養(yǎng)支持護(hù)理模式中采用多學(xué)科管理，可以對營養(yǎng)支持管理實施更系統(tǒng)化、專業(yè)化的規(guī)劃和操作[17-18]。這種方式可以根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行綜合評估，使得營養(yǎng)支持治療的實施流程更加規(guī)范，從而有效降低因營養(yǎng)問題引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率。此外，采用多學(xué)科管理方式還可以提高護(hù)理質(zhì)量，從而有效地改善患者的預(yù)后情況，為患者的康復(fù)提供更有力的保障[19-20]。

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作理念下亞?？谱o(hù)理模式應(yīng)用于神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者中提高了營養(yǎng)治療效果

結(jié)果顯示，觀察組患者的血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白均高于對照組，PG-SGA評分較對照組改善，腹瀉、便秘、胃動力不全發(fā)生率低于對照組。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作理念是以患者為中心，將營養(yǎng)管理從單一的個體層面提升到團(tuán)隊協(xié)同管理的層面。主管護(hù)士起到引領(lǐng)作用，充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊的綜合優(yōu)勢，通過不斷會診和評估，調(diào)整和改善營養(yǎng)支持治療方案，并積極預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，共同推動患者的康復(fù)進(jìn)程。多學(xué)科團(tuán)隊采用早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查對患者進(jìn)行評估，與營養(yǎng)團(tuán)隊進(jìn)行密切的溝通和協(xié)調(diào)，不斷優(yōu)化和落實營養(yǎng)支持治療方案。這樣的團(tuán)隊模式能夠在最短的時間內(nèi)做出判斷，找到腸內(nèi)營養(yǎng)介入的最佳時機(jī)，提高營養(yǎng)治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 采用護(hù)理亞?？菩〗M模式提高了護(hù)理質(zhì)量

本研究以科學(xué)、有效的專業(yè)診療與護(hù)理管理，以患者個體為中心，提供更人性化的系統(tǒng)性營養(yǎng)護(hù)理。在這個模式下，護(hù)理工作更加精細(xì)化，各護(hù)理小組可以根據(jù)已制訂的方案進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理，從而消除了傳統(tǒng)干預(yù)中的盲目性，提高了腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的有效性，改善了患者的營養(yǎng)狀況。護(hù)理亞?？菩〗M的存在使得護(hù)理人員能夠?qū)颊哌M(jìn)行更精準(zhǔn)、有針對性干預(yù)?；加邢嗤愋图膊『桶Y狀的患者可以采用相似的臨床干預(yù)方案。同時，面對患者存在的不同疑難問題，各個亞?？菩〗M可以使用特色技術(shù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，確保最佳的護(hù)理效果。不同的亞?？菩〗M可以通過會診方式交流患者病情，制訂更符合患者需求的個性化護(hù)理方案，形成協(xié)同增效的效果，提高護(hù)理質(zhì)量，既保證了患者療效[21]。

本研究探討了多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作理念下的亞專科護(hù)理模式在神經(jīng)重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用和價值，該模式可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而有利于患者的康復(fù)。然而盡管這一模式在實踐中表現(xiàn)出良好的效果，但也存在一些局限性。例如，多學(xué)科團(tuán)隊的管理和協(xié)調(diào)、護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和技能提升等都是需要解決的挑戰(zhàn)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實踐經(jīng)驗的積累，這種模式可以進(jìn)一步優(yōu)化，更好地滿足患者的需求。在未來，我們將在繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和技能的同時，通過更精細(xì)化的管理和優(yōu)化的治療方案，提升護(hù)理質(zhì)量，更好地改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。這種模式的成功實踐，為我們提供了一個有價值的參考，提示我們在護(hù)理實踐中，必須重視專業(yè)化和個體化的護(hù)理，在追求醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治療效果提升的同時，不能忽視患者人性化護(hù)理的需求。