側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)模式對(duì)老年肺心病伴COPD患者病情控制及VAP的預(yù)防效果

馮扣蘭 石海燕

肺心病是支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓而引發(fā)的心臟病，除肺部、胸部疾病相關(guān)癥狀與體征外，還伴有心功能、肺功能下降及其他器官功能損傷[1]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見慢性肺疾病的一種，以不可逆氣流阻塞為主要特征，病情進(jìn)一步發(fā)展可引發(fā)多種并發(fā)癥，肺心病即為其中常見的一種，可導(dǎo)致患者病情加重，引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等，致使患者死亡[2]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)老年肺心病伴COPD患者實(shí)施治療時(shí)，多會(huì)實(shí)施機(jī)械通氣，在為患者提供呼吸支持的同時(shí)，可為其他基礎(chǔ)治療創(chuàng)建條件，以有效控制患者病情[3]。然而，機(jī)械通氣有較多的并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）較為常見，可致使患者病情加重，因此需強(qiáng)化此類患者的護(hù)理干預(yù)，尤其是吸痰護(hù)理，而以往臨床上實(shí)施的常規(guī)性護(hù)理無(wú)法徹底清除痰液，總體護(hù)理效果不夠理想。側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)模式結(jié)合變換體位、痰液流動(dòng)學(xué)對(duì)患者實(shí)施吸痰護(hù)理，可提升吸痰徹底性，有效預(yù)防VAP[4]。本研究探討側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰在老年肺心病伴COPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月—2022年10月醫(yī)院收治的肺心病伴COPD老年患者72例為研究對(duì)象，納入條件：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[5]《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》[6]確診為肺心病伴COPD；年齡≥60歲；經(jīng)氣管插管行48 h以上機(jī)械通氣；意識(shí)清楚。排除條件：伴結(jié)構(gòu)性肺病、肺癌；合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；合并其他心血管疾病；近期外科手術(shù)史；出現(xiàn)呼吸驟停；機(jī)械通氣前已經(jīng)存在肺部感染。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組中男19例，女17例；年齡62～75歲，平均68.52±5.79歲；COPD病程2～7年，平均4.51±1.54年。觀察組中男20例，女16例；年齡63～75歲，平均68.87±5.77歲；COPD病程2～8年，平均4.67±1.52年。兩組患者性別、年齡、病程的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者或家屬配合簽署研究知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，完善相關(guān)管道護(hù)理，妥善固定面罩，遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用治療藥物。同時(shí)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，采用氯已定對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，每天4～5次；每2 h進(jìn)行1次翻身、扣背排痰，定時(shí)吸痰；對(duì)于無(wú)禁忌證的患者，抬高床頭30°～45°，對(duì)聲門下分泌物進(jìn)行清理，并及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水，定期檢查呼吸機(jī)管道，若出現(xiàn)破損、污染，及時(shí)更換。合理調(diào)整患者體位，使其處于舒適狀態(tài)，開展對(duì)患者的健康宣教，全面對(duì)疾病知識(shí)、機(jī)械通氣、VAP等知識(shí)進(jìn)行介紹，并關(guān)注患者心理狀態(tài)，予以安撫、鼓勵(lì)，介紹預(yù)后良好相似病歷、新治療技術(shù)等，提高患者治療信心。指導(dǎo)患者實(shí)施呼吸行為鍛煉，并強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持方面的護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)，翻身前，有節(jié)奏叩擊患者背部，按左-右、右-左順序翻身，調(diào)整患者體位為側(cè)臥位，并確保痰液潴留段肺段或肺葉在下，注入4 ml生理鹽水，并注入3 ml乙酰半胱氨酸溶液予以痰液稀釋。采用密閉式吸痰管（4.0 mm，F(xiàn)R12規(guī)格）實(shí)施吸痰，每次15 s，并間歇15 s，期間自外而內(nèi)、自下而上為患者扣背，隨后輔助其翻身150°～180°，控制吸痰負(fù)壓為20～30 kPa，在此過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征、通氣狀況，有異常出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血?dú)夤δ芩剑焊深A(yù)前后，采集兩組患者3 ml股動(dòng)脈血液標(biāo)本，通過(guò)血?dú)夥治鰞x（M3500）檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平。

（2）肺功能水平：干預(yù)前后，采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MMV）水平。

（3）肺動(dòng)脈收縮壓 （PASP）、心臟Tei指數(shù)（TI）：干預(yù)前后，對(duì)兩組患者實(shí)施彩色多普勒超聲檢測(cè)PASP、TI。

（4）VAP與相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防效果：統(tǒng)計(jì)兩組VAP發(fā)生率，VAP判定標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[7]為參照。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組呼吸道感染、氣胸、腹脹、聲門水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PaCO2、PaO2水平比較

干預(yù)前，兩組PaCO2、PaO2水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PaCO2水平均比干預(yù)前下降，PaO2水平則比干預(yù)前提高，組間比較，觀察組PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PaCO2、PaO2水平比較（mmHg）

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能水平比較

干預(yù)前，兩組患者FVC、FEV1、MMV水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1、MMV水平均高于干預(yù)前，組間比較觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能水平比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后PASP、TI比較

干預(yù)前，兩組患者PASP、TI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PASP、TI比干預(yù)前降低，且組間對(duì)比觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PASP、TI比較

2.4 兩組患者VAP發(fā)生率比較

實(shí)施側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)后，觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAP發(fā)生率比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肺心病是COPD常見并發(fā)癥的一種，主要是由于肺動(dòng)脈高壓引發(fā)，COPD發(fā)生后，患者處于慢性持續(xù)性的缺氧狀態(tài)中，可引發(fā)肺動(dòng)脈異常收縮、肺血管重構(gòu)，致使肺循環(huán)壓力上升，導(dǎo)致右心代償功能抑制肺動(dòng)脈高壓阻力，進(jìn)而降低心功能、心輸出量，引發(fā)肺心病[8-9]。肺心病主要由支氣管-肺組織或肺功能病變導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓引發(fā)，早期多無(wú)典型臨床癥狀，多伴有肺功能、心功能異常及其他器官損害，需積極干預(yù)?，F(xiàn)階段，臨床上主要從抗感染、吸氧、對(duì)癥處理等多方面入手對(duì)肺心病伴COPD患者實(shí)施治療，但此類患者病情嚴(yán)重，多需予以機(jī)械通氣，為患者提供呼吸支持，促進(jìn)其呼吸困難癥狀有效改善，糾正低氧血癥，并預(yù)防肺功能、心功能持續(xù)惡化，從而緩解患者病情。但機(jī)械通氣為有創(chuàng)操作的一種，其產(chǎn)生的創(chuàng)傷可引發(fā)多種并發(fā)癥，VAP即為其中常見的一種，不僅可導(dǎo)致患者病情加重、痛苦增加，而且可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，臨床上對(duì)肺心病伴COPD患者實(shí)施治療時(shí)，需不斷強(qiáng)化護(hù)理工作，優(yōu)化護(hù)理措施，為患者提供更為科學(xué)、有效的護(hù)理工作，以進(jìn)一步提升患者臨床受益程度。

3.1 側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰模式有助于改善肺心病伴COPD老年患者的血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)

大量臨床研究顯示，肺心病伴COPD患者接受機(jī)械通氣治療時(shí)，VAP的發(fā)生主要由細(xì)菌定植、誤吸等導(dǎo)致，及時(shí)對(duì)呼吸道中的分泌物進(jìn)行清理在預(yù)防VAP中有重要價(jià)值，因此需注重此類患者的吸痰干預(yù)，有效清除呼吸道中的分泌物，維持人工氣道于通暢狀態(tài)，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。而現(xiàn)階段臨床上對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施吸痰時(shí)，多行常規(guī)性干預(yù)，難以徹底清除痰液，可導(dǎo)致痰液阻塞，影響通氣功能，并增大感染風(fēng)險(xiǎn)。 本次研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)肺心病伴COPD患者展開側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血?dú)夤δ苤笜?biāo)（PaCO2、PaO2）、肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1、MMV）及PASP、TI均優(yōu)于對(duì)照組，提示側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)應(yīng)用于肺心病伴COPD患者中可有效改善其血?dú)夤δ?、肺功能，并降低PASP、TI。機(jī)械通氣為肺心病伴COPD患者提供了呼吸支持，但也對(duì)上呼吸道天然防御屏障功能產(chǎn)生了破壞作用，導(dǎo)致呼吸道無(wú)法對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加溫、加濕處理，也無(wú)法對(duì)微生物、灰塵進(jìn)行過(guò)濾，可致使氣道中的分泌物增多且黏稠，排出難度增加，進(jìn)一步增大感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)模式在吸痰過(guò)程中變換患者體位，可使兩側(cè)肺處于垂直縱向軸上，使痰液能夠順利通過(guò)大氣道移出，此時(shí)再行吸痰，可順利、徹底清除痰液，確保呼吸道處于通暢狀態(tài)。接受側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)后，患者肺部深處痰液也可被有效清除，可為患者提供持續(xù)而安全的呼吸支持，使氣道壓力處于穩(wěn)定狀態(tài)，改善血?dú)庵笜?biāo)、肺順應(yīng)性及肺換氣功能，進(jìn)一步改善肺功能，減輕痰液黏稠、氣道阻力增大等導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力升高，從而改善心功能，有效對(duì)患者病情進(jìn)行控制。

3.2 側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰模式可降低肺心病伴COPD患者VAP和并發(fā)癥發(fā)生率

VAP為機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥的一種，可致使患者病情加重，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。本次研究結(jié)果表明，觀察組VAP發(fā)生率比對(duì)照組低，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較對(duì)照組低，提示予以肺心病伴COPD患者側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)模式，可以降低VAP發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。大量臨床研究均表明，吸痰不徹底為VAP的主要危險(xiǎn)因素，痰液潴留可導(dǎo)致微生物、病原菌繁殖、定植，增大肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)通過(guò)變換患者體位使痰液潴留肺部處于下側(cè)，使痰液順勢(shì)移動(dòng)至大氣道，排出不受呼吸道分泌物影響，可促進(jìn)痰液順利、徹底排出[18-19]，有效對(duì)炎癥進(jìn)行控制，降低VAP發(fā)生率。患者病情得到穩(wěn)定控制，VAP得到有效預(yù)防后，可使機(jī)械通氣時(shí)間縮短，進(jìn)一步加快患者康復(fù)進(jìn)程，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[20-22]。

綜上所述，側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰干預(yù)模式應(yīng)用于肺心病伴COPD患者中，可有效改善其血?dú)夤δ?、肺功能，并降低PASP、TI，有效控制患者病情，并降低VAP及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但此次研究存在樣本量小且進(jìn)行了均一的分組，未納入更多觀察指標(biāo)等不足，結(jié)論準(zhǔn)確性可能受此影響，今后需展開更大規(guī)模研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。