護(hù)士主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化教育課程在慢性非癌性疼痛患者中的應(yīng)用效果

江劍鳴 李曉宏 黃翔 湯達(dá)承 陳盼 曾玉環(huán) 鄧翠芬

慢性非癌性疼痛是指各種非惡性腫瘤引起的疼痛，時(shí)間大于等于3個(gè)月以上，可伴有或不伴有病理改變過程[1]。慢性非癌性疼痛的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，對(duì)于疼痛的治療目前已有較為完整的規(guī)范化方案，但臨床實(shí)踐中患者的依從性往往較差。這可能與病程長使患者產(chǎn)生了焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，治療效果與患者預(yù)期有差距等相關(guān)[2-3]。結(jié)構(gòu)化教育是一種以患者為中心根據(jù)患者自身情況按階段設(shè)計(jì)的教育方案[4]。護(hù)士主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化教育課程在糖尿病、痛風(fēng)等患者中得以應(yīng)用，并取得較好效果[5-6]。本研究在慢性非癌性疼痛患者的臨床護(hù)理中采用以護(hù)士主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化課程教育，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—6月醫(yī)院收治的慢性非癌性疼痛患者100例作為研究對(duì)象。納入條件：疼痛病程為3個(gè)月及3個(gè)月以上；年齡為18～70歲。排除條件：確診或高度懷疑有惡性腫瘤者；長期有焦慮、抑郁等病史，需要服用相關(guān)藥物控制者；合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙者；認(rèn)知異常或交流溝通存在障礙者。按組間基本資料匹配原則將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡48.95±10.97歲，疼痛病程4.53±1.28個(gè)月，原發(fā)疾病：頸椎、腰椎疾病38例，帶狀皰疹性神經(jīng)痛6例，肩周炎4例，三叉神經(jīng)痛1例，坐骨神經(jīng)痛1例。觀察組中男27例，女23例；年齡48.03±9.98歲，疼痛病程4.87±1.14個(gè)月，原發(fā)疾病：頸椎、腰椎疾病32例，帶狀皰疹性神經(jīng)痛9例，肩周炎2例，三叉神經(jīng)痛4例，坐骨神經(jīng)痛3例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批，入選患者已簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，包括①病情觀察。詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)密觀察病情變化。②心理咨詢。在患者入院的第一時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，建立起與患者的友好關(guān)系，在溝通過程中耐心傾聽患者對(duì)于自身疾病及痛苦的訴說，并對(duì)患者的疑問盡量解答。③藥物護(hù)理。介紹治療所用藥物的目的、作用和不良反應(yīng)。④基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單位整潔，保持口腔、皮膚清潔。痛覺過敏者，減少任何不良因素的刺激，防止誘發(fā)疼痛的發(fā)作。感知障礙者防燙傷。⑤健康教育。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保證營養(yǎng)，飲食以清淡易消化為原則，忌食辛辣、油膩刺激食品，多吃蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、魚類、牛奶等。鼓勵(lì)患者在無疼痛的情況下做頭、頸、肩、腰部的伸展活動(dòng)，疼痛時(shí)對(duì)壓痛點(diǎn)（阿是穴）進(jìn)行按摩。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用以護(hù)士主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化課程教育。具體如下。

（1）成立以護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育團(tuán)隊(duì)：組員包括專科護(hù)士、管床責(zé)任護(hù)士、疼痛科醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、治療師。

（2）集中培訓(xùn)：對(duì)健康教育團(tuán)隊(duì)中的干預(yù)者進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確課程內(nèi)容、授課對(duì)象（患者及家屬）、教育方式等。

（3）建立疼痛檔案：對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的疼痛評(píng)估，建立疼痛檔案，在標(biāo)準(zhǔn)課程的基礎(chǔ)上再提供個(gè)性化的課程內(nèi)容。

（4）課程安排：每天授課1次，共6次，每次時(shí)長30 min，以一對(duì)一為教學(xué)方式進(jìn)行。

（5）課程內(nèi)容：第1課介紹疼痛的概念、與原發(fā)疾病的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制；第2課教授評(píng)估疼痛的方法以及目前臨床普遍認(rèn)可的鎮(zhèn)痛方法；第3課講述止痛藥物的正確使用及藥物使用不當(dāng)可能引起的不良反應(yīng)；第4課教授疼痛管理的精準(zhǔn)微創(chuàng)介入技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后護(hù)理、理療；第5課結(jié)合慢性非癌疼痛的原發(fā)病，講授疼痛原發(fā)病的診療及相關(guān)自我管理方式；第6課指導(dǎo)患者如何正確使用疼痛檔案，并對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行答疑解惑。

（6）出院建立病友微信群：了解患者出院后居家疼痛管理情況、答疑解惑、指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬量表：采用視覺模擬量表（VAS）比較兩組患者干預(yù)前后、隨訪患者的疼痛程度，VAS系統(tǒng)分值范圍為0～10分，從0～10分別表示患者主觀上無疼痛至無法忍受的疼痛。

（2）慢性疼痛自我效能感量表：采用慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）比較兩組患者干預(yù)前后隨訪患者疼痛自我效能感，該量表包括3個(gè)維度，即疼痛管理自我效能感、軀體性自我效能感和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感，3個(gè)維度共納入22個(gè)問題，每個(gè)維度分別包括5個(gè)、9個(gè)和8個(gè)問題，每個(gè)問題均采用直線圖示法進(jìn)行打分，其中10分表示患者對(duì)于該項(xiàng)目完全沒有信心，100分表示患者對(duì)于該項(xiàng)目完全有信心，患者的得分與其自我效能感呈正比。

（3）患者疼痛及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的掌握情況：采用自制問卷對(duì)比兩組患者對(duì)患者疼痛及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的掌握情況，每個(gè)方面各有10分，滿分20分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 質(zhì)量控制

本研究中的課程安排及內(nèi)容、疼痛知識(shí)問卷的設(shè)計(jì)均由團(tuán)隊(duì)內(nèi)相關(guān)專家討論后制訂。觀察組患者需簽署保密協(xié)議，在接受結(jié)構(gòu)化課程教育時(shí)不與其他病友進(jìn)行交流分享課程內(nèi)容，避免出現(xiàn)沾染。在研究結(jié)束后，對(duì)照組患者也會(huì)接受同樣的干預(yù)，以確保對(duì)照組患者利益。同時(shí)指導(dǎo)患者填寫問卷，為患者詳細(xì)解釋填寫目的及相關(guān)條目，問卷當(dāng)場(chǎng)回收核查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的VAS評(píng)分均降低，但觀察組低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者自我效能感評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我效能各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者自我效能各維度評(píng)分均明顯升高，但觀察組患者各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后慢性疼痛自我效能感評(píng)分比較

2.3 兩組患者對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的掌握程度比較

觀察組患者接受以護(hù)士主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化課程教育后，在對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)的掌握程度都明顯好于對(duì)照組，組間相關(guān)知識(shí)及總分比較，觀察組患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛知識(shí)的掌握程度比較

3 討論

慢性非癌性疼痛在臨床上主要包括頭面部疼痛、骨關(guān)節(jié)軟組織疼痛、神經(jīng)病理性疼痛等多種疾病引起的長期疼痛和老年性慢性疼痛。近年來，慢性非癌性疼痛的發(fā)病率逐年上升，可能與工作壓力、姿勢(shì)不良等有關(guān)[7-8]。且疼痛會(huì)隨著年齡的增長而增加，80%～85%的65歲以上老年人患有與疼痛有關(guān)的疾病，我國老齡人口的增多，慢性疼痛為家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。慢性非癌性疼痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，因此治療起來較為困難，且治療效果一般。長期疼痛會(huì)對(duì)患者的生活、睡眠等都產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁、心態(tài)失衡等不良心理狀態(tài)，進(jìn)而影響治療效果，造成惡性循環(huán)[10]。目前普通民眾甚至是有些醫(yī)務(wù)工作者對(duì)慢性非癌性疼痛的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)延遲就醫(yī)、胡亂用藥等不良現(xiàn)象，對(duì)患者的身體健康甚至生命安全形成巨大威脅。

3.1 結(jié)構(gòu)化疼痛課程能夠提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)的掌握程度

藥物只是治療的一種手段，慢性非癌痛治療效果取決于藥物的合理應(yīng)用，也取決于對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的正確認(rèn)識(shí)。目前的研究認(rèn)為，對(duì)慢性非癌性疼痛患者的疼痛教育需要從認(rèn)知行為上進(jìn)行干預(yù)[11]。讓患者通過疼痛教育獲得疼痛的相關(guān)知識(shí)，合理地管理自身疼痛，可以幫助其減輕主觀的疼痛感受、提高生活質(zhì)量、改善負(fù)面情緒。結(jié)構(gòu)化教育首先由英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）定義，是指范圍全面、內(nèi)容靈活、響應(yīng)個(gè)體臨床和心理需求并適應(yīng)其教育和文化背景的有計(jì)劃和分級(jí)的計(jì)劃。結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)包括，該計(jì)劃所依據(jù)的明確的基本理念；結(jié)構(gòu)化的書面課程；熟悉項(xiàng)目及其實(shí)施的經(jīng)過培訓(xùn)的健康教育人員；程序的結(jié)構(gòu)、過程、內(nèi)容和質(zhì)量保證體系；對(duì)計(jì)劃成果的審計(jì)，包括生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理成果[12]。與無序、隨機(jī)地輸出疼痛教育相比，結(jié)構(gòu)化的疼痛教育課程能夠使得患者更加全面地了解慢性非癌性疼痛的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)對(duì)規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥物的使用有所了解[13-14]。目前國際認(rèn)可的用于慢性非癌性疼痛的藥物治療主要包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物等。無論哪種藥物，長期使用過程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識(shí)的掌握程度明顯高于對(duì)照組，對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握能夠讓患者正確詳細(xì)地認(rèn)識(shí)疼痛及鎮(zhèn)痛藥物，遵照醫(yī)囑及護(hù)囑要求進(jìn)行自我管理并合理使用鎮(zhèn)痛藥物，提高患者對(duì)治療的依從性，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，從而減輕疼痛。

3.2 結(jié)構(gòu)化疼痛課程可以提高患者自我效能水平

自我效能感決定個(gè)體對(duì)健康促進(jìn)行為的意愿和依從性，進(jìn)而影響慢性非癌性疼痛患者的疼痛控制。觀察組患者的慢性疼痛自我效能感評(píng)分也明顯提高，且出院1個(gè)月后疼痛程度未見明顯惡化，這可能與結(jié)構(gòu)化教育課程能夠讓患者對(duì)疼痛及原發(fā)病的自我管理有較為深刻的認(rèn)識(shí)相關(guān)，患者在接受了疼痛課程教育后，可通過提高自我管理及自我效能來減少誘發(fā)疼痛加重的因素[16-17]。有效的結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃（包括當(dāng)前研究）共同特征之一是利用自我效能/授權(quán)理論為計(jì)劃的發(fā)展提供信息。鑒于本研究中對(duì)觀察組自我效能水平的提高，以及自我效能水平低與疼痛控制之間的關(guān)聯(lián)，這種有益效果從長遠(yuǎn)來看，干預(yù)計(jì)劃可能具有重要意義。國內(nèi)的相關(guān)研究指出，疼痛教育可以增加患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受能力，從而縮短住院時(shí)間[18-19]。此外還有研究顯示[20]，護(hù)士主導(dǎo)的以綜合醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃可以對(duì)多種糖尿病自我管理行為、血糖控制和自我效能產(chǎn)生有益影響。Kolasa等[21]研究結(jié)果顯示，以護(hù)士為主導(dǎo)的教育可以提高患者心力衰竭知識(shí)掌握程度和自我護(hù)理行為，從而改善患者預(yù)后。

本研究納入的患者中包含因不同疾病而出現(xiàn)的慢性非癌性疼痛，由于納入患者的數(shù)量有限，因此沒有針對(duì)不同的疾病進(jìn)行干預(yù)后的效果探討。不同疾病所致的疼痛原因及疼痛教育內(nèi)容應(yīng)有所不同，介于本研究目前取得的良好效果，在未來可深入研究某一疾病領(lǐng)域，細(xì)化疼痛教育的結(jié)構(gòu)化課程。總之，本研究基于健康信念模型和自我效能理論的理論框架，制訂了以護(hù)士為主導(dǎo)的以綜合醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化教育課程，能夠增加慢性非癌性疼痛患者對(duì)疼痛認(rèn)知和對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)，提升患者的自我效能，減輕患者短期及長期疼痛，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。