老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛護理管理的最佳證據(jù)匯總分析

耿慧 楊支蘭 段麗珍 曹曉霞 劉順芳 延芝麗 劉星宇

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，表現(xiàn)為皮膚受損區(qū)域持續(xù)性發(fā)作、陣發(fā)性加劇的燒灼樣、針刺樣、放電樣或刀割樣疼痛[1-2]，病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，屬于難治性慢性神經(jīng)病理性疼痛。全球50歲及以上HZ患者PHN發(fā)病率25%～50%[3]，而我國60歲以上HZ患者PHN發(fā)病率可高達50%～70%[4]。作為世界范圍內(nèi)困擾中老年人的頑癥之一，PHN發(fā)作時疼痛劇烈難忍，但尚無完全治愈的方法[2]。研究顯示，疼痛護理管理可有效減輕老年患者疼痛體驗、改善其生活質(zhì)量、提高后續(xù)治療依從性[5-10]。然而，雖然近年來國內(nèi)外關(guān)于老年P(guān)HN患者疼痛管理的指南、共識等指導(dǎo)性文獻逐漸增多，針對護理層面的規(guī)范化指引卻鮮見報道，且國外證據(jù)在國內(nèi)臨床中應(yīng)用的適宜性也有待進一步評估，真正基于循證的PHN疼痛護理管理的最佳證據(jù)尚不明確。因此，本研究應(yīng)用循證方法對老年P(guān)HN患者疼痛護理管理證據(jù)進行提取和整合，為建立老年P(guān)HN患者疼痛管理規(guī)范流程提供循證依據(jù)，以減輕患者的疼痛及相關(guān)不良體驗。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立

采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心開發(fā)的PIPOST模式構(gòu)建循證問題[11]，P（證據(jù)應(yīng)用目標人群）為帶狀皰疹后神經(jīng)痛老年住院患者；I（干預(yù)措施）帶狀皰疹后神經(jīng)痛的護理、預(yù)防、評估、管理；P（應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員）為患者、醫(yī)護人員；O（結(jié)局）為疼痛評分、住院時長、生活質(zhì)量、疼痛護理管理執(zhí)行率等；S（證據(jù)應(yīng)用場所）為疼痛科、皮膚科；T（文獻類型）為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 證據(jù)檢索

根據(jù)“6S”證據(jù)模型，以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛 /帶狀皰疹/神經(jīng)痛 ”“疼痛管理/護理/評估/非藥物性措施”“指南/共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價”為中文檢索詞；以“postherpetic neuralgia/postherpetic pain/PHN/herpes zoster/neuralgia”“pain management/pain nursing/pain assessment/nonpharmaceutical measures”“guideline/consensus/evidence summary/systematic review/meta-analysis”為英文檢索詞，采用主題詞及自由詞相結(jié)合檢索。自上而下檢索數(shù)據(jù)庫，包括UpToDate、BMJ、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（JBI）圖書館、美國國立指南庫（NGC）、國際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)（GIN）、 英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、英國老年醫(yī)學(xué)會（BGS）、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）、國際疼痛研究協(xié)會（IASP）、PubMed、MEDLINE、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫CBM、CINAHL、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫中所有與老年P(guān)HN相關(guān)的文獻，涵蓋臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。檢索年限為建庫至 2022年4月31日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準

納入標準：研究內(nèi)容涉及老年P(guān)HN疼痛護理管理的研究；結(jié)局指標包括患者疼痛評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時長、生活質(zhì)量、疼痛護理管理執(zhí)行率等；文獻類型為研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識 ；文獻語言為中文、英文、德文；研究對象包括60歲以上住院患者。排除標準：無法獲得全文；臨床指南介紹、評析、重復(fù)發(fā)表或已更新；翻譯文獻、信息不全的文獻；經(jīng)質(zhì)量評價后質(zhì)量較低，且循證小組討論不納入的文獻。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評價標準

采用臨床指南與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）[12]對指南進行評價。專家共識、系統(tǒng)評價均采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的標準[13]進行評價。臨床決策與證據(jù)總結(jié)因其證據(jù)級別較高且目前尚未有公認的評價工具， 對于來源國際權(quán)威證據(jù)生成機構(gòu)的臨床決策及證據(jù)總結(jié)直接納入，對于其他來源的此類證據(jù)則追溯納入證據(jù)的原始文獻， 并根據(jù)原始文獻類型選擇評價工具。由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者獨立對納入的文獻進行質(zhì)量評價，有爭議時與1名循證護理專家討論后確定。

1.5 證據(jù)提取和整合

1.5.1 證據(jù)的提取 對納入的文獻逐條提取證據(jù)，按照主題進行整合，整合原則[14]為：①當推薦內(nèi)容一致時，優(yōu)先選擇符合專業(yè)表達且通俗易懂的證據(jù)。②當推薦內(nèi)容互補時，根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系進行合并。③當推薦內(nèi)容沖突時，追溯來源、尋找原因。④當推薦內(nèi)容獨立時則保留原始表述。匯總后，采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[15]對證據(jù)進行分級。證據(jù)等級分為1～5級，1級為最高級別，5級為最低級別。

1.5.2 證據(jù)綜合合理性分析 循證小組共9名成員，包括有較好的英文閱讀能力護理學(xué)碩士2名，循證指導(dǎo)老師1名，臨床護理骨干2名，疼痛科醫(yī)生2名，科室主任、護士長各1名。所有成員均經(jīng)過系統(tǒng)的循證知識培訓(xùn)。開展小組會議，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，考量提取的證據(jù)是否符合國內(nèi)老年P(guān)HN診療臨床實踐工作，對證據(jù)提出相應(yīng)的意見或建議并適當調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索到185篇相關(guān)文獻，文獻篩選流程見圖1。最終納入文獻22篇，包括指南8篇[15-22]，證據(jù)總結(jié)2篇[23-24]，專家共識10篇[25-34]，系統(tǒng)評價2篇[35-36]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入8篇指南，其中1篇[22]來源于中國知網(wǎng)，1篇[16]來源于NICE，1篇[15]來源于RNAO，1篇[19]來源于CINAHL數(shù)據(jù)庫，1篇[17]來源于GIN，3篇[18,20-21]來源于醫(yī)脈通。各領(lǐng)域標準化百分比質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入10篇專家共識，其中7篇專家共識[25,27-28,30,32-34]在6個條目的評價中均獲得“是”;3篇[26,29,31]5個條目獲得“是”，“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方？”評價為“不清楚”。所納入專家共識整體研究設(shè)計較完整，質(zhì)量較高。評價結(jié)果見表3。

表3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[35-36]，均來源于中國知網(wǎng)。 其中，王艷萍等[36]的研究除條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。2篇研究整體質(zhì)量較高，準予納入。見表4。

表4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2篇[23-24]來自UpToDate和萬方的證據(jù)總結(jié)，均直接納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

經(jīng)過系統(tǒng)閱讀和分析文獻后，循證小組將推薦意見按照證據(jù)綜合原則進行合并，最終將證據(jù)整合為6個方面、28條最佳證據(jù)。見表5。

表5 老年P(guān)HN疼痛護理管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 實施以人為本的疼痛評估

證據(jù)1～11總結(jié)了PHN疼痛護理管理的目標，疼痛評估的時機、內(nèi)容及工具的選擇。老年患者因其自身特點，疼痛管理具有一定的復(fù)雜性和特殊性[29]，護理人員應(yīng)明確PHN患者疼痛護理管理的目標，以確保提供科學(xué)有效的護理。疼痛評估是進行疼痛管理的第一步。多項證據(jù)[16,28,30,35]表明，在任何類型的疼痛存在或有風(fēng)險時，都應(yīng)建立多維度的、以人為本的疼痛評估。評估指標除疼痛位置、時間特征、疼痛強度、疼痛性質(zhì)等常規(guī)指標外，還應(yīng)評估患者對疼痛和疼痛管理的信念、知識和理解水平，以幫助他們做出有關(guān)自我管理的決定。目前臨床尚無針對老年P(guān)HN患者的疼痛評估工具，因此建議護理人員應(yīng)使用經(jīng)過驗證的、與被要求完成該工具的人教育水平一致的疼痛評估工具。其中S-LANSS和ID pain量表可以輔助篩查診斷神經(jīng)病理性疼痛，F(xiàn)PS-R量表適合于老年患者疼痛強度的評估，ID pain、DN4量表適合于評估疼痛性質(zhì)。但出于節(jié)時省力、降低耗材等原因，臨床實踐中多使用多維度疼痛評估量表進行全面評估，如SF-MPQ、BPI等。此外，認知障礙、語言表述障礙和癡呆的老年疼痛患者，常因無法表達得不到有效治療[20]。護理人員通過量表適當調(diào)整、行為觀察和專業(yè)協(xié)助等方式幫助患者進行自我報告。

3.2 采取多學(xué)科綜合疼痛護理管理策略

證據(jù)12～21總結(jié)了老年P(guān)HN患者的多項非藥物管理策略。研究顯示[37]，當藥物控制神經(jīng)痛效果不理想時，非藥物管理可能會助其獲得更好的療效。目前國內(nèi)外疼痛相關(guān)研究[37]中，非藥物管理主要涉及介入或手術(shù)治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療、物理治療、心理干預(yù)、自我管理等方面。證據(jù)[16,24-25,30-31]表明，將中醫(yī)藥療法如熱敏灸、針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位埋線、穴位注射、耳穴留針、足部反射療法等，生物反饋訓(xùn)練如放松訓(xùn)練和引導(dǎo)性想象，和物理療法如臭氧自體血回輸療法、紅外線照射、微波治療等個性化地結(jié)合起來，作為多學(xué)科疼痛管理的一部分，對緩解患者疼痛和提高生活質(zhì)量有重要意義。因此護理人員應(yīng)根據(jù)患者病情和意愿協(xié)助制訂和實施多學(xué)科疼痛護理方案。此外，證據(jù)[16]推薦護理人員在護理的各個階段提供與患者偏好相關(guān)的建議和信息，以幫助確定他們的疼痛管理目標和合適的策略，確保護理計劃的全面實施。同時，患者自我管理行為的形成有利于提高其自我效能感和生活質(zhì)量, 減輕癥狀體驗，證據(jù)[18-19,25,30]建議護理人員應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵患者或照顧者加強治療后的正確鍛煉，并從早期開始參與自我管理。自我管理內(nèi)容包括通過書籍、培訓(xùn)課程、團體活動、互聯(lián)網(wǎng)或移動應(yīng)用等途徑，了解藥物和非藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)知識，掌握疼痛評估、功能鍛煉及心理干預(yù)的方法，改變生活方式等。

3.3 改善老年人用藥護理管理

證據(jù)22～24總結(jié)了如何對老年P(guān)HN患者進行用藥護理管理。藥物治療是PHN治療最基礎(chǔ)和最常用的方法，目前推薦治療PHN的藥物有鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林，加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥等[38]。老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，平均需服用5種以上的藥物，且止痛藥的不良反應(yīng)與成癮性風(fēng)險高[39]。因此，證據(jù)[21]推薦對接受長期藥物治療的老年P(guān)HN患者考慮監(jiān)測和管理副作用、不良反應(yīng)和依從性，建立明確治療目標并進行密切隨訪和動態(tài)評估。此外，證據(jù)[27]建議藥物的治療應(yīng)建立在保證患者睡眠、穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上。國內(nèi)外多項證據(jù)[16,30]表明，接受阿片類藥物之前，護士評估老年患者跌倒、認知能力下降、呼吸功能障礙和腎功能障礙的風(fēng)險十分必要。

3.4 加強醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)

證據(jù)25～27總結(jié)了醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)方面的參考建議。調(diào)查顯示，我國醫(yī)護人員疼痛管理知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀尚處于較低水平，普遍存在知識不足，態(tài)度有偏差、行為不夠主動積極等問題[40]。吳宣等[41]的研究表明，開展疼痛評估循證護理實踐能提高患者疼痛護理管理的有效性，提高患者對疼痛治療的滿意度，但護理人員循證實踐水平仍有待提高。因此，建議醫(yī)務(wù)人員，包括護理助理，接受結(jié)構(gòu)化疼痛評估和管理方面的教育培訓(xùn)。同時，將有關(guān)知識轉(zhuǎn)化策略的內(nèi)容納入教育計劃，以促進相關(guān)證據(jù)實踐應(yīng)用于臨床PHN老年患者。此外，建議醫(yī)院加強和促進專業(yè)人員之間的咨詢網(wǎng)絡(luò)的建立，例如遠程保健、電子通信等[42]，以便于護理人員與照顧患者的醫(yī)師進行直接和持續(xù)的聯(lián)系，確保最佳的疼痛護理管理。

3.5 積極預(yù)防老年P(guān)HN

證據(jù)28總結(jié)了老年HZ住院患者預(yù)防PHN并發(fā)癥的注意要點。在我國，約65%的60歲以上HZ患者會發(fā)生PHN，70歲以上者可達75%[27]。這是由于老年HZ患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)能力減弱、免疫功能較低，導(dǎo)致神經(jīng)受損嚴重，發(fā)生PHN的可能性更高[43]。證據(jù)表明，早期積極抗病毒治療和鎮(zhèn)痛治療、適當延長抗病毒療程有利于減少發(fā)展為PHN的嚴重程度和持續(xù)時間。建議老年HZ患者調(diào)暢情志，慎起居，保持患部清潔，皮損愈合后定期隨訪，防止繼發(fā)感染。此外，建議50歲以上免疫功能正常人群接種帶狀皰疹疫苗Zostavax?[44]，可有效預(yù)防HZ的發(fā)生，顯著降低HZ疾病負擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于老年P(guān)HN患者疼痛護理管理的最佳證據(jù)，證據(jù)總體質(zhì)量較高，可為老年P(guān)HN患者的臨床護理提供參考。但是，本研究也存在一些局限性，如只納入了公開發(fā)表的指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價，且部分高質(zhì)量證據(jù)來源于老年慢性疼痛類指南，經(jīng)過循證小組逐條開展本土化評估后方篩得老年P(guān)HN患者適用條目，導(dǎo)致推薦級別受到影響。另外，在臨床實際應(yīng)用時，需要充分考慮特定臨床情景中疼痛管理措施的可及性，并結(jié)合醫(yī)護人員的判斷及患者的意愿，制訂個性化的管理流程。未來研究者可充分分析證據(jù)應(yīng)用的障礙因素及促進因素，制訂針對性的行動策略，在個體層面和組織層面實行變革，促進證據(jù)應(yīng)用于臨床，改善老年P(guān)HN患者的疼痛狀況。