減重代謝術(shù)后病人運動依從性影響因素的質(zhì)性研究

王 璐,蘇莉莉,朱曉萍,于曉麗,曲 伸

減重代謝手術(shù)(bariatric metabolic surgery,BMS)已被公認(rèn)為是目前最為快速、有效、持久減輕體重,治療肥胖相關(guān)合并癥,改善身體功能的最佳療法[1]。相關(guān)研究顯示,術(shù)后高水平的身體活動與體重減輕明顯相關(guān)[2-4]。指南提出病人應(yīng)從術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行日常運動鍛煉,并且每周至少完成150 min的有氧運動以及2次或3次力量訓(xùn)練[5]。然而,據(jù)統(tǒng)計約25%的病人術(shù)后1年的運動量低于術(shù)前[6];另一項研究發(fā)現(xiàn),減重代謝術(shù)后病人每天久坐時間高達(dá)9 h以上[7];而久坐行為(sedentary behaviour,SB)又是引起病人術(shù)后體重反彈的重要原因之一,可嚴(yán)重影響其身心健康,甚至再次出現(xiàn)肥胖相關(guān)合并癥[8]。目前,國內(nèi)外運動依從性相關(guān)研究主要集中在高血壓、糖尿病、腎透析等領(lǐng)域,僅對減重代謝術(shù)前病人運動依從性開展過少量研究[9-10],少有減重代謝術(shù)后運動依從性的相關(guān)研究。本研究擬通過描述性質(zhì)性研究,深入探究并分析減重代謝術(shù)后病人運動依從性的影響因素,以期為臨床運動指導(dǎo)與管理等提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2022年7月—2022年8月于上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌減重代謝中心復(fù)診的減重代謝術(shù)后病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[5]手術(shù)指征;初次行減重代謝手術(shù);術(shù)后時間≥3個月;年齡18～60歲;視聽、認(rèn)知功能正常,能夠正確表達(dá)自己的觀點;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(如消化道出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合征、膽管結(jié)石等);骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉(包括肌腱及其他軟組織)等影響運動行為的疾病;妊娠期或哺乳期。樣本量確定以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn),即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù),且資料分析時不再有新的、重要的主題出現(xiàn)為止。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查,研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。最終納入18例,受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=18)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據(jù)研究目的和檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),研究小組成員通過充分討論后初步擬訂訪談提綱,再經(jīng)專家咨詢、預(yù)訪談2例病人后,對訪談提綱存在問題做進(jìn)一步調(diào)整與完善,最終形成正式訪談提綱。主要內(nèi)容包括:1)術(shù)后進(jìn)行過哪些體育運動?您認(rèn)為您是否已遵循相關(guān)運動建議?2)您認(rèn)為哪些事情會阻礙您想做的運動鍛煉?為什么?3)您在運動過程中出現(xiàn)過什么困難嗎?具體是哪些困難?您希望得到什么幫助或者支持?4)您認(rèn)為哪些人會影響到您遵循運動建議?他們是如何影響您的?5)可以談?wù)勀谶\動過程中有什么樣的感受和體驗嗎?6)您覺得還有哪些原因會導(dǎo)致您不能遵循醫(yī)護(hù)人員的運動建議?

1.2.2 資料收集方法

本研究運用深度訪談法中的半結(jié)構(gòu)化訪談收集資料,訪談時間以不影響受訪者正常治療與休息為原則,提前約定訪談時間,訪談場所為病區(qū)健康教育室。訪談前研究者先進(jìn)行自我介紹,同時向受訪者說明本研究的目的、方法和內(nèi)容,確保在不泄露受訪者隱私的原則上對談話進(jìn)行錄音與記錄,承諾用編碼代替姓名,經(jīng)病人同意后簽署知情同意書。訪談中研究者圍繞訪談提綱正確運用提問、傾聽和回應(yīng)技巧,鼓勵受訪者充分表達(dá)自己的感受及想法,消除其緊張情緒;同時仔細(xì)觀察受訪者的表情、語速及動作變化,及時記錄。每次訪談時間30～40 min,使用錄音筆全程錄音。每次訪談結(jié)束后研究者通過撰寫反思日記,提高訪談質(zhì)量。

1.2.3 資料分析方法

由2名研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)獨立對訪談錄音逐字、逐句轉(zhuǎn)錄成文本資料,將受訪者在訪談過程中的情緒變化、動作表情等非語言行為標(biāo)記在相對應(yīng)的位置,采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[11]由雙人同時對文本資料進(jìn)行分析:1)仔細(xì)閱讀所有訪談資料,對受訪者的描述形成大致的理解;2)摘錄出與研究問題相吻合的、有意義的陳述;3)歸納和提煉有意義的陳述并進(jìn)行編碼;4)將編碼后的觀點匯總,尋找共同的概念或特性,形成主題、主題群、范疇;5)將主題聯(lián)系到被訪者進(jìn)行詳盡的敘述;6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu);7)將分析結(jié)果返回給受訪者,求證內(nèi)容的真實性。

2 結(jié)果

2.1 主題1:病人對術(shù)后運動的認(rèn)知

2.1.1 對術(shù)后運動的重要性認(rèn)識度參差不齊

由于減重代謝手術(shù)可顯著減輕體重,隨著體重的降低,部分病人的運動量會逐漸增加,這部分病人認(rèn)為運動有利于術(shù)后的體重減輕、疾病轉(zhuǎn)歸、情緒改善等,能夠積極投入到術(shù)后運動康復(fù)中。P2、P12和P16提到,“因為自己知道術(shù)后如果要保持減重效果的話,更多的還要靠運動,如果不運動的話,就單純靠這個手術(shù)還是不太行?！钡杂胁簧俨∪宋闯浞终J(rèn)識到術(shù)后運動對于減重效果的重要性,未遵循運動相關(guān)建議。P1:“做完手術(shù)后我胃口小了,吃得很少,平時不怎么運動,2年了我的體重也就增加了5斤,我覺得運不運動都沒太大關(guān)系吧?！盤6和P13提到,“做個體生意,每天都很忙,做了手術(shù)并且已經(jīng)瘦下來,吃得少還要去運動、去消耗,感覺對自己要求太高了,做不到?！盤15:“術(shù)后的一些運動指導(dǎo)我也就是聽聽而已,而且我感覺不太現(xiàn)實,也沒有太大的必要?！?/p>

2.1.2 對運動相關(guān)知識匱乏

病人對運動相關(guān)知識的認(rèn)知較淺顯。P17:“住院期間護(hù)士對我進(jìn)行過相關(guān)指導(dǎo),我知道運動分為有氧運動和無氧運動,術(shù)后可以進(jìn)行一些有氧運動。但是我有時無法確定,哪些算有氧運動,哪些算無氧運動,容易混淆,也不知道自己的情況適不適合?！盤15:“是不是出了大量的汗就是運動量夠了呢?”P3:“我之前習(xí)慣在健身房做橢圓機(jī)運動,每天5 h,但我不知道術(shù)后這種運動強(qiáng)度會不會對身體有壞處。”P4、P6和P13提到,“運動完就覺得很累,絲毫沒有精神愉悅的感受,不知道運動的方式方法對不對?！?/p>

2.2 主題2:病人術(shù)后運動的影響因素

2.2.1 病人術(shù)后運動的促進(jìn)因素

根據(jù)受訪者的描述,能夠促使其運動的因素主要包括個人愛好、家庭的陪伴、對自身形體的要求、運動體驗以及心理情況。P3:“我一直都很喜歡打籃球,在做手術(shù)前我體重將近300斤,負(fù)重太厲害,我打而且在運動過程中很容易撞倒其他人,所以我每次打球只能盡量控制著打一小會兒,就感覺很沒意思,術(shù)后的這幾個月,體重下來了,打起球來明顯感覺輕快了不少,我現(xiàn)在基本每天下班都打一場籃球,每次運動完都會感到身體很輕松,很舒服。”P14:“我老公在家的話,會陪我運動,因為他也有點胖,我們會互相鼓勵,然后一起會去運動。”P2:“手術(shù)到現(xiàn)在我瘦了將近40斤,感覺自己越來越瘦了,我在想自己什么時候能夠變成像電視機(jī)里的明星那樣,這么漂亮這么美就好了,因此我現(xiàn)在一有時間就跑去練瑜伽,因為瘦了,所以現(xiàn)在做起瑜伽來也得心應(yīng)手了?！?/p>

2.2.2 病人術(shù)后運動的障礙因素

訪談中受訪者具體講述了自己在術(shù)后開展運動鍛煉過程中遇到的各種困難以及阻礙,其障礙因素可歸總為主觀因素和客觀因素。主觀因素包括病人自身性格、心理問題、生活方式以及對手術(shù)療效的滿意度?？陀^因素包括病人的術(shù)后康復(fù)情況、職業(yè)、家庭支持情況、社會環(huán)境。P1:“我覺得運動太累人了,還有我很討厭出汗?！盤15:“我平時很少有時間去運動,從早到晚都在開車,下班到家已經(jīng)是凌晨兩三點鐘了,第2天醒來已經(jīng)到下午了,有時候會抽空去運動一下,大多時候覺得累,也懶得運動了?！盤16:“如果沒有人陪我運動,我也不高興去。”P4:“我如果今天去運動了,當(dāng)天就會多吃點東西,比如說喝杯奶茶獎勵一下自己,這樣等于不運動,所以還不如不去運動?！盤18:“我害怕在運動中受傷,如果被別人看到了,我會覺得很不好意思。”P8:“運動時肚子上的贅肉以及出汗時皮膚褶皺處出現(xiàn)的瘙癢感、難聞的氣味會使我覺得尷尬,所以我?guī)缀醪贿\動,手術(shù)到現(xiàn)在我只瘦了30斤,就這樣吧。”P2、P7和P9提到,“由于疫情原因,不方便健身房、體育館等公共場所鍛煉身體,很多時候只能在家做一些簡單的運動,因而很難達(dá)到既定的運動量,運動效率低?！?/p>

2.3 主題3:病人外源性支持不足

2.3.1 病人家庭支持不足

多名受訪者表示,在術(shù)后康復(fù)過程中家屬對于自己運動康復(fù)方面的關(guān)注較少。P7:“我家人比較擔(dān)心我術(shù)后的營養(yǎng)問題,認(rèn)為我吃得少了,吸收差了,會影響身體,他們反對我做一些力量方面的運動,怕我體力不支,暈倒過去?！盤14:“家人不理解我為什么不愿意運動,只是覺得我懶,我也是百口莫辯,所以后來就不和他們談?wù)撨@事了。”P4:“每天下班回家要做家務(wù)、帶娃,我老公也不太會做家務(wù)、管孩子,平時也沒有時間外出運動,在家里運動又會影響家人,他們也不懂為什么做了手術(shù)還需要保持運動?！?/p>

2.3.2 病人專業(yè)支持不足

大部分受訪者均認(rèn)為醫(yī)、護(hù)等醫(yī)務(wù)人員的幫助和支持對于他們的術(shù)后運動康復(fù)是非常重要的,不僅是在住院期間,出院后也尤為重要。P15:“因為我的職業(yè)比較特殊,我希望醫(yī)生、護(hù)士能夠給我一個適合我的一個具體的運動方案,并且在我實施過程中能夠及時指導(dǎo)我,解除我的一些困惑?！盤3:“術(shù)后運動方面的一些知識醫(yī)生、護(hù)士是告訴過我,但是有時碰到具體問題,我還是不懂,希望醫(yī)護(hù)人員能夠提供一些減重術(shù)后相關(guān)的運動管理課程,這樣我在做運動的時候心里能有個數(shù),提高點運動效率?！?/p>

3 討論

3.1 病人術(shù)后運動依從性受其運動相關(guān)認(rèn)知影響

本研究發(fā)現(xiàn),病人對運動的認(rèn)知程度與其術(shù)后運動依從性密切相關(guān)。運動重要性認(rèn)識度越高,依從性好;運動重要性認(rèn)識度越低、運動相關(guān)知識越匱乏,依從性越差。當(dāng)病人能夠充分認(rèn)識到運動對于術(shù)后康復(fù)的重要性,并且獲取了一些科學(xué)、正確的運動知識時,病人就會帶著積極、正性的情緒去運動,同時從中體驗到運動帶來的輕松和愉悅,感知到運動對于自己的益處,從而形成一個良性循環(huán)。然而,缺乏對運動的重要性以及相關(guān)知識的重視與了解阻礙了病人的術(shù)后運動行為,包括運動原則難以實施、消極抵觸各種身體活動以及一些與運動相關(guān)的不適體驗。其次,大部分病人在術(shù)前存在SB[12-13],且在術(shù)后也未及時改變SB這種生活方式,很少參加體育鍛煉[14],導(dǎo)致病人始終認(rèn)為運動是很累的,遵循術(shù)后的運動原則或方案是非常困難與不切實際的。

3.2 病人運動依從性受主、客觀等多重因素的影響

本研究結(jié)果顯示,病人術(shù)后運動的影響因素主要包括促進(jìn)因素和障礙因素。病人的個人愛好、陪伴、較高的自我要求、運動體驗以及正性心理可促進(jìn)其遵守并執(zhí)行相關(guān)的運動原則。首先,對于行減重代謝手術(shù)的病人,均存在非常強(qiáng)烈的減重意愿,并且對手術(shù)效果報之較高的期望,加之術(shù)后病人的體重得以顯著降低,體型也會較術(shù)前有很明顯的改善;部分病人樂于根據(jù)自身喜好選擇一些運動項目,通過運動,病人術(shù)后體重得到了有效控制,體會到了運動對術(shù)后康復(fù)的益處,重拾了自信。此外,家人的陪伴、鼓勵與支持在病人的運動康復(fù)中發(fā)揮著非常重要的作用。一項研究證實,家庭參與行為改變有助于減重手術(shù)病人變得更健康。家屬作為病人術(shù)后社會支持的直接來源,給予病人心理上的支持更能幫助病人行為的轉(zhuǎn)變與發(fā)展,對病人運動依從性產(chǎn)生積極的影響[15]。然而,在病人術(shù)后康復(fù)過程中也會出現(xiàn)一些原因阻礙其身體活動,從而降低運動依從性。本研究結(jié)果提示,在面對各種主觀或者客觀障礙因素時,不少術(shù)后病人的自我管理意識和技能十分薄弱,最終導(dǎo)致病人術(shù)后較差的運動依從性,這與Stenmark等[16]的研究結(jié)果一致。Wouters等[17]的研究表明病人手術(shù)前后對運動的正確認(rèn)知與身體活動的改善緊密相關(guān),當(dāng)病人相信鍛煉對健康有益或者對體育運動充滿信心可促進(jìn)其身體活動,反之,則會起到阻礙作用。相關(guān)研究指出約有30%的減重代謝手術(shù)病人有活動性重度抑郁癥、人格障礙等心理問題,而這些心理問題在術(shù)后可能仍然存在,且在術(shù)后表現(xiàn)出來,影響病人的運動依從性和體重恢復(fù)[18-19]。

3.3 制訂多維度干預(yù)策略,提高病人運動依從性

3.3.1 普及運動知識,傳遞科學(xué)、正確的術(shù)后運動康復(fù)理念

正確認(rèn)識并掌握科學(xué)、有效的運動方法,樹立正向、積極的運動觀念是改善病人術(shù)后運動行為的必要條件。研究提示病人手術(shù)前感覺到較少的運動益處和對鍛煉信心較低,可導(dǎo)致術(shù)后2年身體活動的減少,將身體活動和運動訓(xùn)練納入臨床隨訪可以更有效改善身體成分、骨礦物質(zhì)密度、肌肉力量和身體素質(zhì)[17,20]。鑒此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人圍術(shù)期積極開展運動知識科普教育,充分告知遵循運動原則的益處,鼓勵病人和醫(yī)護(hù)人員一起參與到自身的運動與體重管理過程中。同時,在進(jìn)行運動健康教育時,責(zé)任護(hù)士語言表達(dá)方式應(yīng)盡量深入淺出,言簡意賅,通俗易懂,且根據(jù)病人的不同運動階段給予相應(yīng)的健康指導(dǎo),使病人能夠通過正規(guī)途徑獲取并了解運動相關(guān)知識,激發(fā)其積極態(tài)度,提高運動依從性。

3.3.2 建立和完善家庭支持系統(tǒng),樹立運動康復(fù)信心

相關(guān)研究表明如果得到家庭成員的支持,減重代謝手術(shù)病人可能更有動力實施和維持健康的行為[15]?？梢?家庭支持對于病人的術(shù)后運動康復(fù)是必不可少的,尤其是當(dāng)術(shù)后病人處于迷茫、焦慮、抑郁、無助等帶有負(fù)性情緒的階段,家屬的理解、安慰和鼓勵能夠給予病人強(qiáng)有力的情感支撐。因此,家屬應(yīng)在深入了解病人術(shù)后相關(guān)需求的基礎(chǔ)上,鼓勵病人表達(dá)自己的想法,憑借各種方式幫助病人宣泄、釋放不良情緒,預(yù)留時間陪伴病人進(jìn)行運動鍛煉,適時予以病人贊賞與正性激勵,并且與病人一起努力應(yīng)對壓力及其所產(chǎn)生的不良行為等,從而使病人能夠?qū)πg(shù)后的運動康復(fù)充滿信心,加速病人的疾病轉(zhuǎn)歸。

3.3.3 增強(qiáng)病人運動管理能力,提高自我效能

運動和行為改變干預(yù)已被認(rèn)為是減重代謝手術(shù)的補(bǔ)充治療,而術(shù)后體重大幅減輕、相關(guān)合并癥得以緩解、未定期隨訪或隨訪時間較長等因素可使病人無法做到科學(xué)、有效的自我管理及反饋,最終導(dǎo)致較低的自我管理能力與效能,直接影響自身的運動依從性。針對上述情況,Powell等[21]基于社會認(rèn)知理論(SCT)為減重代謝手術(shù)病人制訂運動鍛煉計劃并在其過程中實施心理技能干預(yù),有效改善了病人自我感知與鍛煉動機(jī),從而使其運動依從性、自我效能感均得以顯著增強(qiáng)。Reid等[22]認(rèn)為運動機(jī)能學(xué)家需協(xié)助醫(yī)護(hù)人員一同參與到減重代謝手術(shù)病人的運動教育中,向該人群傳授身體活動的重要性以及如何安全有效地參與其中,并且建議在病人過渡到戶外運動前,重點關(guān)注居家運動干預(yù)策略,以維持病人術(shù)后早期的體重減輕以及改善其身體活動自我效能感。Creel等[23]開展的隨機(jī)試驗結(jié)果提示,計步器使用配合運動咨詢干預(yù)可確保病人術(shù)后6個半月的運動執(zhí)行率,改善其運動依從性。綜上所述,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過組建多學(xué)科合作管理團(tuán)隊,為減重代謝術(shù)后人群提供多樣化的運動干預(yù),從中教會病人運動相關(guān)技能,以增強(qiáng)其運動管理能力,提高其運動效能。

4 小結(jié)

本研究對18例病人進(jìn)行了深度訪談,揭示了病人對術(shù)后運動的認(rèn)知、病人術(shù)后運動的影響因素、外源性支持情況對減重代謝術(shù)后運動依從性具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后病人運動依從性的促進(jìn)因素包括個人愛好、家庭的陪伴、對自身形體的要求、運動體驗以及心理情況;阻礙因素包括病人自身性格、心理問題、生活方式、對手術(shù)療效的滿意度、病人的術(shù)后康復(fù)情況、職業(yè)、家庭和專業(yè)支持情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人應(yīng)采取及時、有效的指導(dǎo)和干預(yù),家庭成員應(yīng)給予病人充分的理解、支持和正向激勵,從而提高其運動依從性,改善其治療結(jié)局。