PICC醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究

楊 鑫,何 虹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其創(chuàng)傷小、穿刺成功率高、使用時間長等優(yōu)點,已成為腫瘤病人靜脈輸注化療藥物的重要血管通路[1-3]。然而,PICC血管通路裝置的尾端不可避免地會使用一些醫(yī)用粘膠產(chǎn)品進行導(dǎo)管固定,穿刺部需5～7 d維護1次,局部皮膚處反復(fù)使用醫(yī)用粘膠、消毒劑,加上醫(yī)用粘膠反復(fù)揭除和粘貼,易導(dǎo)致皮膚屏障功能發(fā)生改變,極易引起局部皮膚損傷[4]。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)[5]是指移除粘膠后局部出現(xiàn)持續(xù)時間在30 min及以上的紅斑和(或)其他的皮膚異常(如水皰、大皰、糜爛或撕裂等);MARSI常見類型包括機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷等。在臨床上PICC帶管病人最常以皮炎的形式出現(xiàn);皮炎又分為接觸性皮炎和過敏性皮炎,主要因其粘膠劑中含有致敏性成分,而過敏性皮炎在臨床上較少見,其中以接觸性皮炎最多見,損傷面積與敷貼形狀大致吻合,常表現(xiàn)為局部紅斑、丘疹、瘙癢等癥狀[6]。Farris等[7]的研究發(fā)現(xiàn)MARSI發(fā)生率為3.4%～25.0%。研究調(diào)查顯示PICC置管病人局部MARSI發(fā)生率為19.7%[8]。目前,國內(nèi)關(guān)于PICC置管病人發(fā)生MARSI的管理尚未能提供一個科學(xué)的標準與指導(dǎo)方案,且干預(yù)療效各有差異;此外,發(fā)生MARSI對病人的生理、心理及經(jīng)濟社會等方面均會造成不同程度的負面影響,降低病人滿意度及生活質(zhì)量。近年來,不斷有研究表明實施一套科學(xué)有效、實用性強的皮膚管理方案,對預(yù)防局部皮炎的作用日益重要。然而,PICC血管通路局部皮膚發(fā)生MARSI并實行結(jié)構(gòu)化皮膚管理的相關(guān)文獻少有報道。因此,本研究選取PICC置管病人伴有MARSI為研究對象,構(gòu)建結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案并應(yīng)用于MARSI病人探討其臨床效果,為臨床MARSI管理流程提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2022年5月腫瘤科PICC置管病人為研究對象。納入標準:留置PICC導(dǎo)管且穿刺部位周圍皮膚發(fā)生MARSI者;年齡≥18歲;知情同意,并自愿參加。排除標準:合并其他皮膚疾病者;精神或認知障礙者;研究期間不能到本院進行維護者。剔除標準:研究過程中失訪、轉(zhuǎn)院者。

1.2 研究方法

1.2.1 評估與質(zhì)量控制

研究對象從首診至干預(yù)結(jié)束期間由1名經(jīng)驗豐富的PICC?？谱o士進行全面評估。依據(jù)公平公正、無損害和病人利益最大化原則,向研究對象說明本研究的目的及方法,獲得病人知情同意簽署同意書,并取得醫(yī)院倫理委員會批準。為使整個研究更符合倫理,在研究結(jié)束后將結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案在本院逐步推廣,以便更多病人從中受益。

1.2.2 構(gòu)建結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案

MARSI質(zhì)量控制小組的成立:小組由腫瘤科護士長負責(zé),成員包括腫瘤科護士、PICC?？谱o士、腫瘤科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、營養(yǎng)師等,共10人。其中高級職稱2人,中級職稱4人,初級職稱4人;博士1人,碩士3人,本科6人。護士長負責(zé)本研究實施過程人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制,包括相關(guān)理論及實踐的循證研究,各類數(shù)據(jù)的分析整合。皮膚科醫(yī)生和PICC?？谱o士負責(zé)局部皮膚評估及用藥指導(dǎo);腫瘤科醫(yī)生負責(zé)病人疾病狀況評估、治療方案實施。營養(yǎng)師評估病人全身營養(yǎng)情況、調(diào)整營養(yǎng)支持方案質(zhì)量控制小組的建立及其工作的開展使結(jié)構(gòu)化皮膚管理實踐方案的實施得到質(zhì)量保障。遇到問題采取頭腦風(fēng)暴等方法合理決策,多學(xué)科成員組成團隊為方案的有效運作提供有力保障。

通過大量查閱相關(guān)文獻構(gòu)建MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案,由PICC?？谱o士進行預(yù)試驗,并以研討會的形式對此方案進行校正與完善。最終確立MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案,共包括5個方面。1)評估:內(nèi)容有皮膚(顏色、質(zhì)地、是否有損傷、滲液、丘疹范圍、瘙癢程度、燒灼感、脹痛感等)、維護間隔時間、精神狀態(tài)、飲食、氣候、PICC貼膜及相關(guān)材質(zhì)等。2)移除敷貼:一側(cè)慢速低角度移除,即先松解敷貼邊緣,低角度(0°或180°)以每秒5～10 英寸的速度揭除;或高舉平臺,可避免因?qū)Ч苊摮龆鸬恼衬z撕裂傷。浸濕軟化,即用生理鹽水或松節(jié)油進行浸濕軟化,避免引起撕裂傷。3)清潔消毒:先用生理鹽水清潔,再用聚維酮碘以穿刺點為中心順逆時針消毒3遍,避免使用乙醇等刺激性消毒劑。4)MARSI管理:針對MARSI病人皮膚較脆弱,為減少摩擦損傷,棉簽擦拭力度要適宜,擦拭過輕未起到清潔作用,擦拭過重導(dǎo)致二次機械性損傷。皮膚出現(xiàn)不同程度的紅斑、感染、滲液、丘疹樣皮損,在消毒后先用5 mg地塞米松注射液局部濕敷20～30 min,再用銀離子藻酸鹽敷料貼于局部吸收滲液,以達到抗菌功效,減輕病人疼痛、瘙癢等不適感。MARSI固定法,對局部皮損面積較大者,在銀離子藻酸鹽敷料上內(nèi)用無菌紗布覆蓋,外用彈力繃帶3層固定,并將PICC外露管“U”形固定于彈力繃帶上,需特別注意勿脫管,且固定力度要適宜,太松可致導(dǎo)管脫出,太緊影響患肢血液循環(huán);因其特殊性,需縮短維護時間,需48 h維護1次。當PICC置管病人局部MARSI趨于痊愈時可根據(jù)個體情況選擇抗過敏或高透氣抗菌敷貼,勿用強粘貼性敷貼或粘膠增強劑,將導(dǎo)管部位處最大伸展狀態(tài),并用無張力粘貼手法固定,需5～7 d維護1次。5)健康知識再教育:避免局部皮膚潮濕,敷貼下勿進水漬或出汗,夏天盡可能在空調(diào)房中;避免致敏源,如含乙醇消毒劑、易致敏性敷貼等;剪短指甲,避免搔抓加重皮膚損傷。結(jié)構(gòu)化皮膚管理流程圖,見圖1。

圖1 PICC置管病人MARSI結(jié)構(gòu)化皮膚管理流程圖

1.2.3 觀察組實施結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案

觀察組依據(jù)上述結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案,對研究對象進行標準化、程序化的維護流程,直至研究結(jié)束。

1.2.4 對照組實施常規(guī)維護方案

對照組按常規(guī)維護方案進行護理,整個流程為:評估—除貼—消毒—待干—固定—宣教;若皮膚有滲液、皮疹等問題給予聚維酮碘進行局部濕敷20 min,嚴重者用5 mg地塞米松注射液局部濕敷20～30 min,最后使用抗過敏敷貼進行固定。

1.2.5 觀察指標

1.2.5.1 臨床療效

依據(jù)《安德魯斯臨床皮膚學(xué)》[9]相關(guān)評定標準進行評定。痊愈:瘙癢停止,置管處皮膚損傷全部消退或留有色素沉著,無再次新發(fā)丘疹;顯效:瘙癢顯著減輕,滲出停止,丘疹、紅斑消退60%以上;有效:瘙癢癥狀減輕,滲出停止,丘疹、紅斑消退30%～59%;無效:治療后皮損消退<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.2.5.2 生活質(zhì)量評定

英國威爾士大學(xué)Finlay等[10]制訂的皮膚病學(xué)生活質(zhì)量指數(shù)適用于多種皮膚病對病人的影響及藥物療效的評價,本研究的量表由王曉玲等[11]對其漢化并得到廣泛應(yīng)用,癥狀感受、日?；顒?、娛樂活動、工作學(xué)習(xí)、個人活動和治療共10個問題。每個問題均采用4級評分法,無評0分,少些評1分,嚴重評2分,非常嚴重評3分?？偡?～30分,得分越高表示病人生活質(zhì)量越差。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87,折半信度為0.85,具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

將60例符合樣本納入、排除標準的研究對象按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組30例。試驗組:男16例,女14例;年齡(61.73±7.22)歲;對照組:男19例,女11例;年齡(59.77±8.27)歲。兩組性別、年齡、病種、合并癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組病人臨床療效比較(見表1)

表1 兩組病人臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較 單位:分

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案能明顯改善PICC病人MARSI的癥狀

皮膚發(fā)揮著許多重要的保護作用,其中之一則是對水分、刺激物和細菌起到屏障作用[12]。良好的皮膚管理也是衡量臨床護理質(zhì)量的重要指標之一?？梢?對PICC血管通路局部皮膚損傷的管理也是不容忽視的重要臨床問題。

本研究結(jié)果顯示,試驗組總有效率明顯高于對照組(P<0.001),表明采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案對PICC置管病人MARSI的臨床效果優(yōu)于常規(guī)維護方案,其有效率達96.7%。試驗組應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚管理模式,對MARSI形成了一個皮膚護理路徑,囊括評估、除貼、消毒、MARSI管理等方面,其中針對局部皮膚癥狀嚴重者使用地塞米松聯(lián)合銀離子藻酸鹽敷料的方法,處理其皮膚損傷的效果顯著優(yōu)于常規(guī)維護方案組。分析其原因:對照組常規(guī)使用3M透明敷料含有低變應(yīng)性非乳膠粘合劑[13],部分病人對粘膠易發(fā)生過敏,加重皮炎癥狀;此外,透明敷貼的透氣性、氣候及消毒劑使用不當?shù)纫蛩鼐稍黾硬∪税l(fā)生MARSI的風(fēng)險性。然而,地塞米松屬長效糖皮質(zhì)激素,有消腫、抗炎、抗過敏等功效,銀離子藻酸鹽敷料[14]由藻酸鹽和銀絡(luò)合物組成,其藻酸鹽敷料具有高吸收性,能在局部皮膚形成凝膠,將病原菌吸附于敷料中,在每次更換敷料的同時移除病原菌;加之,銀離子藻酸鹽敷料含有0.6%銀絡(luò)合物,具有抗菌作用,當局部皮膚有滲液時能持續(xù)穩(wěn)定地向皮損處釋放銀化合物,以產(chǎn)生殺菌的功效[15];本研究采用了地塞米松聯(lián)合使用銀離子藻酸鹽敷料使其產(chǎn)生疊加的效果,處理PICC置管病人發(fā)生MARSI的問題達到了良好的臨床效果。同時,在試驗組采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案管理PICC病人MARSI的臨床問題,能使護理臨床工作更具條理性,提高工作效率的同時使病人的MARSI癥狀也得到明顯改善。

3.2 結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案能改善病人生活質(zhì)量

世界衛(wèi)生組織將健康相關(guān)的生活質(zhì)量列為重要的健康指標,因其能綜合評價人們的生理、心理及社會功能狀態(tài)[16]?？梢?對PICC帶管病人發(fā)生MARSI評價其生活質(zhì)量,有利于了解疾病或相關(guān)癥狀負擔(dān)對病人的影響,拓展治療效果的評價指標,使臨床醫(yī)務(wù)工作者不僅關(guān)注疾病本身方面,更注重病人的生活質(zhì)量[17]。病人發(fā)生MARSI雖不會危及生命,但其癥狀負擔(dān)會引起病人極度不適感,嚴重影響病人生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示,兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量指數(shù)得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),干預(yù)后試驗組病人生活質(zhì)量指數(shù)得分較對照組明顯降低 (P<0.001),表明采用結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案的試驗組病人生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于實施常規(guī)維護方案的對照組。試驗組PICC病人發(fā)生MARSI應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案,緩解病人局部皮膚不適癥狀的同時增加了舒適度,其生活質(zhì)量也獲得明顯提高;將MARSI皮膚管理方案內(nèi)容標準化和程序化,使護理者有目的性、計劃性、系統(tǒng)性地進行處理臨床問題。

4 小結(jié)

PICC血管通路局部發(fā)生皮膚損傷,會增加病人疾病負擔(dān)的同時降低其生活質(zhì)量,加重經(jīng)濟負擔(dān),降低醫(yī)患雙方滿意度[16,18-20]。因而,關(guān)注PICC血管通路裝置局部皮膚情況是臨床上不容小覷的重要問題之一。從提高護理操作者及病人的防范風(fēng)險意識起,做好前饋控制的基礎(chǔ)之上制訂科學(xué)有效的預(yù)防及治療方案是管理PICC血管通路MARSI的關(guān)鍵要素。本研究構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案迎合了臨床需求,為今后制定統(tǒng)一的MARSI管理標準提供了借鑒參考作用。但本研究仍存在不足,其一,本研究中所納入的樣本量較少,在今后可擴大其樣本量進一步驗證其有效性;其二,目前仍缺乏高質(zhì)量的研究文獻作為理論支撐基礎(chǔ);其三,關(guān)于血管通路裝置部位周圍皮膚損傷的評估風(fēng)險量表、預(yù)防策略及皮膚管理方案等方面的研究將是今后研究的重點,以促進拓展此研究領(lǐng)域的深度與廣度。