基于住院老年人生活項(xiàng)目的干預(yù)模式在腦卒中病人吞咽康復(fù)護(hù)理管理中的應(yīng)用

高 群,徐海艷

腦卒中是一種常見(jiàn)的急性腦血管疾病,通常是由于病人腦部血管突然破裂或因血管阻塞而導(dǎo)致腦部供血不足,進(jìn)而造成腦部組織損傷,臨床上腦卒中疾病可分為出血性與缺血性兩種卒中[1-2]。吞咽障礙是腦卒中病人的常見(jiàn)癥狀,在國(guó)內(nèi)大致有340萬(wàn)～740萬(wàn)例吞咽障礙人群,且每年新發(fā)卒中病人約為250萬(wàn)例,其中有30%～65%存在吞咽障礙[3]。腦卒中后吞咽功能障礙常對(duì)病人的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面,吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良,卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)[4]。住院老年人生活項(xiàng)目(Hospital Elder Life Program,HELP)的干預(yù)模式是一種由哈佛醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究中心Sharon Inouye教授及其團(tuán)隊(duì)基于“譫妄多因素風(fēng)險(xiǎn)模型”研發(fā)的,經(jīng)全球200多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用證明其可預(yù)防住院老年病人譫妄發(fā)生及功能下降[5]?；诖?為探究其臨床應(yīng)用價(jià)值,我院將基于HELP的干預(yù)模式運(yùn)用在腦卒中吞咽功能病人的康復(fù)護(hù)理中,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月我院收治的100例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)檢查后臨床診斷評(píng)估為腦卒中病人;經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)以上,確定存在吞咽障礙的病人;病人及病人家屬配合治療并自愿加入本研究;病人無(wú)精神類疾病,具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重的精神疾病或視聽(tīng)障礙者;存在嚴(yán)重心腦血管疾病者;存在心、肝、腎等器官功能異常者。采用隨機(jī)抽簽法將100例病人分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組:男26例,女24例;年齡(66.15±5.42)歲;病理分型缺血性腦卒中33例,出血性腦卒中17例;病程5～15(10.04±1.19)d。觀察組:男25例,女25例;年齡(66.23±5.33)歲;病理分型缺血性腦卒中32例,出血性腦卒中18例;病程5～15(10.07±1.21)d。兩組病人性別、年齡、病程等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理,主要內(nèi)容包括:通過(guò)不定時(shí)的心理疏導(dǎo)解決病人因疾病產(chǎn)生的心理焦慮;根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)及個(gè)人需求引導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽障礙后的日常飲食與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;通過(guò)循序漸進(jìn)的吞咽訓(xùn)練幫助病人改善吞咽功能;合理安排病人進(jìn)行日常藥物注射/服用治療;除此之外,醫(yī)護(hù)人員為病人提供不定時(shí)的監(jiān)控與照護(hù)。觀察組病人在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于HELP的干預(yù)護(hù)理,具體如下。

1.2.1 組建護(hù)理干預(yù)小組

研究前我院依據(jù)研究的方向及意義對(duì)腦卒中相關(guān)科室開展相關(guān)動(dòng)員大會(huì),動(dòng)員相關(guān)醫(yī)護(hù)人員積極參與本次研究。除此之外,為了保證本次研究的護(hù)理質(zhì)量,我院通過(guò)調(diào)取相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的考勤、相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人護(hù)理技能、既往護(hù)理質(zhì)量以及相關(guān)同事與病人的評(píng)價(jià),篩選出1名主任/副主任醫(yī)生、1名心理醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、2名高級(jí)護(hù)士長(zhǎng)以及若干名專科護(hù)士組成護(hù)理干預(yù)小組。為了保證護(hù)理工作的科學(xué)有序,小組成員明確各自職責(zé),其中主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)病人病理情況的評(píng)估與把握;心理醫(yī)生負(fù)責(zé)有負(fù)面心理病人的疏導(dǎo);營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人因吞咽功能障礙無(wú)法正常飲食的營(yíng)養(yǎng)健康把握;康復(fù)治療醫(yī)師幫助病人進(jìn)行有助于吞咽功能的康復(fù)鍛煉;高級(jí)護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)具體操作的培訓(xùn)以及護(hù)理人員的調(diào)配;專科護(hù)士負(fù)責(zé)治療過(guò)程中的監(jiān)控護(hù)理實(shí)施。

1.2.2 資料/信息收集及相關(guān)方案的制訂

研究前小組成員通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、龍?jiān)?、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、開放學(xué)術(shù)資源系統(tǒng)網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)雜志、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase、NSTL、JAMA、BMJ等醫(yī)學(xué)雜志或數(shù)據(jù)庫(kù),檢索查詢“老年住院生活項(xiàng)目”“腦卒中吞咽功能障礙”“腦卒中吞咽功能障礙相關(guān)護(hù)理方法”等主題,收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料與臨床研究案例,并進(jìn)行學(xué)習(xí)、整理、分析,將研究相關(guān)的核心理念提煉出來(lái),并進(jìn)行針對(duì)性的討論與分析[6]。除此之外,為了更好地為腦卒中吞咽功能障礙病人實(shí)施住院后的生活護(hù)理,小組成員在為病人進(jìn)行一對(duì)一的訪問(wèn)評(píng)估中通過(guò)自制生活護(hù)理項(xiàng)目需要調(diào)查表[7],對(duì)病人的病理信息以及相關(guān)護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查。在完成相關(guān)的資料收集評(píng)估后小組成員針對(duì)病人需要制訂相關(guān)護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.3 干預(yù)方案的具體實(shí)施

1.2.3.1 認(rèn)知教育與心理健康護(hù)理

腦卒中病人在發(fā)病后往往會(huì)出現(xiàn)各自后遺癥與功能性障礙,加上可能需要長(zhǎng)期臥床治療,病人一般失去了自我護(hù)理能力,進(jìn)而對(duì)病人及其家屬心理、經(jīng)濟(jì)、生活質(zhì)量都有不小的影響,加上腦卒中病人多為老年人且相關(guān)認(rèn)知不足,故而增加了病人焦慮與抑郁[8]。為此,小組成員通過(guò)一對(duì)一訪問(wèn),分別對(duì)病人及病人家屬實(shí)施認(rèn)知教育與心理引導(dǎo)。通過(guò)積極意義的治療流程、治療方法、臨床療效、康復(fù)案例等,幫助病人提高相關(guān)認(rèn)知以及康復(fù)信心,減少心理上的焦慮/害怕。針對(duì)病人家屬:病人腦卒中發(fā)病后往往對(duì)病人家庭的經(jīng)濟(jì)以及病人家屬的心理有一定的影響甚至是打擊,為此小組成員針對(duì)病人的具體病情,為病人進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)治療流程及臨床效果的介紹,通過(guò)積極意義的分析與引導(dǎo),幫助病人家屬積極地應(yīng)對(duì)病人發(fā)病后的治療,緩解因疾病帶來(lái)的“后遺癥”[9]。

1.2.3.2 飲食及營(yíng)養(yǎng)健康護(hù)理

腦卒中病人由于吞咽障礙,往往不能正常飲食。為此,小組成員依據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)需求以及吞咽功能障礙情況實(shí)施不同的營(yíng)養(yǎng)健康護(hù)理。輕度障礙:為病人合理搭配膳食結(jié)構(gòu),引導(dǎo)病人食用蛋羹、濃湯、菜泥等半流質(zhì)飲食,待癥狀減輕后逐漸過(guò)渡到正常飲食。中度障礙:給予其果汁、蔬菜汁、鮮牛奶、稀粥等流質(zhì)飲食,經(jīng)一段時(shí)間治療后依據(jù)具體癥狀逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、正常飲食。重度障礙:針對(duì)其具體情況選擇禁食,采用鼻飼及腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持,為病人提供各類營(yíng)養(yǎng)[10]。除此之外,小組成員還通過(guò)專人指導(dǎo)護(hù)理,避免病人因誤吸造成肺炎等其他不良癥狀。

1.2.3.3 吞咽功能康復(fù)性訓(xùn)練

1)舌肌及咀嚼肌鍛煉:先按摩舌肌和咀嚼肌,然后引導(dǎo)病人張開嘴慢慢放松,盡量拉伸舌頭,上下左右鍛煉。2)頰肌及喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)病人張口閉口,使頰部充滿氣體,然后隨著呼氣慢慢吐出。還可以幫助病人戴上一次性手套,將手指放入病人口中,模仿吮吸動(dòng)作,從而收縮臉頰和眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)。3)冷刺激及空吞咽訓(xùn)練:護(hù)理成員用準(zhǔn)備好的小冰塊或凍棉棒輕輕刺激病人的舌根、咽后壁、軟腭等部位,指導(dǎo)病人進(jìn)行短咽。4)發(fā)聲練習(xí):指導(dǎo)病人先練習(xí)單字和單音,如你和我等,同時(shí)打開和關(guān)閉語(yǔ)音。聲門的開合有助于鍛煉病人的口唇和聲門阻塞能力[11]。5)進(jìn)食訓(xùn)練:指導(dǎo)病人取半臥式的進(jìn)食體位,先進(jìn)食一些比較容易吞咽的食物,然后逐漸增加難度,改為糊狀類型的食物進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,同時(shí)還要引導(dǎo)病人多進(jìn)行咀嚼動(dòng)作,以此來(lái)幫助病人吞咽功能的康復(fù)[12]。

1.2.3.4 其他形式的輔助治療

由于不同病人病理情況以及體質(zhì)不同,單一的吞咽功能性訓(xùn)練并不能幫助每例病人獲得相關(guān)的治療效果。因此,小組成員針對(duì)不同病人的情況為病人選擇不同的治療,主要包括球囊擴(kuò)張術(shù)、電刺激療法、專業(yè)吞咽治療儀。為了更好地幫助病人恢復(fù)吞咽功能,小組成員還積極聯(lián)合其他科室、醫(yī)院的主治醫(yī)師/專家進(jìn)行針對(duì)性分析,探尋更好的吞咽功能障礙康復(fù)治療方法,如中藥治療、中醫(yī)按摩、中醫(yī)針灸。除此之外,小組成員還組建成24 h巡視小組,嚴(yán)格明確巡視護(hù)理項(xiàng)目、強(qiáng)化個(gè)人職責(zé),通過(guò)無(wú)縫式護(hù)理最大限度地發(fā)現(xiàn)病人的護(hù)理需求,幫助病人盡快康復(fù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 吞咽功能恢復(fù)情況評(píng)估

在出院當(dāng)天及出院1、3個(gè)月后應(yīng)用吞咽視頻內(nèi)鏡檢查(VESS)及Rosenbek滲透/誤吸量表(PAS)評(píng)估兩組病人的吞咽功能,VESS總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好,PAS總分0～8分,分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差[13-15]。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)健康狀況評(píng)估

在出院當(dāng)天、出院3個(gè)月后檢測(cè)兩組病人血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平,抽取外周靜脈血,分別應(yīng)用氧化高鐵血紅蛋白測(cè)定法、電泳法、免疫散射比濁法檢測(cè)[15]。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)估

采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量表(Swallowing Related Quality of Life,SWAL-QOL)對(duì)兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),主要選取吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語(yǔ)言交流、吞咽癥狀頻率6個(gè)維度,每個(gè)維度得分0～100分,評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越高[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人出院當(dāng)天及出院1、3個(gè)月吞咽康復(fù)情況比較 單位:分

表2 兩組病人出院當(dāng)天及出院3個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)健康狀況評(píng)估比較 單位:g/L

表3 兩組干預(yù)前后病人SWAL-QOL評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 腦卒中病人吞咽功能障礙的臨床現(xiàn)狀

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)[17]。臨床上吞咽障礙可由口炎、咽炎、咽腫瘤、食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥、延髓性麻痹、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等多種原因引起的。目前,針對(duì)吞咽功能障礙可分為神經(jīng)性與結(jié)構(gòu)性吞咽障礙,而腦卒中吞咽功能障礙屬于神經(jīng)性吞咽障礙的一種[18]。腦卒中后吞咽功能障礙是因?yàn)槟X血管病影響吞咽中樞、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)通路所致,表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力,口腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀痰液[16]。腦卒中病人在發(fā)病后往往會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥以及其他功能性障礙,而吞咽障礙是腦卒中病人的常見(jiàn)癥狀,發(fā)生率為22%～65%,不僅對(duì)病人的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響,且會(huì)進(jìn)一步增加病人的住院時(shí)間及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。故此,探尋一種行之有效的護(hù)理方法幫助腦卒中吞咽功能障礙病人緩解發(fā)病后的吞咽困難成為各大醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

3.2 基于HELP干預(yù)模式的實(shí)施效果

本研究對(duì)觀察組腦卒中吞咽功能障礙病人實(shí)施基于HELP的護(hù)理干預(yù)后其VESS評(píng)分、SWAL-QOL量表6個(gè)維度評(píng)分及Hb、ALB及TRF水平均高于對(duì)照組(P<0.05),PAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),即觀察組病人吞咽功能障礙、營(yíng)養(yǎng)健康狀況及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因:目前,臨床上針對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人尚無(wú)特異性藥物治療,康復(fù)訓(xùn)練已成為促進(jìn)病人康復(fù)的主要手段,盡早進(jìn)行有效訓(xùn)練對(duì)改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、降低咽部肌群萎縮風(fēng)險(xiǎn)、提高病人預(yù)后具有重要意義。而傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中雖然采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練,通過(guò)評(píng)估病人吞咽障礙程度,為其制定更有效的干預(yù)措施,對(duì)避免咽部肌群萎縮及改善其吞咽障礙癥狀具有一定作用,但無(wú)法為病人帶來(lái)更突出的干預(yù)效果[19]。而本研究運(yùn)用的HELP項(xiàng)目是一項(xiàng)基于循證、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的綜合護(hù)理模式,在國(guó)外各大醫(yī)學(xué)研究中被廣泛運(yùn)用[20]。研究中為貫徹住院老年人生活項(xiàng)目的核心護(hù)理理念,我院通過(guò)嚴(yán)格的考核篩選出一批品質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)人員組建本次研究的干預(yù)小組,并通過(guò)國(guó)內(nèi)外權(quán)威的醫(yī)學(xué)雜志/網(wǎng)站,檢索查詢與研究相關(guān)的文獻(xiàn)資料與臨床研究案例進(jìn)行整理、分析、提煉,最后再確定具體的實(shí)施方案。在具體實(shí)施中為了更好地落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施,小組成員通過(guò)自制病人護(hù)理項(xiàng)目需求以及吞咽功能評(píng)估表,對(duì)病人基本病理情況、護(hù)理項(xiàng)目需求、吞咽功能障礙進(jìn)行全面評(píng)估分析。在完成相關(guān)的分析后小組成員再依據(jù)相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理,進(jìn)而幫助病人更好地恢復(fù)。

綜上所述,基于HELP的干預(yù)護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙病人的護(hù)理治療中,能明顯幫助病人緩解吞咽功能障礙,改善其營(yíng)養(yǎng)健康狀況,進(jìn)而改善病人后續(xù)的生活質(zhì)量水平,對(duì)腦卒中病人吞咽功能的康復(fù)具有積極意義。但是,鑒于本次研究中病例數(shù)的不足,研究結(jié)果還需后續(xù)補(bǔ)充后不斷驗(yàn)證。