某醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析的研究*

王 俊,陳泰桂,彭柿杰,鐘鎧璟

攀枝花學院附屬醫(yī)院檢驗科,四川攀枝花 617000

目前,很多醫(yī)院的危重患者主要集中在重癥醫(yī)學科(ICU)救治,各種侵入操作導致血流感染(BSI)的發(fā)生率逐年攀升[1],及時的抗菌藥物使用能有效降低患者的病死率。了解ICU中BSI病原菌的分布及其耐藥性,可為臨床醫(yī)生早期經(jīng)驗選擇抗菌藥物提供有力的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013-2022年本院ICU中BSI患者送檢的5 493份血培養(yǎng)標本,分離出307株病原菌,已剔除同一患者的重復菌株,單份血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌屬細菌、芽孢桿菌屬細菌等,視為污染菌,未納入統(tǒng)計。其中來源男202株,占65.8%;女105株,占34.2%。患者年齡19～96歲,其中19～65歲分離出105株,占34.2%;>65歲分離出202株,占65.8%。

1.2儀器與試劑 梅里埃公司的BactAlert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀和VITEK2 COMPACT全自動微生物儀;配套的血培養(yǎng)瓶,配套的鑒定卡和藥敏卡或ATB藥敏條。鑒定質(zhì)控:ATCC700323陰溝腸桿菌、ATCC17666嗜麥芽窄嗜假單胞菌、ATCCBAA750腐生葡萄球菌、ATCC700327鉛黃腸球菌;藥敏質(zhì)控:ATCC25922大腸埃希菌、ATCC29212糞腸球菌、ATCC29213金黃色葡萄球菌、ATCC49619肺炎鏈球菌、ATCC700603肺炎克雷伯菌、ATCC49619肺炎鏈球菌、ATCC49247流感嗜血桿菌、ATCC22019近平滑念珠菌。

1.3方法 嚴格按實驗室操作規(guī)程進行培養(yǎng)和菌株的分離、鑒定和藥敏試驗。參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2021年標準判讀藥敏試驗結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件和WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 2013-2022年,本院ICU病區(qū)送檢5 493份血培養(yǎng),分離出病原菌307株,革蘭陰性菌185株,占分離病原菌的60.3%;革蘭陽性球菌93株,占分離病原菌的30.3%;真菌29株,占分離病原菌的9.4%。見表1。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的檢出率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=55.637,P<0.001)。

表1 307株血流感染病原菌分布情況

2.2分離菌株對抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌中,大腸埃希菌對厄他培南的耐藥率為2.2%,對亞胺培南的耐藥率為1.1%,對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均小于10.0%,對慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在30.0%以下,對第3代頭孢菌素耐藥率為60.2%。肺炎克雷伯菌對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為20.8%和22.9%,對復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均小于30.0%,對第3代頭孢的耐藥率為45.8%。見表2。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為20.0%,對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率均≤10.0%。鮑曼不動桿菌對受試抗菌藥物的耐藥率均大于65.0%。見表3。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[n(%)]

表3 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性分析[n(%)]

革蘭陽性細菌中,以凝固酶陰性葡萄球菌為主,其次是金黃色葡萄球菌、腸球菌,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌和腸球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為96.8%和94.4%,對紅霉素的耐藥率分別為87.1%和77.8%,對左氧氟沙星的耐藥率分別為77.4%和33.3%,對苯唑西林的耐藥率分別為83.9%和33.3%。見表4。腸球菌屬除對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感性較高外,對其余抗菌藥物的耐藥率較高。見表5。

表4 葡萄球菌屬的耐藥分析[n(%)]

表5 腸球菌屬的耐藥性分析[n(%)]

2.3主要耐藥菌檢出株數(shù)變遷 第3代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌從2017年開始檢出菌株數(shù)逐年增加,第3代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌檢出株數(shù)在2022年明顯增多,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌檢出株數(shù)較少,趨勢較平穩(wěn),耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出株數(shù)2013-2017年逐年增多,后逐年減少。見圖1。

圖1 主要耐藥菌檢出株數(shù)變遷

3 討 論

BSI是ICU患者常見的并發(fā)癥之一,也是危及其生命的重要原因[2]。為了幫助醫(yī)生早期經(jīng)驗性制訂治療方案,對血培養(yǎng)分離出的病原菌的分布和耐藥性分析是十分必要的[3]。本研究顯示,5 493份血培養(yǎng)標本,分離出病原菌307株,檢出率為5.6%,低于張榮芳等[4]報道的13.5%和楊祖耀等[5]報道的10%。這可能跟ICU患者抽血時機和采血套數(shù)不規(guī)范有關(guān),有待提高。

307株致病菌中,革蘭陰性菌185株,占分離病原菌的60.3%;革蘭陽性細菌93株,占分離病原菌的30.3%;真菌29株,占分離病原菌的9.4%。位居前5位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。這與田娟等[6]對寧夏某醫(yī)院ICU中BSI病原菌分析結(jié)果和張樹敬等[7]對某腫瘤醫(yī)院腫瘤患者BSI病原菌分析結(jié)果存在一定差異,這說明地域、醫(yī)院和科室不同,病原菌的分布也是有差異的。定期對當?shù)蒯t(yī)院ICU病原菌分布進行分析,再結(jié)合臨床實際情況,才能及早給予患者恰當?shù)目垢腥局委煼桨浮?/p>

本研究中,ICU中BSI以革蘭陰性菌為首,其中大腸埃希菌的檢出率最高,肺炎克雷伯菌檢出率次之,第3代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌和第3代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌檢出率分別為60.2%和45.8%,略高于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的總檢出率55.4%和41.8%[8]。從碳青霉烯類藥物的耐藥情況來看,2013-2022年10年間,2018年分離到2株碳青霉烯耐藥大腸埃希菌,2017、2018和2022年分別分離到碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌1、3和7株,碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是2.2%和22.9%,均高于全國水平0.8%～1.6%和6.6%～11.7%[9]。由于抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌被不斷篩選出來,我國碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率也不斷上升[10]。碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)可能導致對多種抗菌藥物耐藥的情況[11],患者病死率風險顯著增加[12],臨床醫(yī)生可選擇的抗菌藥物也寥寥可數(shù),目前公認治療該類細菌最有效的3種抗菌藥物為頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素[8],相應的醫(yī)療費用也急劇增加。有文獻顯示,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌極易在病房環(huán)境和空氣中生存,成為重要傳染源,引起科室病原菌感染爆發(fā)流行,造成嚴重后果[13]。本研究的非發(fā)酵菌,以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌多見,均為引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌。銅綠假單胞菌感染低免疫人群能引起較高病死率[14],可能與其特有的生物學特性有關(guān),如生物膜、毒力和對抗菌藥物敏感性的易變等。本研究結(jié)果顯示,銅綠假單胞菌除氨曲南外,對妥布霉素、左氧氟沙星和和阿米卡星等抗菌藥物有較好的敏感性。碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌檢出株數(shù)連續(xù)10年維持在較低水平,對亞胺培南的耐藥率為20.0%,略高于全國水平13.0%～19.2%[9]。鮑曼不動桿菌的耐藥形勢較嚴峻,其對所有試驗抗菌藥物的耐藥率均大于65.0%,2022年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出株數(shù)較往年有所增加,對亞胺培南的耐藥率為88.9%,遠高于全國水平45.9%～60.9%[9]。所以,臨床要及時送檢標本進行培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導臨床抗碳青霉烯類細菌的診療,同時嚴格做好環(huán)境消毒、手衛(wèi)生和床旁隔離等重要醫(yī)院感染防護措施[15],避免病房的交叉感染和流行。

本研究顯示,革蘭陽性細菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主,屎腸球菌和金黃色葡萄球菌次之。凝固酶陰性的葡萄球菌大多數(shù)時候認為是血培養(yǎng)的污染菌,但是24 h內(nèi)報陽的是致病菌的可能性更大[16],ICU患者免疫力低下,治療時接受各種侵入性操作較多[17],所以必須緊密結(jié)合臨床患者情況,實驗室應多與臨床溝通,不能輕易判斷該類細菌是污染菌。本研究已剔除污染菌。本研究中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率33.3%,略高于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的31.2%;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率83.9%,高于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的78.5%[9]。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的葡萄球菌屬細菌,可將這3種抗菌藥物作為ICU中BSI的首選藥物。屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥性高,但對萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀和替加環(huán)素的敏感率為100.0%。革蘭陽性菌主要對萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺的敏感率高,對青霉素和紅霉素的耐藥率較高。

綜上所述,本院ICU患者BSI的主要致病菌是革蘭陰性菌,耐藥菌檢出率較高。臨床科室應加強致病菌的耐藥監(jiān)測,合理規(guī)范使用抗菌藥物。