28 439例廣西珠蛋白生成障礙性貧血羊水產(chǎn)前診斷結(jié)果分析*

梁麗芳,黃秀寧,李東明,陳碧艷,3,陳 翔,彭振仁,3,林 麗,何 升△

1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院,廣西南寧 530000; 2.廣西出生缺陷預(yù)防控制研究所,廣西南寧 530000;3.廣西生殖健康與出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣西南寧 530000;4.廣西出生缺陷防治基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣西南寧 530000

珠蛋白生成障礙性貧血(簡(jiǎn)稱“地貧”)流行于我國長(zhǎng)江以南的廣東、廣西、海南、云南等地,其中廣西壯族自治區(qū)人群中地貧基因攜帶率高達(dá)23.89%,在部分縣甚至高達(dá)40%,遠(yuǎn)高于南方其他各省。如夫妻雙方攜帶相同類型的地貧基因(同型靜止型α-地貧除外),雖本人自覺無明顯癥狀,但對(duì)子代則不管妊娠次數(shù)、胎兒性別,每次妊娠均有可能孕育出中、重型的地貧胎兒。臨床上,中間型表型輕重不一,輕者無明顯臨床癥狀,重者則需定期輸血,且可能出現(xiàn)肝脾腫大等地貧特征[1]。重型α-地貧(Bart′s胎兒水腫綜合征)胎兒多在妊娠23～40周因缺氧出現(xiàn)水腫、早產(chǎn)、死產(chǎn),或出生后不久死亡[2]。重型β-地貧的患兒多在出生3～6個(gè)月開始出現(xiàn)進(jìn)行性加重貧血,需要長(zhǎng)期依靠輸血和規(guī)律祛鐵來維持生命[3-4]。為了降低中、重型地貧患兒的出生率,了解本地區(qū)羊水產(chǎn)前基因突變類型及基因型分布情況,現(xiàn)對(duì)2018-2021年28 439例廣西壯族自治區(qū)羊水產(chǎn)前地貧基因診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018-2021年在廣西壯族自治區(qū)各產(chǎn)前診斷中心行羊水穿刺地貧基因檢測(cè)的28 439例胎兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):具有平穩(wěn)的生命體征;雙方均為同型地貧基因攜帶者且經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估可能生育中重型地貧患兒的夫婦;曾生育過中重型α-或β-地貧患兒的夫婦。排除標(biāo)準(zhǔn):雙方不為同型地貧基因攜帶者的夫婦;雙方只有一方為地貧基因攜帶者的夫婦;雙方雖為同型地貧基因攜帶但經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后無生育中重型地貧患兒風(fēng)險(xiǎn)的夫婦。由產(chǎn)科醫(yī)生在B超指引下于妊娠16～21周行羊膜腔穿刺抽取羊水20～30 mL,依序收集于兩支一次性的、無菌帶塑料蓋塑料管中并標(biāo)注,其中1管直接離心收集細(xì)胞提取DNA進(jìn)行檢測(cè),另1無菌管置于標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)環(huán)境條件下進(jìn)行羊水細(xì)胞培養(yǎng)后再提取DNA進(jìn)行檢測(cè),根據(jù)培養(yǎng)前后基因型判斷有無母血污染。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2儀器與試劑 PCR儀購自美國ABI公司,DNA提取試劑盒購于廈門致善生物科技有限公司(貨號(hào):604001),缺失型α-地貧、非缺失型α-地貧和點(diǎn)突變型β-地貧基因檢測(cè)試劑購自深圳亞能生物科技有限公司(國械注準(zhǔn)號(hào):20193401915、20163400463、201734-01107)。

1.3地貧基因檢測(cè)分析 采用裂口PCR(Gap-PCR)技術(shù)檢測(cè)4種缺失型α-地貧(包括--SEA、-α3.7、-α4.2、--THAI),采用PCR結(jié)合反向斑點(diǎn)雜交(PCR-RDB)技術(shù)進(jìn)行3種非缺失型α-地貧(包括αCSα、αWSα、αQSα)和17種點(diǎn)突變型β-地貧[包括IVS-Ⅱ-654(C>T)、-28(A>G)、-29(A>G)、-30(T>C)、-32(C>A)、CD14-15(+G)、CD17(A>T)、CD43(G>T)、IVS-I-5(G>C)、IVS-Ⅰ-1(G>T)、CD26(G>A)、CD27/28(+C)、CD41-42(-TTCT)、CD31(-C)、CD71-72(+A)、Int(T>G)、CAP(5′UTR+40-43:-AAAC)]基因檢測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《地中海貧血預(yù)防控制操作指南》進(jìn)行操作和結(jié)果判讀。對(duì)于檢測(cè)出攜帶地貧罕見基因或者生育過罕見型地貧患兒的夫婦,對(duì)其羊水進(jìn)一步采用基因芯片、多重連接依賴式探針擴(kuò)增(MLPA)技術(shù)、Sanger測(cè)序法或特異引物Gap-PCR法進(jìn)行檢測(cè)。

各產(chǎn)前診斷中心將所有的羊水產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果及追蹤隨訪到的胎兒妊娠結(jié)局錄入《廣西桂婦兒信息系統(tǒng)》。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0、Excel2019對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 28 439例羊水標(biāo)本中檢出地貧基因異常胎兒21 989例(占77.32%),其中α-地貧占71.66%(15 757/21 989)、β-地貧占19.16%(4 214/21 989)、α-復(fù)合β-地貧占9.18%(2 018/21 989)。α-地貧基因檢出率高于β-地貧、α-復(fù)合β-地貧(P<0.05)。2018-2021年胎兒羊水地貧檢出率分別為77.12%、77.54%、77.72%、76.83%,各年份間檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.270,P>0.05)。

2.2地貧基因突變類型 檢出31種α-地貧突變類型共23 308個(gè)(檢出率40.98%),其中排名前3位的為--SEA、-α3.7、αCSα,另外還檢出HKαα、--THAI、-α2.4、αααanti3.7、αCD30α、-α21.9及其他罕見位點(diǎn)的缺失/突變共282例;檢出32種β-地貧突變類型共7 679個(gè)(檢出率13.50%),其中βCD41-42、βCD17、β-28位列前3位,另外還檢出其他未屬于中國南方人群46種β-地貧點(diǎn)突變圖譜中的堿基改變28例。見表1。

表1 羊水產(chǎn)前胎兒地貧突變類型及構(gòu)成比

2.3α-地貧基因型分布情況 15 757例α-地貧中檢出的66種基因型中以α-地貧缺失型為主,排名前5位的為--SEA/αα、--SEA/--SEA、-α3.7/αα、--SEA/-α3.7、αCSα/αα,以上基因類型共占78.76%,同時(shí)檢出血紅蛋白H病2 985例(18.94%),Bart′s胎兒水腫綜合征1 794例(11.39%),另檢出68例--THAI/αα、29例--SEA/--THAI、14例--SEA∕HKαα、8例--THAI/-α3.7罕見基因型,具體基因型分布情況見表2。

表2 α-地貧基因型分布情況(前20位)[n(%)]

2.4β-地貧基因型分布情況 在4 214例β-地貧中檢出90種基因類型,排名前5位的基因類型為βCD41-42/βN、βCD17/βN、β-28/βN、βCD41-42/βCD41-42、βCD17/βCD41-42,以上基因類型共占68.89%。另檢出369例純合子,其基因型有βCD41-42/βCD41-42、βCD17/βCD17、β-28/β-28、βIVS-Ⅱ-654/βIVS-Ⅱ-654、βCD71-72/βCD71-72、βCD26/βCD26。見表3。

表3 β-地貧基因型分布情況(前20位)[n(%)]

2.5α-復(fù)合β-地貧基因型分布情況 在2 018例α-復(fù)合β-地貧中檢出29種α-地貧、53種β-地貧基因共224種基因類型,排名前5位為--SEA/αα、βCD41-42/βN,--SEA/αα、βCD17/βN,-α3.7/αα、βCD41-42/βN,-α3.7/αα、βCD17/βN,-α4.2/αα、βCD41-42/βN,共占α-復(fù)合β-地貧總數(shù)的37.36%,見表4。

表4 α-復(fù)合β-地貧基因型分布(前20位)[n(%)]

2.6妊娠結(jié)局 根據(jù)羊水產(chǎn)前診斷結(jié)果,2018-2021年廣西壯族自治區(qū)各產(chǎn)前診斷中心有3 475例被醫(yī)生提出“夫妻決定是否醫(yī)學(xué)干預(yù)”,21 675例被建議“繼續(xù)妊娠”,3 289例被建議“醫(yī)學(xué)干預(yù)”,追蹤隨訪得知最終終止妊娠的有4 273例。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約有30萬例重型地貧及異常血紅蛋白病患兒出生,這已然成為全球性的公共衛(wèi)生問題。近10年來我國28個(gè)省市、自治區(qū)近100萬人口的調(diào)查顯示,異常血紅蛋白病的發(fā)病率為0.33%,α-地貧的發(fā)病率為2.64%,β-地貧的發(fā)病率為0.66%。攜帶同類型地貧基因(不包含同型靜止型α-地貧)夫婦,有1/4的概率孕育中、重型地貧胎兒[5]。目前此類遺傳病尚無有效的治療方法,但通過產(chǎn)前診斷可杜絕純合子胎兒的出生,減少雙重雜合子胎兒的出生,從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的[6-7]。在B超引導(dǎo)下經(jīng)孕婦腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)是目前針對(duì)地貧進(jìn)行產(chǎn)前診斷應(yīng)用最常見的一種技術(shù),其具有操作簡(jiǎn)便、成功率高、流產(chǎn)率低、并發(fā)癥少、方法可靠等優(yōu)點(diǎn),可聯(lián)合Gap-PCR與PCR-RDB基因檢測(cè)技術(shù)快速準(zhǔn)確檢測(cè)出攜帶地貧基因的胎兒,為臨床診斷提供重要的依據(jù)[8],杜絕純合子胎兒及減少雙重雜合子胎兒的出生。

本研究結(jié)果表明,在2018-2021年全區(qū)行羊水產(chǎn)前地貧基因檢測(cè)中地貧基因檢出率高達(dá)77.32%,高于廣東佛山(18.20%)[9]、廣東廣州(60.47%)[10]、湖北武漢(66.67%)[11]等地。產(chǎn)前胎兒檢出攜帶地貧基因情況為α-地貧基因檢出率高于β-地貧、α-復(fù)合β-地貧(P<0.05),α-地貧基因檢出率最高,這與國內(nèi)報(bào)道的我國南方地區(qū)均以α-地貧為主相符[12-13]。由此可見地貧在廣西壯族自治區(qū)的高發(fā)性和嚴(yán)重性,同時(shí)也說明對(duì)攜帶同型地貧基因(不包含同型靜止型α-地貧)的夫婦行產(chǎn)前診斷是很有必要的。

本研究中,α-地貧共檢出66種基因型,排名前3位的為--SEA/αα、-α3.7/αα、αCSα/αα,與其他地區(qū)的--SEA/αα、-α3.7/αα、-α4.2/αα的研究結(jié)果略有不同[14-16],提示相對(duì)于其他地區(qū),αCSα/αα在廣西壯族自治區(qū)占有較大的比例,臨床應(yīng)該重視非缺失型α-地貧的篩查與檢測(cè)。各地基因型、基因突變類型均存在明顯的差異,究其原因可能與檢測(cè)儀器不同、地域差異性、人口遷徙融合、民族的多樣性和自然選擇壓力有關(guān)[17]。同時(shí),過去一直認(rèn)為--THAI在廣西壯族自治區(qū)較為罕見,而隨著廣西壯族自治區(qū)政府、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地貧預(yù)防控制中投入大量人力與物力,發(fā)現(xiàn)--THAI在本地區(qū)范圍內(nèi)并不罕見,因此廣西壯族自治區(qū)部分地區(qū)已將--THAI納入常規(guī)檢測(cè)范圍,這就有效地減少了由--THAI引起的中、重型地貧患兒的出生。

21 989例地貧基因檢測(cè)陽性標(biāo)本中,以輕型地貧檢出率最高,檢出率排名前3位的基因型為--SEA/αα、βCD41-42/βN、βCD17/βN。單獨(dú)中、重型α-地貧胎兒共4 781例(其中血紅蛋白H病2 985例),所占比例為16.81%;單獨(dú)中、重型β-地貧胎兒4.20%;α-地貧復(fù)合中、重型β-地貧3.77%;β-地貧復(fù)合中、重型α-地貧21.52%。有研究顯示,血紅蛋白H病具有明顯的地域性、獨(dú)特的發(fā)生率與基因突變譜,其異質(zhì)性高,在不同基因型個(gè)體、相同基因型的不同個(gè)體、甚至同一個(gè)體在不同階段其貧血程度均有較大差異,大部分患者表現(xiàn)為中度貧血,少部分表現(xiàn)為輕度貧血,極少部分表現(xiàn)為重度貧血;重型α-地貧(Bart′s胎兒水腫綜合征)胎兒多數(shù)死于腹中或者出生后不久就死亡[18-22];重型β-地貧患兒在出生后半年到1年開始出現(xiàn)慢性漸進(jìn)性貧血,需定期且長(zhǎng)期規(guī)律輸血和祛鐵來維持生命,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量,給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。最新發(fā)布的《中國重型β-地貧成人患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)報(bào)告》指出,重型β-地貧患者每年的醫(yī)療衛(wèi)生總支出(直接經(jīng)濟(jì)支出)中位數(shù)為4萬元,而患者家庭每年總收入的中位數(shù)為6萬元,地貧患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率達(dá)到了77.8%,遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織對(duì)于家庭災(zāi)難性支出40%的定義標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)每例重型β-地貧成人患者每年所承受的間接經(jīng)濟(jì)損失約為2.4萬元,每月因輸血和祛鐵治療損失2～5 d的工作時(shí)間,而照護(hù)者每月會(huì)損失3～27 d的工作時(shí)間,這進(jìn)一步加劇了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力,并嚴(yán)重影響了患者及照護(hù)者的生理和心理健康,造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。因此一般臨床醫(yī)生對(duì)產(chǎn)前診斷檢測(cè)結(jié)果為中、重型β-地貧的孕婦建議終止妊娠,疑似血紅蛋白H病的胎兒則由孕婦及配偶決定胎兒的去留[23]。這樣在一定程度上減輕了中、重型地貧患兒給社會(huì)及家庭帶來的沉重精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。

地貧防控工作是一項(xiàng)多部門合作的系統(tǒng)工程,廣西壯族自治區(qū)從2010年開始在全國率先啟動(dòng)《廣西地中海貧血防治計(jì)劃》,在全區(qū)14市111個(gè)縣(市、區(qū))范圍內(nèi)對(duì)雙方或一方為廣西壯族自治區(qū)戶籍的婚前醫(yī)學(xué)檢查夫婦、孕前優(yōu)生健康檢查夫婦、建卡懷孕夫婦提供地貧免費(fèi)血常規(guī)初篩、初篩單陽夫婦免費(fèi)血紅蛋白電泳復(fù)篩;篩查雙方陽性的夫婦免費(fèi)進(jìn)行常規(guī)型地貧基因診斷,經(jīng)醫(yī)生判斷可能攜帶罕見地貧基因的夫婦,可免費(fèi)進(jìn)行罕見地貧基因診斷;對(duì)基因診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,對(duì)有可能孕育中、重型地貧胎兒的夫婦免費(fèi)進(jìn)行產(chǎn)前診斷;產(chǎn)前診斷結(jié)果為中間型的地貧胎兒,對(duì)夫妻開展遺傳咨詢,夫婦雙方自主選擇是否繼續(xù)妊娠;產(chǎn)前診斷為重癥地貧胎兒的夫妻則免費(fèi)接受醫(yī)學(xué)干預(yù)服務(wù),同時(shí)應(yīng)用全區(qū)監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)《廣西桂婦兒信息系統(tǒng)》對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行管理,歷經(jīng)十多年艱苦不懈的探索,摸索出了“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、衛(wèi)生擔(dān)當(dāng)、醫(yī)防協(xié)同、群防群治”的廣西壯族自治區(qū)地貧防治經(jīng)驗(yàn)和模式。2018-2021年以地貧為主的Bart′s胎兒水腫綜合征發(fā)生率從2018年的第8位(發(fā)生率2.43/10 000)降至2021年第12位(發(fā)生率1.06/10 000),降幅達(dá)到56.38%,有效控制了出生缺陷的高發(fā)態(tài)勢(shì),這說明廣西壯族自治區(qū)現(xiàn)階段的地貧防控策略是切實(shí)有效的。因此除加強(qiáng)遺傳咨詢、婚姻指導(dǎo)外,進(jìn)行地貧基因產(chǎn)前常規(guī)篩查和診斷是減少中、重型地貧胎兒出生最根本的措施。

本研究依然存在以下不足,本研究屬于回顧性研究,僅能收集到目前存在的數(shù)據(jù),無法全面反映全區(qū)所有胎兒攜帶地貧基因的狀態(tài)。因此,為了解決上述問題,還需要進(jìn)行更深入的前瞻性臨床研究。