頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定裝置在尿毒癥血液透析患者中的應(yīng)用

楊 娜 周曉光 陳玉倩 黃立鋒

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020

尿毒癥是常見的慢性腎臟疾病終末期階段的發(fā)展結(jié)局，具有疾病累及范圍廣、治療難度大、病死率高等特點(diǎn)。維持性血液透析是穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，替代腎臟功能，延長患者生存時間的主要治療方式[1-2]。血液透析治療的有效進(jìn)行及治療效果在極大程度上取決于血管通路的功能，良好的血管通路是高效、持續(xù)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的必要條件，頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管是初次短期血液透析常用的置管通路[3-4]。研究[5-7]指出，頸部活動度大、皮膚松弛、汗腺分泌旺盛及頸部較短等因素影響導(dǎo)管的固定安全性，此外頸內(nèi)靜脈外露導(dǎo)管與血濾導(dǎo)管相連接時受重力及牽拉力的影響容易導(dǎo)致貼膜的黏合不牢、導(dǎo)管移位等不良現(xiàn)象發(fā)生，從而增加患者感染、血栓、出血、空氣栓塞、非計(jì)劃性下機(jī)等并發(fā)癥的發(fā)生率與非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)護(hù)而言增加頻繁換藥的工作量等?，F(xiàn)有技術(shù)中對頸部血濾導(dǎo)管固定方法多為單維固定，使用材料包括透明敷料、紗布或綢帶膠布等方式[8]，其臨床使用上存在較大的安全隱患。因此，本研究采用一種患者頸內(nèi)靜脈血液凈化導(dǎo)管固定裝置（ZL2022 2 2666297.8），通過多種外固定輔助裝置，減少導(dǎo)管固定相關(guān)并發(fā)癥，并在臨床上取得了良好的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2020 年5 月至2022 年6月行頸內(nèi)靜脈置管的86 例行血液透析治療的尿毒癥患者為研究對象。以2020 年5 月至2021 年5 月采用常規(guī)導(dǎo)管固定方式的41 例患者為對照組，其中男19例，女22 例；年齡34～73 歲，平均（51.51±8.94）歲；慢性腎小球腎炎25 例，糖尿病腎病4 例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎2 例。以2021 年6 月至2022 年6月采用自設(shè)導(dǎo)管固定裝置的45 例患者作為試驗(yàn)組，其中男19 例，女26 例；年齡34～75 歲，平均（54.40±10.32）歲；慢性腎小球腎炎26 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床醫(yī)生診斷為慢性腎病尿毒癥期[9]且經(jīng)頸內(nèi)靜脈臨時置管；②年齡≥18歲；③神志清楚，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；②凝血功能障礙或有出血傾向的肝功能受損。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。本研究對象均知情同意，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022-科-57）。

1.2 研究方法

兩組頸內(nèi)靜脈血濾導(dǎo)管固定采用同一型號的縫線與相同的透明敷料。且經(jīng)科室血液凈化小組進(jìn)行統(tǒng)一換藥流程與導(dǎo)管固定方法培訓(xùn)，護(hù)士換藥時間以白班為主，并由血液凈化小組成員觀察其換藥流程與導(dǎo)管固定。

1.2.1 血濾導(dǎo)管固定裝置的設(shè)計(jì)

血濾導(dǎo)管固定裝置包括彈性導(dǎo)管固定帽、可拆卸導(dǎo)管套環(huán)、套筒、固定帶4 個部分。導(dǎo)管固定帽由彈性透氣材料制作而成，在帽子上設(shè)置了3 個套環(huán)，方便固定不同血濾導(dǎo)管終端方向的朝向，同時套環(huán)背后設(shè)計(jì)為可粘性材料，根據(jù)外露管道的長度進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)靈活固定?？刹鹦短淄惨员Ｗo(hù)外露套管，同時實(shí)現(xiàn)反復(fù)清潔消毒重復(fù)使用。固定帶部分設(shè)計(jì)由保護(hù)帽內(nèi)延伸至患者下頜實(shí)現(xiàn)多重固定，具體外觀圖見圖1。

圖1 導(dǎo)管固定裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.2.2 對照組導(dǎo)管固定 對照組采用我院外科監(jiān)護(hù)室常規(guī)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定方式，穿刺點(diǎn)采用透明敷料進(jìn)行固定，其導(dǎo)管外露部分采用寸帶以雙套結(jié)的方式繞患者頭部一圈打結(jié)固定，導(dǎo)管固定松緊度以容納2 指為宜，若寸帶被污染立即更換。前額、耳后等易受壓部位采用紗布與安普貼薄膜敷料預(yù)防性皮膚保護(hù)。

1.2.3 試驗(yàn)組導(dǎo)管固定 試驗(yàn)組采用自設(shè)的頸內(nèi)靜脈血濾導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定。具體方法為患者頸內(nèi)靜脈血濾導(dǎo)管穿刺后，將導(dǎo)管固定帽戴于患者頭上，其為彈性材質(zhì)，可適應(yīng)不同頭圍患者佩戴且降低易受壓部位皮膚壓力。將血濾導(dǎo)管外露端根據(jù)其方向的延伸采用可拆卸的尼龍?zhí)篆h(huán)進(jìn)行不同方向的外固定，避免導(dǎo)管因重力或者外部牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管固定透明敷料邊緣粘貼不全而影響導(dǎo)管固定效果。固定帽兩側(cè)固定帶進(jìn)一步加強(qiáng)導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性，采用具有減壓的彈力帶，避免器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。此外導(dǎo)管外露部分以可拆卸套筒進(jìn)行包裹，保護(hù)導(dǎo)管，減少導(dǎo)管感染和受損等情況的發(fā)生，本設(shè)計(jì)于患者血液凈化治療期間及間歇期均可佩戴，同時可實(shí)現(xiàn)幫助患者自行活動時維護(hù)患者的面部形象，保護(hù)患者自尊心的重要意義。最后本產(chǎn)品可在使用后采用含氯消毒液浸泡消毒，經(jīng)沖洗晾干后處于備用狀態(tài)。

1.3 評價指標(biāo)

本研究采用外科監(jiān)護(hù)室統(tǒng)一制訂的血液凈化資料收集表，由血液凈化小組與科研小組頭腦風(fēng)暴及查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]最終確定相關(guān)評價指標(biāo)。將資料收集表放于患者床旁，每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評價指標(biāo)的評估，科室科研小組于患者轉(zhuǎn)出前或拔管時將資料進(jìn)行回收，每日檢查表格填寫的完整性。具體評價指標(biāo)包括：①穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率。穿刺點(diǎn)出血發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)總樣本量×100%。②導(dǎo)管移位發(fā)生率。本研究以導(dǎo)管外露長度與置入時外露長度相差0.5 cm 為導(dǎo)管發(fā)生移位[12]，導(dǎo)管移位例數(shù)/組內(nèi)總樣本量×100%。③穿刺點(diǎn)覆蓋透明敷料卷邊發(fā)生率。卷邊發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)總樣本量×100%。④更換頻次。統(tǒng)計(jì)從置管后至72 h內(nèi)額外更換頻次，排除置管后24 h 常規(guī)換藥的1次。⑤更換時長。從拆除被污染的固定裝置開始至新的固定裝置佩戴帶完為止。⑥患者滿意度評價表。包括頸部活動度、舒適度與方便性3 個方面，采用Likert 5 級評分法，5 分為“非常滿意”，1 分為“非常不滿意”，該評價表總分為15 分，得分越高，表明患者滿意度越高，在本研究中Cronbach’s α 為0.809，效度為0.686。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示[M（P25，P75）]，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管固定不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率、導(dǎo)管移位率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組敷料卷邊率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組導(dǎo)管固定不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組導(dǎo)管固定裝置的更換頻次與更換時長比較

試驗(yàn)組導(dǎo)管固定裝置更換頻次少于對照組，更換時長短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導(dǎo)管固定裝置更換頻次與更換時長比較

2.3 兩組對不同導(dǎo)管固定方式滿意度比較

試驗(yàn)組對導(dǎo)管固定的頸部活動、舒適度、方便性及總滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對不同導(dǎo)管固定方式滿意度比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

既往研究[13-17]顯示，血液透析患者平均年齡已達(dá)60 歲及以上，人口老齡化及合并多種疾病例如糖尿病、高血壓、肥胖等因素的影響，使得血液透析血管通路的管路難度也逐漸增加。國外研究[18-19]顯示，置管初期因技術(shù)問題導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率可達(dá)14%，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥隨置入時間增加而增大風(fēng)險(xiǎn)，血管通路相關(guān)費(fèi)用占患者個人總醫(yī)療費(fèi)用支出可高達(dá)30%。血管通路作為血液透析患者的“生命線”對患者治療與臨床結(jié)局具有重要意義?，F(xiàn)有固定方式多因患者頸部活動幅度較大，頸部皮膚皺褶多，導(dǎo)管外露尾端與衣領(lǐng)、頭部相互觸碰摩擦，導(dǎo)致固定困難，固定不牢固，同時因患者出汗、洗頭洗臉時浸濕易致固定膠布松脫或固定繩污染，增加護(hù)士工作量與更換固定裝置的醫(yī)療成本，頻繁移除醫(yī)用黏膠，易增加醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。捆綁過緊容易導(dǎo)致患者側(cè)翻身時對局部皮膚的受壓，以及增加患者頭部不適感[20-24]。

國內(nèi)相關(guān)頸部導(dǎo)管固定裝置包括頸部束縛帶式，耳掛式等，對于不同導(dǎo)管外露部分的安全固定等方面存在局限，本設(shè)計(jì)通過采用彈力帽方便適合不同頭圍患者的使用，同時彈力帽的佩戴避免了導(dǎo)管外露尾端與頭發(fā)，衣物的相互摩擦，減少導(dǎo)管滑動的風(fēng)險(xiǎn)，對減少導(dǎo)管相關(guān)感染具有一定的防范價值，同時彈力帶及尼龍粘扣的雙重加固，增加了導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性。同時減少了因反復(fù)撕、貼膠布對導(dǎo)管周圍皮膚的損害。此外研究設(shè)計(jì)的導(dǎo)管固定裝置避免了傳統(tǒng)的棉繩纏繞和膠帶過多粘貼影響住院患者的尊嚴(yán)，更加符合對特殊治療患者人文關(guān)懷的理念與舉措，提高患者的治療體驗(yàn)，促進(jìn)患者主動參與自我管理行動中[25-26]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用自制的導(dǎo)管固定裝置具有安全、便捷等優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

本裝置也可重復(fù)使用，與傳統(tǒng)固定方式相比節(jié)約了醫(yī)療成本，同時注意對于長發(fā)女性患者而言，在佩戴導(dǎo)管固定裝置時應(yīng)充分包裹頭發(fā)，避免頭發(fā)的滑動導(dǎo)致固定裝置佩戴不牢固或患者的不舒適感。本裝置目前僅用于科室研究，未來可進(jìn)一步擴(kuò)展使用范圍及觀察指標(biāo)，延長觀察時間，不斷完善固定裝置的設(shè)計(jì)。