基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練在車(chē)禍傷致股骨頸骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用

周 尋 侯曉玲

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610001；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心 華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610001

股骨頸骨折在臨床上可表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限、下肢畸形等，車(chē)禍?zhǔn)菍?dǎo)致股骨頸骨折的重要原因之一。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折患者的首選治療方案，術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)股骨頸骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[1]。健康信念是個(gè)體堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉、改變不良行為的關(guān)鍵，個(gè)體的健康信念水平越高越能夠下定決心改變自身不健康的行為習(xí)慣，積極配合康復(fù)治療[2-3]。既往研究將基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中、骨質(zhì)疏松性髖部骨折等患者中，均取得了良好的效果[4-5]。本研究采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方式，對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者應(yīng)用基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練，總結(jié)臨床康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021 年審（913）號(hào)]，納入我院2021 年9月至2022 年5 月股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；②認(rèn)知功能良好，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練；③致傷原因?yàn)檐?chē)禍；④采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療；⑤患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨骼肌肉病變；②合并骨質(zhì)疏松癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響骨代謝的疾病；③既往陳舊性或病理性骨折；④合并心腦血管系統(tǒng)疾病后遺癥，如偏癱、運(yùn)動(dòng)障礙等；⑤合并精神類(lèi)疾病，如焦慮、抑郁等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入100 例股骨頸骨折患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患者分為試驗(yàn)組（50 例）和對(duì)照組（50 例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。①疼痛管理：適當(dāng)抬高以減輕肢體腫脹，通過(guò)聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散患者注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物減輕疼痛。②健康教育：告知患者及家屬骨折部位注意事項(xiàng)，說(shuō)明術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，叮囑家屬與醫(yī)護(hù)人員配合，做好陪護(hù)工作。③營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、雞蛋等）和新鮮蔬菜水果，遵醫(yī)囑給予患者腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。④康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，將康復(fù)訓(xùn)練方法印發(fā)成冊(cè)，指導(dǎo)患者按照手冊(cè)內(nèi)容，在家人或醫(yī)護(hù)人員幫助下開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。⑤心理護(hù)理：當(dāng)患者因疼痛、恐懼、焦慮等原因不遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地為患者講解康復(fù)訓(xùn)練的益處，介紹典型的治愈案例，堅(jiān)定其康復(fù)信心。⑥出院后隨訪：患者出院后，護(hù)士每個(gè)月進(jìn)行2～3 次的電話(huà)隨訪，隨訪內(nèi)容包括傷口愈合情況、疼痛情況、康復(fù)訓(xùn)練等，每個(gè)月邀請(qǐng)患者入院復(fù)查1 次，共隨訪6 個(gè)月。

試驗(yàn)組采用基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。（1）疾病知識(shí)掌握程度評(píng)估。入院后，護(hù)士通過(guò)面對(duì)面詢(xún)問(wèn)方式了解患者對(duì)疾病、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的掌握程度，總結(jié)患者對(duì)疾病了解不清楚的方面，在病房?jī)?nèi)以多媒體形式為患者進(jìn)行系統(tǒng)講解。（2）樹(shù)立健康信念。①?gòu)?qiáng)化股骨頸骨折的嚴(yán)重性和易感性。搜集典型股骨頸骨折術(shù)后預(yù)后不良案例，告知患者不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練會(huì)有哪些危害，提高患者的疾病感知。②康復(fù)訓(xùn)練益處。以圖文結(jié)合的形式為患者介紹康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，告訴患者改變不良行為、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練會(huì)給自身及生活帶來(lái)哪些影響，讓患者感知康復(fù)訓(xùn)練的益處。③康復(fù)訓(xùn)練障礙。了解患者心理狀況，若患者訓(xùn)練中出現(xiàn)自信心不足、情緒低落等情況，可通過(guò)榜樣激勵(lì)、同伴教育等方式改善患者心理狀態(tài)。告知患者康復(fù)訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的困難，引導(dǎo)患者尋求社會(huì)支持或利用自身力量克服困難。④自我效能。動(dòng)員家屬在日常生活中為患者營(yíng)養(yǎng)良好的家庭氛圍，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)病友間相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)和互相支持，樹(shù)立患者早日康復(fù)的信心。（3）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施。①術(shù)后1～2 d：指導(dǎo)患者開(kāi)展踝關(guān)節(jié)背伸、跎屈活動(dòng)，患者下肢保持伸直，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸/跎屈至最大幅度，保持5 s 不動(dòng)，訓(xùn)練20 min/次，2～3 次/d。②術(shù)后3～7 d：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，患肢伸直平放于床面，用力繃緊大腿肌肉5 s，再放松5 s，訓(xùn)練15 min/次，3 次/d；踝泵運(yùn)動(dòng)：患者平躺于床面，伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足尖盡力向上勾，保持5 s 后再放松10 s，然后足尖盡力向下壓，同樣保持5 s 再放下，上述動(dòng)作重復(fù)20 次為1 組，訓(xùn)練2 組/d。③術(shù)后8～14 d：指導(dǎo)患者在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)的髖膝屈伸能力訓(xùn)練，屈髖度數(shù)為45°～60°，訓(xùn)練30 次為1 組，3 組/d；行走訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用助行器練習(xí)下地站立行走，練習(xí)20 min/次，2 次/d；康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，通過(guò)語(yǔ)言、行為、神態(tài)等形式肯定和贊揚(yáng)患者的訓(xùn)練成果，以提高護(hù)理配合度。（4）院外跟蹤。叮囑家屬陪同患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程予以監(jiān)督。組建股骨頸骨折患者微信交流群，護(hù)士每天在群內(nèi)發(fā)送訓(xùn)練計(jì)劃，并上傳示范視頻，每天在群內(nèi)解答患者訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題。（5）院外隨訪。自患者出院之日起，護(hù)士每個(gè)月進(jìn)行2～3 次的電話(huà)隨訪，給予患者專(zhuān)業(yè)性的指導(dǎo)意見(jiàn)；每個(gè)月提醒患者入院復(fù)查1 次，根據(jù)患者康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，共隨訪6 個(gè)月。兩組均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①髖關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分包含疼痛、畸形、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，評(píng)分越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用康復(fù)護(hù)理日常生活活動(dòng)（rehabilitative nursing activities of daily living，RNADL）評(píng)定量表[8]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、隨訪6 個(gè)月時(shí)的日常生活活動(dòng)能力，量表總分為100 分，評(píng)分越高代表日常生活活動(dòng)能力越好。③自護(hù)能力：兩組干預(yù)前、干預(yù)4周時(shí)的自護(hù)能力采用修正版自我護(hù)理能力評(píng)估量表（self-care agency scale-revised，ASAS-R-C）[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表包含15 項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5 分，總分75分，評(píng)分越高代表自護(hù)能力越強(qiáng)。④護(hù)理依從性：參照譚媛媛等[10]研究中骨科患者功能鍛煉依從性量表中的內(nèi)容，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況自制量表評(píng)估兩組護(hù)理依從性，該量表從身體訓(xùn)練依從性、心理依從性、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共15 項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～4分，總分為15～60 分，＞50 分為完全依從，40～50 分為部分依從，＜40 分為不依從。⑤并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能、RNADL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能、RNADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月，兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能、RNADL 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、RNADL 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、RNADL 評(píng)分比較（分，±s）

注RNADL：康復(fù)護(hù)理日常生活活動(dòng)評(píng)定量表。

2.2 兩組自護(hù)能力ASAS-R-C 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ASAS-R-C 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4 周，兩組ASAS-R-C 評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后ASAS-R-C 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后ASAS-R-C 評(píng)分比較（分，±s）

注ASAS-R-C：修正版自我護(hù)理能力評(píng)估量表。

2.3 兩組護(hù)理依從性比較

出院時(shí)，試驗(yàn)組護(hù)理依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理依從性比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)期間，試驗(yàn)組1 例患者發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%（1/50）；對(duì)照組2 例發(fā)生關(guān)節(jié)蜷縮，1 例發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（3/50）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.260，P=0.610）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能，在股骨頸骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果已獲得了臨床的廣泛認(rèn)可[10-12]。但車(chē)禍傷致股骨頸骨折患者除手術(shù)治療外，術(shù)后系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練必不可少。相關(guān)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練能夠減少和預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，縮短股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[13]。但在以往康復(fù)訓(xùn)練中，由于部分股骨頸骨折術(shù)后患者健康信念不強(qiáng)，易降低康復(fù)訓(xùn)練效果，從而導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，日常生活活動(dòng)能力降低[14]。健康信念模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體在行為中的主觀心理過(guò)程，該模式通過(guò)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，可激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)機(jī)，促使患者主要采取措施應(yīng)對(duì)疾病[15]。

本研究結(jié)果顯示，基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)車(chē)禍傷致股骨頸骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高自護(hù)能力和日常生活活動(dòng)能力。分析原因：基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練中，護(hù)士根據(jù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，可增進(jìn)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，利于患者主動(dòng)采取措施應(yīng)對(duì)疾病，提高自護(hù)能力。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者內(nèi)心不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，動(dòng)員家屬營(yíng)造良好的家庭氛圍，可提高患者康復(fù)信心，使患者堅(jiān)持完成訓(xùn)練計(jì)劃，利于提高日常生活活動(dòng)能力[17]；此外，在康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施階段，護(hù)士與家屬共同鼓勵(lì)、監(jiān)督患者訓(xùn)練，可將患者的健康信念轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，來(lái)達(dá)到加速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高日常生活活動(dòng)能力的目的[18]。

本研究結(jié)果還顯示，基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高車(chē)禍傷致股骨頸骨折患者的護(hù)理依從性。分析其原因：給予股骨頸骨折術(shù)后患者基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，能夠讓患者感知到康復(fù)訓(xùn)練的益處，樹(shù)立其健康信念，利于患者主動(dòng)采取與健康相關(guān)的行為，提高護(hù)理依從性；而護(hù)士主動(dòng)告知患者訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的困難，并引導(dǎo)患者利用社會(huì)支持和自身力量解決困難，不僅能夠解除患者對(duì)康復(fù)安全性的擔(dān)憂(yōu)和困擾，還可提高患者主動(dòng)解決困難的決心，使護(hù)理依從性得到提高[19-20]。最后，康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者訓(xùn)練中取得的成果予以充分、積極的肯定，可進(jìn)一步提高患者康復(fù)信心，使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性不斷鞏固健康行為方式，達(dá)到提高治療依從性的目的[21-25]。

因人力、物力限制，本研究?jī)H調(diào)查了患者住院期間的護(hù)理依從性，未能上門(mén)跟蹤院外患者自我護(hù)理狀況，且部分研究已證實(shí)[25-32]，基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，因樣本量收集不足，本研究結(jié)果中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有待后續(xù)進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，基于健康信念的康復(fù)訓(xùn)練可改善股骨頸骨折術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高自護(hù)能力、護(hù)理依從性和日常生活活動(dòng)能力。