頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療髁突中低位骨折的效果

王云肖 潘志燕 代福月 董 軒 韓立娜 馬旭亮 田榮祥 孟衛(wèi)東

1.河北省邢臺市人民醫(yī)院口腔科，河北邢臺 054001；2.河北省邢臺市第三醫(yī)院病案室，河北邢臺 054000；3.河北省邢臺市第三醫(yī)院口腔科，河北邢臺 054000；4.河北省邢臺市清河縣中心醫(yī)院口腔內(nèi)科，河北清河 054800；5.河北省邢臺市清河縣中心醫(yī)院口腔頜面外科，河北清河 054800；6.河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科，河北邢臺 054001

髁突中低位骨折為常見的下頜骨骨折類型，患者常表現(xiàn)為咬合錯亂、面部畸形、開口受限等，手術是治療該疾病的主要方案[1]。手術治療的目的是穩(wěn)定患者的髁突形態(tài)、位置，確保其下頜骨恢復正常功能，實施手術治療時為保證成功，關鍵是要選擇適當?shù)氖中g入路，以促進骨折段的復位與固定[2]。臨床常用的手術入路有頜后切口、耳屏前切口、頜下切口、口內(nèi)切口等，不同的手術入路各具優(yōu)勢與不足。此外，術中所使用的固定材料對患者的術后恢復進程也具有一定的影響作用。雖然手術入路方式較多，但仍有易損傷面神經(jīng)、術野暴露不好、操作不方便、后遺癥多等缺點，為此本研究提出對手術入路作出改進，對髁突中低位骨折患者采用頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年2 月于河北省邢臺市人民醫(yī)院進行治療的髁突中低位骨折45 例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（23 例）和觀察組（22 例）。對照組中男13 例，女10 例；年齡25～55 歲，平均（39.46±5.46）歲；骨折原因：高處墜落5 例、交通事故15 例、暴力傷3例；單側骨折16 例，雙側骨折7 例。觀察組中男14例，女8 例；年齡24～54 歲，平均（39.76±5.52）歲；骨折原因：高處墜落6 例、交通事故14 例、暴力傷2例；單側骨折15 例，雙側骨折7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得患者及其家屬知情同意，已簽署試驗知情同意書，經(jīng)河北省邢臺市清河縣中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（2019001）。

納入標準：①與《口腔頜面外科學》[3]中髁突中低位骨折診斷標準相符，并經(jīng)CT、X 線檢查后確診為髁突中低位骨折；②符合手術指征。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并嚴重的心、肺功能障礙；③存在先天性心臟??；④合并精神類疾病、認知功能障礙、心理情緒波動較大且對醫(yī)療工作配合度差。

1.2 研究方法

兩組均由同一組醫(yī)師實施手術。對照組采用傳統(tǒng)繞下頜角切口聯(lián)合鈦板釘固定治療，具體操作如下：對患者作一約8 cm 的繞下頜角弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌、頸深筋膜淺層，對面神經(jīng)下頜緣支深面處行翻瓣操作，直至下頜骨下緣、后緣，對下頜骨后緣與腮腺連接處進行鈍性分離，促使皮瓣能夠充分上牽，將骨膜切開后，于下頜骨升支外側對咬肌附著進行充分剝離，直至將骨折段暴露出來，對外側組織瓣進行充分牽引，以將骨折段充分暴露，解剖復位后采用鈦接骨板固定，在骨折線上方將鈦釘斜行擰入。完成手術操作后采用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液對切口進行交替沖洗，然后逐層復位縫合，放置負壓引流管，敷料包扎切口。術后給予抗感染、切口換藥等常規(guī)處理，于術后1 周指導患者進行張口訓練。

觀察組選擇頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路，術中聯(lián)合可吸收接骨板治療，具體操作如下：自耳垂下經(jīng)胸鎖乳突肌前緣向下前作一4 cm 切口，如果患者為肥胖體型或存在髁頸部骨折癥狀，則可將手術切口延長至耳前或耳垂下方；逐層切開皮膚、皮下，保護耳大神經(jīng)，并于耳大神經(jīng)前將頸深筋膜切開，向后牽開耳大神經(jīng)、胸鎖乳突肌，令頜后靜脈、腮腺下極顯露出來，再將開頜后靜脈向前上牽，向上方牽開腮腺下極；三角間隙內(nèi)向前捫及下頜支后緣，分離顯露下頜支骨面，稍向上方分離，即可顯露髁突骨折線；對于已向前下內(nèi)側移位的髁突斷端，可向下牽拉升支，在其內(nèi)側探及移位的髁突，予以復位；對齊骨折斷端，檢查咬合關系，確定對位正確后，清理干凈骨折縫后行三維解剖復位，可吸收板置于前后緣，將配套的水槽中的水加熱至60～70℃，然后將可吸收板彎曲制作成型，使其與復位后的骨折段表面貼合，采用電鉆進行垂直打孔，攻絲鉆攻絲后，將可吸收釘旋入。完成手術操作后重新切口，縫合部分腺體，并逐層復位縫合，放置負壓引流管，敷料包扎切口。術后處理方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

①并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組術后3 個月內(nèi)面神經(jīng)損傷、口偏斜、涎瘺和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的情況。②口腔活動情況：分別于術前及術后3、6 個月采用下頜運動軌跡描記儀（型號：JMA Optic，廠家：德國Zebris）對兩組張口、下頜前伸運動、下頜側方運動幅度進行測量比較。③臨床療效：于術后6 個月對兩組臨床療效進行評估，若患者張口運動正常，面部對稱，且口腔咬合良好，張口幅度≥35 mm，并發(fā)癥均已消失，則判斷為顯效；若患者的張口運動基本正常，面部基本對稱，20 mm＜張口幅度＜35 mm，并發(fā)癥改善明顯，則判斷為有效；若患者的張口運動未能恢復正常，面部不對稱，張口幅度≤20 mm，雙側顳下頜關節(jié)存在明顯疼痛感，則判斷為無效[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后面神經(jīng)損傷、口偏斜、涎腺瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后切口感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組術前及術后3、6 個月口腔活動情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術后3、6 個月的張口、下頜前伸運動、下頜側方運動幅度均高于術前，且術后6 個月高于術后3 個月（P＜0.05）。組間比較：觀察組術后3、6 個月的張口、下頜前伸運動、下頜側方運動幅度均高于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后3、6 個月口腔活動情況比較（mm，±s）

表2 兩組術前及術后3、6 個月口腔活動情況比較（mm，±s）

注 與本組術前比較，aP＜0.05；與本組術后3 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

髁突是顳下頜關節(jié)的重要構成，具有特殊的生理功能，由于其較為薄弱，極易在人體受到傷害時發(fā)生骨折[5-7]。據(jù)統(tǒng)計，髁突骨折占下頜骨骨折的40%～60%[8-9]，患者的顳頜關節(jié)活動及咬合功能會受到嚴重影響，臨床上對該病患者的治療方法主要有保守治療和手術治療[10]。其中，手術治療是首選方式，但由于髁突解剖結構及位置的特殊性，手術可能會損傷患者的面神經(jīng)，因此選擇何種手術入路和內(nèi)固定方式一直是口腔外科學者的重點研究課題。

因髁突骨折部位的組織結構較為復雜，對其行手術治療時術后并發(fā)癥的發(fā)生風險也較高，降低患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕手術對面神經(jīng)的損傷，一直是手術入路選擇的重要標準[11]。手術入路不僅要滿足將骨折段充分暴露的要求，還要減小對周圍組織的損傷性，以降低其術后并發(fā)癥發(fā)生風險[12-13]。本研究中，觀察組術后切口感染發(fā)生率低于對照組，主要是因為在頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板方案中各項手術操作均在腮腺咬肌筋膜淺面進行，不僅能保證腮腺包膜的完整性，而且還可以減少切口感染的發(fā)生風險[14-16]。

面神經(jīng)損傷會在一定程度上影響患者的術后口腔活動恢復情況，本研究中，觀察組術后3、6 個月的張口、下頜前伸運動、下頜側方運動幅度均高于同期對照組，提示頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板對患者口腔運動功能的恢復具有促進作用。術中，術者根據(jù)面神經(jīng)走行的解剖特點，判斷骨折部位的面神經(jīng)分支間隙，以此為入路，有助于術者在清晰的視野下進行操作，且使用可吸收接骨板、釘進行固定。于術后1 周進行張口訓練，能盡快地幫助患者恢復肌肉力量，防止瘢痕限制對張口、下頜前伸運動、下頜側方運動造成影響，確?；颊弑M早恢復良好的咬合關系[17-18]。

本研究中，采用頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療的患者臨床效果明顯更優(yōu)。術中，顴支、頰支、下頜緣支離開腮腺時穿行于皮下脂肪深面咬肌筋膜表面或咬肌筋膜所形成的隧道中，此時術者可以輕易地將面神經(jīng)分離出，減少了對面神經(jīng)的損傷[19]。此外，可吸收接骨板是由聚合物制成，具有良好的生物相容性，可經(jīng)水解反應形成CO2、H2O，可以塑形、彎曲，貼合骨折段外形，有利于固定，提高患者的臨床效果；打孔時鉆頭、板面呈90°，鉆頭鉆入直至其與接骨板孔完全接觸[20-21]。大部分髁突基部骨折患者的骨折段復位后相對穩(wěn)定，加上用可吸收板固定，進一步提升其復位后的穩(wěn)定性，可有效保證患者的治療安全性與遠期療效[22-26]。

綜上所述，頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療可有效改善髁突中低位骨折患者的張口和面神經(jīng)損傷情況，值得推廣。