育齡期女性盆腔結(jié)核患者臨床、超聲特點(diǎn)及生育狀況分析

左衛(wèi)娜, 錢兆軒, 劉 通, 曹延倫, 侯 鵬, 周鵬飛

1.河北省胸科醫(yī)院 功能科,河北 石家莊 050000;2.河北省正定縣人民醫(yī)院 外科,河北 石家莊 050000

盆腔結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入女性生殖器引起的炎癥性疾病,多數(shù)為繼發(fā)性感染,由患者肺部結(jié)核通過血行傳播、淋巴傳播至盆腔腹膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管[1-2]。盆腔結(jié)核會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、盆腔積液及腹膜粘連,主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕[3-4]。盡管,抗結(jié)核治療可有效改善結(jié)核相關(guān)癥狀[5],但結(jié)核病變會(huì)對女性生殖器官造成不可逆損害,嚴(yán)重影響妊娠,即使盆腔結(jié)核治愈,患者的妊娠率也較低[6-7]。本研究分析河北省胸科醫(yī)院收治的82例育齡期女性盆腔結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)及超聲特點(diǎn),并探討影響盆腔結(jié)核患者生育狀況的危險(xiǎn)因素,為臨床診治提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2019年1月至2020年6月河北省胸科醫(yī)院收治的82例育齡期女性盆腔結(jié)核患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合盆腔結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],患者存在結(jié)核全身癥狀及盆腔結(jié)核癥狀,如午后低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng);臨床觸診下腹部有揉面感,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,結(jié)核抗體陽性,盆腔X線、宮腔鏡下取病理組織活檢等方法確診盆腔結(jié)核;年齡20～45歲;已婚女性,有生育需求,遵醫(yī)囑抗結(jié)核治療1年以上(強(qiáng)化期3個(gè)月,鞏固期9個(gè)月)。排除標(biāo)準(zhǔn):排卵障礙、輸卵管堵塞、免疫性因素導(dǎo)致的不孕癥女性;妊娠或哺乳期女性;合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病;惡性腫瘤病史;精神病史;精神類藥物濫用史?；颊吣挲g21～44歲,平均年齡(32.57±4.29)歲;體質(zhì)量指數(shù)17.93～24.75 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.56±2.04)kg/m2?？菇Y(jié)核治療后進(jìn)行2年隨訪,將已生育患者納入已生育組[n=37;先有結(jié)核病,后生育,結(jié)核病史3～8年,平均(5.37±1.02)年],將未生育患者納入未生育組[n=45;結(jié)核病史2～10年,平均(4.92±1.31)年]。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料。(1)臨床癥狀:午后低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力、咳嗽、下腹痛、月經(jīng)失調(diào)、白帶增多、不孕。(2)X線影像檢查:采用雙立柱醫(yī)用X線影像機(jī)(江蘇德朗電子設(shè)備公司),拍攝患者的后前正位胸片,觀察是否存在空洞結(jié)核、胸膜增厚粘連等異常表現(xiàn)。(3)結(jié)核菌素試驗(yàn):在患者胳膊前臂1/3處皮下注射結(jié)核菌素純蛋白,72 h后觀察是否出現(xiàn)皮膚硬結(jié),皮膚硬結(jié)<5 mm為陰性,皮膚硬結(jié)5～10 mm為弱陽性,皮膚硬結(jié)11～20 mm為陽性,皮膚硬結(jié)>20 mm且伴有潰瘍、水泡為強(qiáng)陽性[9]。(4)血清結(jié)核抗體:采集患者靜脈血,進(jìn)行血清抗PPD IgG檢測[10]。(5)血沉:使用魏氏法專用血沉試管采集患者靜脈血,紅細(xì)胞在1 h內(nèi)下降的距離即為紅細(xì)胞沉降率,血沉<15 mm為正常[11]。(6)糖類抗原125(CA125):采集患者靜脈血,分離血清,檢測血清CA125水平,CA125<35 U/ml為正常[12]。(7)影像學(xué)檢查:采用PHILIPS EPIQ 5多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司),探頭頻率5.0～7.5 MHz,患者取仰臥位,將超聲探頭放置在患者下腹部盆腔處,掃查子宮附件區(qū),觀察是否存在盆腔腹膜結(jié)節(jié)、附件區(qū)包塊、盆底積液等情況。采用腹腔鏡檢查盆腔粘連情況。采用超聲造影檢查輸卵管情況。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征分析 67.07%(55/82)患者伴下腹痛,43.90%(36/82)患者伴月經(jīng)失調(diào),40.24%(33/82)患者伴白帶增多。X線影像檢查顯示,空洞結(jié)核占19.51%(16/82)、胸膜增厚粘連占19.51%(16/82)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,92.68%(76/82)患者結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性/強(qiáng)陽性,51.22%(42/82)患者血清結(jié)核抗體呈陽性,62.20%(51/82)患者血沉升高,79.27%(35/82)患者血清CA125升高。見表1。

表1 盆腔結(jié)核患者的臨床特征/例(百分率/%)

2.2 患者超聲特征分析 85.37%(70/82)患者表現(xiàn)為盆腔腹膜結(jié)節(jié),56.10%(46/82)患者表現(xiàn)為附件區(qū)包塊,57.32%(47/82)患者表現(xiàn)為盆腔粘連,28.05%(23/82)患者表現(xiàn)為盆底積液,30.49%(25/82)患者表現(xiàn)為輸卵管增粗。

2.3 單因素分析結(jié)果 已生育組附件區(qū)包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗比例低于未生育組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 盆腔結(jié)核患者生育狀況單因素分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,附件區(qū)包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結(jié)核患者生育狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

盆腔結(jié)核多發(fā)于育齡期女性,以輸卵管結(jié)核最為常見,其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核,通常由輸卵管結(jié)核蔓延至子宮,尤以子宮角處的子宮內(nèi)膜最易受侵犯,病變多局限于子宮內(nèi)膜,子宮漿膜上也可有散在的結(jié)節(jié)病灶存在[13]。本研究發(fā)現(xiàn),67.07%患者伴下腹痛,43.90%患者伴月經(jīng)失調(diào),40.24%患者伴白帶增多,而午后低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力、咳嗽等結(jié)核全身癥狀比例較低。分析原因:早期結(jié)核分枝桿菌侵犯子宮內(nèi)膜,導(dǎo)致內(nèi)膜充血潰瘍,子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重,表現(xiàn)為月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng);盆腔腹膜增厚,與周圍器官產(chǎn)生粘連,引起下腹疼痛;盆腔粘連引起陰道分泌物增多,甚至出現(xiàn)膿性白帶[14]。X線影像檢查結(jié)果顯示,空洞結(jié)核、胸膜增厚粘連患者均占19.51%,X線影像正?；颊哒?0.98%。分析原因:育齡期女性生殖器血供豐富,結(jié)核分枝桿菌易發(fā)生血行傳播,使生殖器受累,結(jié)核分枝桿菌首先侵犯輸卵管,逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。血液循環(huán)中的結(jié)核分枝桿菌可以被免疫系統(tǒng)中的中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞消滅清除,但由于輸卵管解剖構(gòu)造有利于結(jié)核分枝桿菌潛伏,未清除的結(jié)核分枝桿菌在輸卵管形成潛伏病灶,長達(dá)數(shù)年,一旦機(jī)體免疫力低下,潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新激活,首先引起輸卵管結(jié)核。臨床發(fā)現(xiàn),盆腔結(jié)核確診時(shí),患者肺部原發(fā)病灶通常已被完全吸收或鈣化,肺部原發(fā)病灶已愈合,因此,X線影像一般表現(xiàn)為正常,少數(shù)表現(xiàn)為空洞結(jié)核或胸膜增厚粘連。

超聲檢查結(jié)果顯示,85.37%患者表現(xiàn)為盆腔腹膜結(jié)節(jié),56.10%患者表現(xiàn)為附件區(qū)包塊,57.32%患者表現(xiàn)為盆腔粘連,28.05%患者表現(xiàn)為盆底積液,30.49%的患者表現(xiàn)為輸卵管增粗。孫健等[15]研究發(fā)現(xiàn),69.2%的盆腔結(jié)核患者首發(fā)癥狀為腹痛或腹脹,腹脹多見于中老年患者,不孕多見于青年患者,影像學(xué)檢查提示附件包塊、輸卵管病變多見于青年患者,而腹盆腔粟粒樣結(jié)節(jié)、腹盆腔粘連多見于老年患者。胡襄軍等[16]研究報(bào)道,女性盆腔結(jié)核常見癥狀為腹脹、腹部包塊、月經(jīng)異常,影像學(xué)可見腹盆腔粟粒樣結(jié)節(jié)、腹盆腔粘連、輸卵管積膿或積水。腹盆腔粘連的原因是盆腔結(jié)核導(dǎo)致盆腔組織水腫,炎性滲出,發(fā)生粘連反應(yīng)。此外,結(jié)核桿菌在輸卵管內(nèi)產(chǎn)生炎癥,慢性炎癥遷延不愈,破壞輸卵管腔而導(dǎo)致輸卵管積水、堵塞。本研究結(jié)果顯示,附件區(qū)包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結(jié)核患者生育狀況的危險(xiǎn)因素,這是因?yàn)榻Y(jié)核導(dǎo)致盆腔粘連、輸卵管黏膜破壞、輸卵管堵塞,輸卵管喪失運(yùn)輸功能,患者無法受孕,或結(jié)核破壞子宮內(nèi)膜,影響受精卵著床和發(fā)育環(huán)境,導(dǎo)致患者不孕[17-18]。對于有生育需求的育齡期患者,臨床建議在抗結(jié)核治療1年后實(shí)施輔助生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)。

綜上所述,育齡期女性盆腔結(jié)核主要表現(xiàn)為下腹痛、月經(jīng)失調(diào)、白帶增多等,附件區(qū)包塊、盆腔粘連、輸卵管增粗為影響盆腔結(jié)核患者生育狀況的危險(xiǎn)因素。