高齡胸段食管鱗狀細胞癌患者行McKeown治療安全性及可行性分析

張 干, 任自學, 張洪波, 張安慶

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 1.胸外科;2.放療科,安徽 合肥 231000

食管癌是全球排名第七的惡性腫瘤,在癌癥相關的死亡原因中排名第六,我國是食管癌高發(fā)國家,占世界食管癌發(fā)病和死亡患者的50%以上[1],我國食管癌以鱗狀細胞癌為主,占食管癌的95%以上[2]。目前,手術切除被認為是食管癌的首選治療方法。食管癌根治術主要有Sweet、Ivor Lewis、McKeown 3種方法,其中,McKeown食管切除術被認為是近年來治療胸段食管癌最常見的術式之一[3-4]。戎保林等[5]較早闡明了胸中段食管癌微創(chuàng)治療的手術方式,與Ivor-Lewis、Sweet術式比較,McKeown術式能提高更大的手術切緣及上縱膈淋巴結清掃?？酌舻萚6]報道了長達18年的胸腔鏡輔助McKeown術式的結果,也證明該術式可行,有一定的近期和遠期療效。但上述兩項研究均未包括高齡患者這一特殊人群。國外只有有限的報道評估了年齡>75歲患者的食管癌切除術的腫瘤結果[7]。目前,對于我國高齡食管鱗狀細胞癌患者行McKeown食管切除術短期和長期的預后尚不清楚。本研究旨在探討McKeown食管切除術在高齡食管鱗狀細胞癌患者中的安全性和可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1—12月在安徽省腫瘤醫(yī)院胸外科住院手術的223例食管癌患者的臨床資料,其中,男性169例(75.8%),女性54例(24.2%);中位年齡69歲。納入標準:(1)經(jīng)“金標準”病理確診的食管鱗狀細胞癌患者;(2)手術方式為McKeown術式。排除標準:(1)多原發(fā)腫瘤或既往有其他腫瘤病史;(2)腫瘤病期行較晚的姑息性手術或挽救性手術。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對老年人的定義(年齡≥75歲為老年人),本研究將年齡≥75歲定義為高齡組(n=48),年齡<75歲定義為非高齡組(n=175)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 從安徽省腫瘤醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般情況、臨床病理特征和術后短期結果等資料。隨訪長期結果以死亡為結局變量,以患者行McKeown手術出院日期為個案研究的起點時間,以患者死亡、失訪或隨訪截尾時間為個案研究的終點時間,以電話統(tǒng)一隨訪的第1天(2023年2月20日)為隨訪截止時間,觀察時間單位為月。由于研究的變量較多,對于大部分的計量資料均以連續(xù)性資料進行處理,也有將連續(xù)性資料轉化成計數(shù)資料處理,如年齡和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),主要賦值情況見表1。

表1 主要項目賦值表

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的男性比例、BMI、合并癥、病變部位、腫瘤浸潤深度T、淋巴結轉移N和腫瘤分期情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般情況及臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.2 兩組術中情況及術后短期結果比較 兩組患者的手術時長、術中是否輸血、是否轉入ICU、術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、非計劃再次手術比例及總費用比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高齡組住院天數(shù)長于非高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術中情況及術后短期結果比較/例(百分率/%)

2.3 隨訪情況 隨訪時間最長38.07個月,平均隨訪時間29.90(22.33～33.65)個月,其中,失訪18例(8.1%)。截至隨訪結束時間,共死亡68例(33.2%)?；颊?年累積存活率為88.5%(0.90×181/184),2年累積存活率為72.0%(0.73×148/150),3年累積存活率為64.0%(0.64×23/23)。見圖1。非高齡組患者的累積存活率均高于高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖1 205例食管癌患者累積存活率曲線 圖2 分年齡段食管癌患者累積存活率曲線

2.4 影響食管鱗狀細胞癌患者死亡的單因素分析 將納入的主要相關因素分別引入Cox比例風險回歸模型進行單因素分析,結果顯示,年齡、住院天數(shù)、總費用、術中輸血、腫瘤浸潤深度Tx、淋巴結轉移Nx、腫瘤分期x、吻合口瘺及轉入ICU共9個因素為食管鱗狀細胞癌患者死亡的相關因素(P<0.05)。見表4。

表4 食管鱗狀細胞癌患者死亡相關因素的單變量Cox比例風險回歸模型分析

2.5 影響食管鱗狀細胞癌患者死亡的多因素分析 將9個經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素,經(jīng)多元逐步Cox比例風險回歸模型分析中的Backward:LR法分析,最終進入主效應方程的因素為住院天數(shù)、術中輸血、腫瘤浸潤深度Tx及淋巴結轉移Nx是食管鱗狀細胞癌患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表5。而高齡非食管鱗狀細胞癌患者死亡的危險因素。

表5 食管鱗狀細胞癌患者死亡相關因素的多元逐步Cox比例風險回歸模型分析

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率與年齡密切相關,70～80歲年齡段處于高峰階段,隨著我國人口老齡化不斷加劇,高齡食管癌患者人數(shù)逐年增加。雖然,近年來,放化療等手段在治療食管癌方面得以發(fā)展[8-9],但手術仍是Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲ期食管癌治療的主要方式[10-11]。本研究通過比較高齡與非高齡胸段食管癌手術治療的短期和較長期預后,探討高齡食管癌行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown術式行手術治療的安全性和可行性。

本研究短期結果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);高齡組住院天數(shù)長于非高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。食管癌術后常見且易導致患者出現(xiàn)嚴重不良結果的并發(fā)癥主要有食管吻合口瘺和肺部感染。擬行食管癌根治術的患者圍術期處理很重要,尤其是高齡患者。筆者2015年的研究發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)的圍術期管理可降低高齡食管癌患者吻合口瘺及肺部感染的發(fā)生率[12]。近年來,臨床進一步強化圍術期管理,對高齡患者術前采取營養(yǎng)評估,及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預。術中仔細操作,管狀胃寬度控制在3～4 cm,為了進一步加強吻合口的血供,保留胃網(wǎng)膜右血管的同時保留2～3支胃右血管。術中妥善保護喉返神經(jīng),防止聲音嘶啞導致咳嗽功能下降引起的肺部感染。對于術前合并慢性阻塞性肺疾病的患者,術后主動轉入ICU治療,這也是本研究中高齡組轉入ICU(22.9%)比例高的原因之一。食管癌術后進食前常規(guī)行食道造影及胸部CT檢查,排除無明顯癥狀的吻合口瘺患者,確認無吻合口瘺,為了防止術后營養(yǎng)狀況差導致的遲發(fā)性吻合口瘺發(fā)生,筆者仍建議高齡組患者適當延長鼻腸管留置時間,繼續(xù)加強鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)過系統(tǒng)的術后管理,高齡組中位平均住院日(19 d)較2015年筆者研究報道[12]的縮短,也短于日本Aoyama等[13]報道的平均住院日(45 d)。

高齡患者身體的生理極限差,雖然本研究中兩組吻合口瘺及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與Aoyama等[13]研究結果相同,但高齡患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥往往會導致較嚴重的后果[14]。本研究高齡患者中,未發(fā)生術后30 d內(nèi)死亡,90 d內(nèi)死亡2例,這2例均術后出現(xiàn)吻合口瘺,因本研究均采用McKeown手術方式,未出現(xiàn)胸內(nèi)感染,頸部切口加強引流及換藥,術后24 d左右患者均順利出院,出院后患者死于病毒引起的肺部感染。

本研究結果顯示,患者1年累積存活率為88.5%,2年累積存活率為72.0%,3年累積存活率為64.0%,且高齡組低于非高齡組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與Markar等[14]、Kanda等[15]的結果相似。本研究從Cox比例風險回歸模型中得出,高齡非死亡的獨立危險因素,這一結果與Kanda等[15]的結果相似;住院天數(shù)、術中輸血、腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移是食管癌患者死亡的危險因素。高齡食管癌患者是一類特殊人群,本研究發(fā)現(xiàn),高齡組患者往往合并較多基礎病,因此,應注意手術時機的把握及圍術期的處理。

本研究存在局限性,數(shù)據(jù)來源于單中心,可能存在選擇偏差;滿足手術適應證的同時只篩選出生理狀況佳的患者才選擇手術治療,因為,食管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率高達10%～70%,往往1個并發(fā)癥就會導致嚴重后果,因此,應謹慎選擇患者。雖然是單中心研究,但本研究例數(shù)高達200余例,對高齡食管癌行McKeown手術治療具有一定臨床參考價值及統(tǒng)計學意義。

綜上所述,高齡食管癌患者行McKeown食管切除術的短期、長期結果均可接受,且該術式比較安全、可行,高齡并非為是否接受手術治療的一個獨立危險因素,但考慮高齡患者生理機能,選擇手術治療時需要慎重。