卵巢甲狀腺腫伴類癌的超聲及MRI 影像特點分析

寧紹爽 王偉 董瑩

卵巢甲狀腺腫及類癌是臨床罕見腫瘤的疾病, 發(fā)病年齡一般在20～78 歲［1-3］, 單側(cè)卵巢居多。卵巢甲狀腺腫主要是指腫瘤的甲狀腺濾泡組織成分大于瘤組織的50%, 或甲狀腺濾泡組織成分<50%, 但臨床癥狀及實驗室甲狀腺腫分泌相關(guān)成分及癥狀呈陽性, 僅少數(shù)腫瘤合并類癌［4,5］, 臨床早期容易漏診［6］, 因其生物學(xué)特征上早期大多呈低度惡性, 一般只需要切除患者的患側(cè)附件,早期手術(shù)治療病情預(yù)后良好, 可達(dá)到完全根治的目的,5 年生存率約為100%。腹部超聲檢查及MRI 影像表現(xiàn)對卵巢甲狀腺腫伴類癌具有非常重要的診斷價值, 分析并探討卵巢甲狀腺腫伴類癌的超聲及MRI 影像表現(xiàn),可有效指導(dǎo)臨床治療并改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011 年6 月～2022 年10 月收治的7 例甲狀腺腫伴類癌患者, 年齡最大69 歲, 最小34 歲, 中位年齡47 歲；臨床癥狀：4 例腹痛患者,2 例無明顯臨床癥狀, 1 例患者僅表現(xiàn)為間斷的頭暈、頭疼；其中3 例患者實驗室檢查糖類抗原125(CA125)水平升高, 其余4例患者實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。

1.2 方法 所有患者均行B 超及MRI 檢查。B 超檢查：檢查前患者需要憋尿, 使用B 型超聲波設(shè)備, 檢查時患者平臥于檢查床上, 暴露被檢部位；醫(yī)師將探頭頻率設(shè)置為 3～5 MHz, 對患者腹壁進(jìn)行掃查, 檢查范圍包括恥骨聯(lián)合及恥骨聯(lián)合上方, 取縱橫切面及扇形影像, 測量卵巢及病變組織大小。MRI 檢查：檢查前患者需摘除金屬物品、穿棉質(zhì)衣物, 并排除禁忌證。使用 1.5T 超導(dǎo)型MRI 設(shè)備及腹部聯(lián)合相控陣線圈?；颊咂教捎跈z查床上, 技師放置線圈后進(jìn)行冠狀位、矢狀位和軸位掃描, 增強(qiáng)掃描時注入二乙三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)對比劑進(jìn)行增強(qiáng), 行多期增強(qiáng)掃描。掃描矩陣 256×256, 層厚/間距 ：6 mm/1 mm, 視野(FOV)：32～36 cm。掃描范圍為自髂前上棘水平至盆底, 檢查后需飲水促進(jìn)對比劑排泄, 預(yù)防腎臟損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 分析卵巢甲狀腺腫伴類癌患者的超聲影像學(xué)征象及MRI 檢查表現(xiàn), 并請兩位高年資醫(yī)師對超聲及MRI 影像征象給出一致意見, 意見不同者請第3 位上級醫(yī)師共同協(xié)商一致。

2 結(jié)果

7 例卵巢甲狀腺腫伴類癌患者, 超聲及MRI 影像表現(xiàn)均為囊實性腫瘤, 腫瘤實性部分均為豐富血流(見圖1), 囊性部分囊壁及囊分隔亦可見豐富血流(見圖2)。超聲及MRI 影像表現(xiàn)有明顯結(jié)節(jié)灶患者5 例, 在超聲聲像圖顯示為邊界清楚的偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)灶, 超聲多普勒無明顯血流回聲；在MRI 檢查中呈長T1WI 低信號、短T2WI(見圖3a)低信號結(jié)節(jié), MRI 多期增強(qiáng)掃描此低信號結(jié)節(jié)灶無強(qiáng)化征象(見圖3b)；此外, MRI 多期增強(qiáng)掃描顯示腫瘤實性部分及囊壁、囊分隔有明顯強(qiáng)化征象(見圖3c), 與超聲聲像圖所示的腫瘤實性部分及囊壁、囊分隔有豐富血流回聲的結(jié)果保持一致, 并呈低阻力表現(xiàn)。另有2 例卵巢甲狀腺腫伴類癌囊實性腫瘤超聲檢查顯示腫瘤囊性區(qū)域可見多發(fā)斑點狀強(qiáng)回聲、部分可見聲影, 囊壁稍增厚、毛糙, 考慮超聲檢查可以任何切面呈現(xiàn)腫瘤的回聲特點, 因此屬于超聲檢查所見的特殊征象；患者可見少量盆腔積液, 其病理組織學(xué)及免疫組化顯示類癌區(qū)域CD56、Syn、CgA、Pan-CK、CDX2、1%～2% Ki-67 陽性, Ki-67 指數(shù)多為1%～5%(見圖4)。7 例患者卵巢甲狀腺腫區(qū)域病理免疫組化可見Pan-CK、TTF-1、CD56 陽性。

圖1 B 超顯示腫塊血流豐富(黑箭所示患者卵巢囊實性腫塊, 實性部分血流豐富)

圖2 B 超顯示腫塊囊分隔血流豐富(黑箭所示患者卵巢腫塊分隔可見較豐富血流)

圖3a MRI T2WI(黑箭所示結(jié)節(jié)邊界清楚, 為短T2WI 低信號)

圖3b MRI 多期增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)無強(qiáng)化(黑色箭頭所示, 結(jié)節(jié)無強(qiáng)化征象, 提示結(jié)節(jié)沒有血流)

圖3c MRI 多期增強(qiáng)掃描腫瘤囊壁及分隔可見呈明顯強(qiáng)化

圖4 卵巢甲狀腺腫伴類癌病理圖片(HE×100)

3 討論

3.1 卵巢甲狀腺腫伴類癌的臨床及病理特征 原發(fā)性卵巢甲狀腺腫伴類癌臨床癥狀不典型［7］, 多數(shù)在體檢時發(fā)現(xiàn), 僅少數(shù)患者因腫瘤體積較大、盆腔臟器受壓或周圍神經(jīng)牽拉引起不適就診, 病理組織學(xué)類型是生殖細(xì)胞腫瘤的一種特殊類型［8］, 也屬于低級別的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤, 部分患者可見便秘、腹痛、腹瀉或外周血管舒縮功能紊亂等類癌綜合征［9,10］, 其中頑固性便秘可作為比較特異的首發(fā)癥狀, 需要引起臨床醫(yī)師的重視。還有研究認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的分泌功能與腫瘤大小呈正相關(guān), 本組4 例患者因腫瘤較大, 有腹痛、便秘等類癌綜合征相關(guān)表現(xiàn), 另1 例無明顯臨床癥狀, 僅體檢發(fā)現(xiàn), 考慮與腫瘤體積較小有關(guān)；患者頑固性便秘癥狀可能與腫瘤細(xì)胞分泌的肽YY(PYY)有關(guān), 是一種由類癌攝取的色氨酸轉(zhuǎn)化而來的含有36 個氨基酸的肽類激素, 可抑制正常腸道蠕動及分泌功能, 從而臨床出現(xiàn)便秘癥狀, 術(shù)后便秘可消失, 如果便秘復(fù)發(fā), 需要排除腫瘤復(fù)發(fā)的可能；卵巢甲狀腺腫伴類癌以囊實性腫瘤多見, 根據(jù)腫瘤的生長方式可分為單純型、瘤壁結(jié)節(jié)型、混合型。以本組7 例及所查文獻(xiàn)報道總結(jié), 卵巢甲狀腺腫伴類癌以瘤壁結(jié)節(jié)型較為多見, 部分卵巢甲狀腺腫伴類癌患者的血清腫瘤標(biāo)記物如CA125、糖類抗原199(CA199)及癌胚抗原(CEA)值可升高, 但值得注意的是, 上述指標(biāo)升高也可能是其合并成分或其他臨床癥狀導(dǎo)致, 如相關(guān)報道1 例卵巢甲狀腺類癌伴同側(cè)皮樣囊腫和黏液性囊腺瘤, 上述指標(biāo)的升高是由黏液性囊腺瘤引起［11］。相關(guān)報道1 例血清CEA 水平升高同時伴有便秘的患者, 使用緩瀉劑后便秘癥狀緩解、CEA 水平下降, 術(shù)后腫瘤組織中的CEA 檢測呈陰性,表明該患者CEA 水平的升高可能是由于便秘所引起的腸道炎癥所致［12］。

3.2 卵巢甲狀腺腫伴類癌的影像特點 超聲及MRI檢查對提示臨床腫瘤的良惡性、病變累及范圍及鑒別診斷具有重要意義, 本組7 例卵巢甲狀腺腫伴類癌超聲表現(xiàn)均為囊實性, 純實性的卵巢甲狀腺腫伴類癌很少見, 其中5 例可見邊界清晰的偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)灶, 占比為71%(5/7), 超聲多普勒彩色血流顯示此偏強(qiáng)回聲乳突狀結(jié)節(jié)無明顯血流征象, 但是其他實性部分或囊壁均可見豐富血流信號影, 這種無血流結(jié)節(jié)灶病理學(xué)基礎(chǔ)是結(jié)節(jié)灶的濾泡內(nèi)含有大量的粘滯凝膠樣物質(zhì)；另有2 例卵巢甲狀腺腫伴類癌囊實性腫瘤超聲檢查顯示腫瘤囊性區(qū)域可見多發(fā)斑點狀強(qiáng)回聲、部分可見聲影,囊壁稍增厚、毛糙, 考慮超聲檢查可以任何切面呈現(xiàn)腫瘤的回聲特點, 因此屬于超聲檢查所見的特殊征象,需要考慮卵巢甲狀腺腫伴類癌的可能性；卵巢甲狀腺腫伴類癌的MRI 檢查可見囊實性腫瘤的囊性部分信號強(qiáng)度不同, 其病理學(xué)基礎(chǔ)與囊液的成分有關(guān)；此外, 超聲聲像圖中的邊界清楚的偏強(qiáng)回聲、無血流信號的結(jié)節(jié)灶, 在MRI 檢查中多表現(xiàn)為瘤壁局灶結(jié)節(jié)樣長T1WI短T2WI 低信號, 邊界清晰, 多期增強(qiáng)掃描低信號壁結(jié)節(jié)未見強(qiáng)化, 而腫瘤囊壁及其他實性部分可見明顯強(qiáng)化征象, 其MRI 影像特點與超聲聲像圖檢查結(jié)果本質(zhì)上是一致的。超聲及MRI 檢查使用了兩種成像技術(shù),患者檢查前準(zhǔn)備簡單, 可方便顯示病變與鄰近臟器的相關(guān)情況、是否合并少量腹水, 并提示有無并發(fā)小淋巴結(jié)等并發(fā)癥, 對臨床術(shù)后復(fù)查隨訪也具有重要意義。

3.3 卵巢甲狀腺腫伴類癌的影像鑒別診斷 需與以下腫瘤相鑒別［13-15］：①成熟性畸胎瘤：卵巢甲狀腺腫伴類癌可與成熟性畸胎瘤合并生長, 成熟性畸胎瘤常見脂肪, 而卵巢甲狀腺腫伴類癌一般無成熟脂肪組織；②卵巢轉(zhuǎn)移性類癌常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢受累, 如Krukenberg 瘤, 多灶性、有腹水, 有臨床胃腸道腫瘤病史；③囊腺瘤與囊腺癌：囊腺瘤一般以囊性成分為主,實性部分較少, 囊壁薄且光滑, 囊壁厚度常<5 mm, 實性成分多位于分隔處。囊腺癌實性成分較囊腺瘤多,其實性部分常表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)或向囊腔內(nèi)突出, 超聲多普勒血流聲像圖可見較豐富血流, 增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)較明顯強(qiáng)化, 與卵巢甲狀腺腫伴類癌的無血流結(jié)節(jié)灶明顯不同, 另外囊腺癌多合并腹水、有淋巴結(jié)、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移, 惡性征象比卵巢甲狀腺腫及類癌要相對明顯, 而卵巢甲狀腺腫伴類癌屬于低度惡性腫瘤, 早期惡性征象不明顯［16］。

3.4 卵巢甲狀腺腫伴類癌的治療及預(yù)后 卵巢甲狀腺腫伴類癌屬低度惡性腫瘤［17］, 手術(shù)治療后腫瘤罕見復(fù)發(fā)［18］, 大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為Ⅰ期的卵巢甲狀腺腫伴類癌通過外科切除可以治愈, 手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者年齡及生育要求而選擇不同的治療方案。年輕有生育需求的早期腫瘤患者, 僅行單側(cè)附件切除即可；對于年齡較大者、絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期、無生育需求的卵巢甲狀腺腫伴類癌患者, 根據(jù)腫瘤分期情況可行全子宮+雙附件切除。但根據(jù)國內(nèi)外報道, 該腫瘤術(shù)后需要長期隨訪［19-22］, 因為少數(shù)較晚期腫瘤患者可存在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,另文獻(xiàn)報道卵巢甲狀腺腫伴類癌患者并發(fā)心臟病者尿液中的5-羥基吲哚乙酸平均濃度明顯高于正常人, 且存活率明顯下降。

綜上所述, 卵巢甲狀腺腫伴類癌臨床表現(xiàn)不典型,但具有比較顯著的超聲影像及MRI 檢查影像特點, 因此術(shù)前進(jìn)行超聲或MRI 檢查對于卵巢甲狀腺腫伴類癌的診斷及鑒別診斷非常重要, 熟悉其超聲影像圖及MRI 檢查特征有利于此類疾病的診斷和進(jìn)一步治療。