家屬參與式個(gè)案管理對一氧化碳中毒病人認(rèn)知和平衡功能的干預(yù)效果

李春輝,唐惠艷*,李 穎,鄭 偉,項(xiàng)倩妹

1.華北理工大學(xué),河北063210;2.唐山工人醫(yī)院;3.唐山市婦幼保健院

一氧化碳(carbon monoxide,CO)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體[1],常因含碳物質(zhì)燃燒不充分、防護(hù)不當(dāng)或意外泄漏同時(shí)存在通風(fēng)不良的情況下發(fā)生中毒,CO中毒是常見的有害氣體中毒及中毒死亡原因[2]。CO中毒會出現(xiàn)認(rèn)知水平下降、平衡功能障礙、生活自理能力下降等不良影響[3-4],且護(hù)理涵蓋內(nèi)容多,涉及多學(xué)科,需要專業(yè)并全面的健康指導(dǎo)。而個(gè)案管理(case management,CM)是多學(xué)科共同參與的照護(hù)方式,通常由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來履行,為連續(xù)性照護(hù)的一種護(hù)理管理模式,推動(dòng)護(hù)理管理模式朝積極性、支持性的方向發(fā)展[5]。個(gè)案管理模式已經(jīng)在新型冠狀病毒感染[6]、癌癥[7]、乳腺?？芠8]、心臟康復(fù)[9]等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。但未檢索到其在CO中毒病人中進(jìn)行應(yīng)用,且目前尚缺乏科學(xué)規(guī)范的CO中毒病人個(gè)案管理護(hù)理方案。因此,本研究通過德爾菲法構(gòu)建CO中毒病人家屬參與式個(gè)案管理方案,并探討家屬參與式個(gè)案管理模式在CO中毒病人認(rèn)知功能和平衡功能中的應(yīng)用效果,探究其在CO中毒病人康復(fù)護(hù)理中的適用性,為CO中毒病人的康復(fù)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河北省唐山市工人醫(yī)院急診內(nèi)科病區(qū)收治的CO中毒病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合《CO中毒遲發(fā)性腦病診斷與治療中國專家共識》[10]中CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn);2)蒙特利爾認(rèn)知功能評分(MoCA)<26分為認(rèn)知功能障礙,若病人的教育年限<12年,則MoCA<27分為認(rèn)知障礙[11];3)病人碳氧血紅蛋白(COHb)≤40%的輕中度中毒病人[12];4)年齡18～80歲;5)家屬和病人知情同意,并自愿參與研究;6)主要照顧者為配偶、子女或兄弟姐妹并與其生活在一起,會使用智能手機(jī)的微信功能。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人有嚴(yán)重視、聽、語言障礙;2)既往或目前合并有代謝性或變異性神經(jīng)系統(tǒng)疾病;3)有平衡障礙疾病的家族史(如帕金森病、舞蹈癥等);4)既往有腦外傷、腦卒中病史。脫落標(biāo)準(zhǔn):1)家屬或病人未按照規(guī)定的康復(fù)計(jì)劃對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;2)治療過程中病人突發(fā)病情加重或者意外事件不能進(jìn)行試驗(yàn)者;3)資料不全或無法繼續(xù)治療的病人;4)試驗(yàn)過程中更換家屬、家屬或病人主動(dòng)退出者。

采用兩樣本均數(shù)比較所需樣本含量計(jì)算所需樣本量為66例,考慮20%失訪率,最后確定樣本量為80例。因本研究CO中毒病人收治于同一急診內(nèi)科病區(qū)且同時(shí)進(jìn)行高壓氧艙治療,為避免試驗(yàn)組和對照組干預(yù)措施的沾染,采用非同期對照的方式進(jìn)行分組,選取2021年10月1日—12月31日收治的CO中毒病人(40例)為對照組,選取2022年1月1日—3月31日收治的CO中毒病人(40例)為試驗(yàn)組。所有研究對象均知情同意,且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)的護(hù)理措施,首先,評估病人認(rèn)知功能、平衡功能,采用床旁指導(dǎo)和健康手冊的形式對病人和家屬進(jìn)行疾病教育,康復(fù)治療師對病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),病人和家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法后自行訓(xùn)練,出院前邀請病人和家屬加入常規(guī)院外延續(xù)性隨訪微信群,出院后每周2次在微信群中發(fā)送健康教育和出院隨訪等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施家屬參與式個(gè)案管理,具體如下。

1.2.1 組建個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員由急診內(nèi)科病房主任、護(hù)士長、醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、研究者組成。團(tuán)隊(duì)成員要求本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱、從事本專業(yè)工作10年及以上。設(shè)立CO中毒個(gè)案管理師崗位。

1.2.2 個(gè)案管理師崗位資質(zhì)和選擇

個(gè)案管理師是個(gè)案管理的核心人物[13],需要為病人提供從入院至出院全程管理、連續(xù)性的照顧及信息支持。因此,要求個(gè)案管理師必須具備CO中毒相關(guān)的專業(yè)知識、臨床工作經(jīng)驗(yàn)和協(xié)調(diào)溝通能力。綜合各項(xiàng)研究和本科室特點(diǎn),最終制定個(gè)案管理師的資質(zhì)條件:1)從事CO中毒臨床護(hù)理10年以上;2)本科及以上學(xué)歷;3)取得急診內(nèi)科?？谱o(hù)士資格證書;4)對個(gè)案管理充滿積極性。根據(jù)以上條件,最終確定1名?？谱o(hù)士兼任,并完成個(gè)案管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.2.3 個(gè)案管理師的工作職責(zé)及內(nèi)容

個(gè)案管理師的主要職責(zé):1)建立病人個(gè)人檔案,包括人口社會學(xué)資料和臨床資料;2)病人治療護(hù)理全過程的管理,及時(shí)評估病人的認(rèn)知和平衡功能恢復(fù)情況,并及時(shí)對原計(jì)劃做出調(diào)整,每周組織病人和家屬參加健康知識講座,參加每周小組團(tuán)隊(duì)討論及查房,持續(xù)追蹤病人的病情及康復(fù)情況;3)負(fù)責(zé)多部門多學(xué)科及與病人和家屬的協(xié)調(diào),必要時(shí)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論;4)定期組織健康講座和咨詢,講解疾病和治療相關(guān)知識,講解康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識,并對病人和家屬進(jìn)行心理指導(dǎo);5)延續(xù)護(hù)理,出院后定期電話或微信隨訪病人,定期在微信群中發(fā)布相關(guān)知識。

1.2.4 家屬參與式個(gè)案管理方案的制定與實(shí)施

本研究以美國個(gè)案管理協(xié)會發(fā)布的《個(gè)案管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》和《個(gè)案管理師職責(zé)》為理論基礎(chǔ),通過查閱文獻(xiàn)和團(tuán)隊(duì)討論,形成CO中毒病人家屬參與式個(gè)案管理方案的初稿。采用德爾菲法,經(jīng)過2輪專家函詢,最終形成方案終稿。具體內(nèi)容如下。

1.2.4.1 收案:納入研究對象

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)甄選研究對象,對收案的研究對象說明研究的目的、意義、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間,在家屬和病人自愿同意的情況下簽署知情同意書,建立個(gè)案管理手冊,留下聯(lián)系方式,加入微信群。

1.2.4.2 評估:對病人和家屬進(jìn)行全面評估,明確早期康復(fù)的需求

評估的主要形式為填寫問卷,填寫一般資料問卷、MoCA量表、Brunel平衡量表,以明確病人的認(rèn)知功能和平衡功能,為下一步制定計(jì)劃提供依據(jù);評估病人存在的護(hù)理問題及康復(fù)的重點(diǎn);評估病人和家屬對疾病診療知識的需求及其心理狀況。

1.2.4.3 計(jì)劃:為病人制定康復(fù)計(jì)劃

1)院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃主要包括:責(zé)任護(hù)士和個(gè)案管理師對病人和家屬進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理和健康教育;個(gè)案管理師對病人和家屬開展疾病知識講座;團(tuán)隊(duì)成員與家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃并執(zhí)行;團(tuán)隊(duì)成員每周一對病人進(jìn)行再評估,與家屬重新制定下周的個(gè)案管理計(jì)劃;團(tuán)隊(duì)成員在病人出院前對其再次評估,制定出院后的個(gè)案管理計(jì)劃。2)院外康復(fù)計(jì)劃主要包括:個(gè)案管理師每周2次進(jìn)行微信健康知識推送,持續(xù)至出院后2個(gè)月;個(gè)案管理師對病人進(jìn)行持續(xù)的跟蹤和督促,給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和心理指導(dǎo),病人或家屬每周微信上傳康復(fù)計(jì)劃卡片,若有問題及時(shí)解決;告知病人來院復(fù)查的時(shí)間和注意事項(xiàng)。

1.2.4.4 實(shí)施:實(shí)施制定的院內(nèi)和院外計(jì)劃

1)院內(nèi)計(jì)劃主要包括:責(zé)任護(hù)士和個(gè)案管理師在病人入院時(shí)、交接班時(shí)、巡視病房時(shí)對病人和家屬進(jìn)行藥物、用氧安全、飲食指導(dǎo)、休息、活動(dòng)、睡眠等的健康教育;責(zé)任護(hù)士和個(gè)案管理師對病人存在的和潛在的護(hù)理問題進(jìn)行評估,主要包括認(rèn)知功能、平衡功能、遲發(fā)性腦病等,并給予相應(yīng)的護(hù)理措施;個(gè)案管理師每周四16:00～17:00在示教室開展知識培訓(xùn),主要包括《CO中毒相關(guān)知識》《高壓氧艙相關(guān)知識》和《CO中毒康復(fù)指導(dǎo)》,培訓(xùn)結(jié)束后對家屬進(jìn)行考核,確保家屬完全掌握康復(fù)內(nèi)容;根據(jù)MoCA量表評價(jià)結(jié)果,找出認(rèn)知障礙的維度,進(jìn)行相應(yīng)受損維度的訓(xùn)練[14],見表1。根據(jù)Brunel平衡量表評價(jià)結(jié)果,對病人進(jìn)行平衡功能的訓(xùn)練,包括肢體的擺放、主動(dòng)及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、坐位及站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練,每周5～7次,每次30～40 min,并把訓(xùn)練項(xiàng)目和時(shí)間填寫在康復(fù)計(jì)劃卡上,家屬配合病人共同完成訓(xùn)練項(xiàng)目;責(zé)任護(hù)士每天查看病人康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況,并解決病人和家屬遇到的問題,團(tuán)隊(duì)成員每周一對病人上周的康復(fù)情況進(jìn)行總結(jié),并與家屬共同制定本周的康復(fù)計(jì)劃;責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生或個(gè)案管理師對病人和家屬進(jìn)行出院指導(dǎo),告知合理健康的飲食、充足的睡眠、戒煙限酒的重要性,并按康復(fù)計(jì)劃每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以及告知來院復(fù)查的時(shí)間及流程。2)院外計(jì)劃的實(shí)施主要包括:微信健康教育,通過微信群進(jìn)行健康教育,每周發(fā)放3個(gè)相關(guān)內(nèi)容,主要包括CO中毒的預(yù)防及急救、社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、CO中毒遲發(fā)性腦病、病例分享、健康百科、有害氣體中毒相關(guān)知識;病人或家屬每周日微信上傳康復(fù)計(jì)劃卡片,組織病人在微信群分享心得,相互促進(jìn),增加同伴支持;電話隨訪,出院后1個(gè)月內(nèi)每2周電話隨訪1次,1個(gè)月后,每4周電話隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉情況及復(fù)查相關(guān)事宜。

表1 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.4.5 評價(jià):持續(xù)追蹤計(jì)劃實(shí)施情況

家屬或病人每天記錄康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、項(xiàng)目,個(gè)案小組成員評價(jià)個(gè)案實(shí)施情況,研究者將病人的康復(fù)訓(xùn)練情況記錄在個(gè)人管理手冊。

1.2.4.6 反饋:監(jiān)測家屬和病人,及時(shí)反饋

通過每周日發(fā)送到群里的康復(fù)訓(xùn)練卡,對病人的康復(fù)效果進(jìn)行監(jiān)督,對不積極的家屬和病人給予及時(shí)的督促,確保按計(jì)劃完成。在干預(yù)1個(gè)月復(fù)查時(shí),攜帶填好的康復(fù)計(jì)劃卡,并再次填寫MoCA量表、Brunel平衡量表,根據(jù)病人的認(rèn)知和平衡康復(fù)情況,對原計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整,制訂新的計(jì)劃。

1.2.4.7 結(jié)案:對干預(yù)現(xiàn)狀再次評估

于干預(yù)3個(gè)月末病人復(fù)查時(shí),攜帶填好的康復(fù)計(jì)劃卡,并再次填寫MoCA量表、Brunel平衡量表,收集病人的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo),結(jié)束干預(yù),結(jié)案。

1.3 評價(jià)工具

在干預(yù)前收集病人的一般資料、MoCA量表和Brunel平衡量表得分,同時(shí)分別在干預(yù)1個(gè)月末及干預(yù)3個(gè)月末采用MoCA量表和Brunel平衡量表進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1 一般資料調(diào)查表

病人的一般資料調(diào)查表包括病人的社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料2部分內(nèi)容,社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、居住環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等;疾病相關(guān)資料包括吸煙史、飲酒史、既往史、CO中毒程度等。照顧者信息調(diào)查主要包括年齡、性別、與病人關(guān)系。

1.3.2 MoCA

MoCA由加拿大Nasreddine等[15]制定,2007年我國王煒等[16]將其譯成中文版,量表共涵蓋注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,共11個(gè)檢查條目,總分30分,得分越低,認(rèn)知功能越差,MoCA評分<26分,說明病人有認(rèn)知功能損害(接受文化教育時(shí)間<12年,總分加1分)[4]。重測信度為0.86,Cronbach′s α系數(shù)為0.82,具有較好的信度和效度。目前,該量表主要用于老年人和腦卒中病人認(rèn)知功能障礙的測評[16]。

1.3.3 Brunel平衡量表

Brunel平衡量表是由布魯內(nèi)爾大學(xué)設(shè)計(jì),中山醫(yī)院引進(jìn)并翻譯測評腦卒中病人動(dòng)態(tài)平衡功能狀況的量表。該量表各領(lǐng)域及總分的重測信度和同質(zhì)性信度均高于0.8。該量表包括坐位平衡(3個(gè)條目)、站位平衡(3個(gè)條目)和行走平衡(6個(gè)條目)三大領(lǐng)域,共12個(gè)條目。條目由易到難遞進(jìn),從病人能力可達(dá)到的某條目開始評估,當(dāng)其不能通過某條目時(shí),評估結(jié)束。每個(gè)條目有3次通過機(jī)會,每個(gè)條目通過得1分,不通過得0分,總分12分[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究中對照組和試驗(yàn)組各脫落3例,對照組因失去聯(lián)系退出研究2例,因并發(fā)遲發(fā)性腦病再次入院脫落1例;試驗(yàn)組因時(shí)間負(fù)擔(dān)退出研究1例,因更換家屬脫落1例,去外地退出1例。因此,納入分析的樣本量各37例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組MoCA評分比較(見表3)

表3 兩組MoCA評分比較 單位:分

2.3 兩組Brunel平衡評分比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)Brunel平衡評分組內(nèi)兩兩比較,結(jié)果顯示,兩組干預(yù)1個(gè)月與干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月與干預(yù)1個(gè)月Brunel平衡評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明兩組Brunel平衡評分隨著時(shí)間的變化越來越好,見表4。兩組Brunel平衡評分比較,見表5。

表4 兩組Brunel平衡評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Brunel平衡評分組內(nèi)兩兩比較

3 討論

3.1 家屬參與式個(gè)案管理能有效提高CO中毒病人的認(rèn)知水平

認(rèn)知功能障礙是由各種原因造成的語言、知覺、感覺、記憶等功能的損害[18],有15%～40%的CO中毒病人會出現(xiàn)長期的認(rèn)知功能障礙[19],給家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)[20]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MoCA評分高于本組干預(yù)前及對照組(P<0.05)。說明家屬參與式個(gè)案管理模式的實(shí)施有利于提高病人的認(rèn)知水平。分析原因可能是:首先,個(gè)案管理是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)的過程[21],從病人入院即進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評估,制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃,并對實(shí)施效果再次評估,通過反饋意見和實(shí)施效果重新制定新的、有針對性的、個(gè)性化的計(jì)劃并實(shí)施,對病人認(rèn)知功能的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用。其次,家屬在研究過程中起到了聯(lián)絡(luò)員的作用[7],家屬的積極參與和配合,有利于個(gè)案管理師更準(zhǔn)確地評估病人訓(xùn)練的情況,并與個(gè)案團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,家屬參與還可以對病人的訓(xùn)練起到陪伴、督導(dǎo)、教育的作用,提高病人訓(xùn)練的依從性,幫助病人認(rèn)知功能的恢復(fù)。最后,通過每周日微信上傳認(rèn)知訓(xùn)練卡,可以看到同伴訓(xùn)練情況來督促自身的訓(xùn)練,同時(shí)加強(qiáng)病友之間的交流和信息分享,促進(jìn)自身認(rèn)知功能的提高。

3.2 家屬參與式個(gè)案管理可改善病人的平衡功能

急性CO中毒病人可能發(fā)生蒼白球缺血壞死、腦白質(zhì)脫髓鞘、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙等病理改變[22],導(dǎo)致病人出現(xiàn)站立不能、步態(tài)不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的表現(xiàn),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后平衡功能較干預(yù)前有明顯提高,干預(yù)1個(gè)月試驗(yàn)組平衡功能較對照組有明顯提高(P<0.05),但干預(yù)3個(gè)月兩組平衡功能比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明家屬參與式個(gè)案管理在干預(yù)1個(gè)月提高了病人的平衡功能,但干預(yù)3個(gè)月效果不明顯。分析原因可能是:首先,高壓氧吸入10 d為1個(gè)療程,2個(gè)療程之間休息3 d,連續(xù)治療2個(gè)療程[23],本研究中病人住院時(shí)間大多為3周左右,在院期間依據(jù)病人的平衡功能受損情況實(shí)施家屬參與式個(gè)案管理有助于提高病人的平衡功能,即1個(gè)月末試驗(yàn)組平衡功能優(yōu)于對照組;其次,本研究納入的研究對象為輕中度CO中毒病人,病人病情較輕、恢復(fù)快,干預(yù)3個(gè)月末兩組病人平衡功能大多能達(dá)到正常水平;最后,病人出院后活動(dòng)量增多,有利于平衡功能的恢復(fù),導(dǎo)致兩組病人3個(gè)月末平衡功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

家屬參與式個(gè)案管理模式的核心是以病人為中心的整體護(hù)理[24],在護(hù)理過程中,通過家屬參與,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,改善病人的認(rèn)知功能和平衡功能,提高病人鍛煉的依從性,增進(jìn)病人和家屬的親情溝通。但因時(shí)間、人力和病例的局限,本研究只選取了1所醫(yī)院住院的輕中度CO中毒病人,在未來可考慮開展多中心、大樣本的CO中毒病人的隨機(jī)對照研究,特別是針對重度CO中毒病人和CO中毒遲發(fā)性腦病病人,以評價(jià)家屬參與式個(gè)案管理在CO中毒病人康復(fù)中的應(yīng)用效果。