閉環(huán)管理模式在非內(nèi)分泌科糖尿病病人中的應(yīng)用

夏 雪,蘆鴻雁,丁 雯*,丁麗艷,牛 萌

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,寧夏750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院

截至2017年,我國(guó)糖尿病確診病人已達(dá)1.1億人次,預(yù)計(jì)到2045年糖尿病病人將達(dá)到1.2億人次[1]。因并發(fā)癥或合并其他疾病,非內(nèi)分泌科收治的糖尿病病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[2]。有研究表明,綜合醫(yī)院非內(nèi)分泌科中約10%的病人合并糖尿病[3]。院內(nèi)高血糖容易引發(fā)多種并發(fā)癥,導(dǎo)致病人預(yù)后較差[4]。由于臨床科室分科細(xì)化,各科室依據(jù)病種分區(qū)設(shè)置、職能分設(shè),導(dǎo)致非內(nèi)分泌科糖尿病病人血糖管理現(xiàn)狀不太樂觀[5]。僅依靠糖尿病?？谱o(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全院糖尿病病人的健康教育和管理需求。因此,如何提高非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度,提高護(hù)理管理質(zhì)量,有利于提升治療質(zhì)量、降低住院時(shí)間和費(fèi)用,同時(shí)可控制疾病的發(fā)生發(fā)展,改變病人的臨床療效[6-7]。本研究通過(guò)構(gòu)建非內(nèi)分泌科糖尿病病人閉環(huán)管理模式,在提高非內(nèi)分泌科糖尿病病人的護(hù)理質(zhì)量方面取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院非內(nèi)分泌科80名護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)有護(hù)士資格證的注冊(cè)護(hù)士;2)自愿參與糖尿病專科護(hù)理管理小組。排除標(biāo)準(zhǔn):未取得護(hù)士資格證者。選取2018年7月1日—2019年9月30日某三級(jí)甲等醫(yī)院非內(nèi)分泌科的糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)診斷為1型或2型糖尿病;2)意識(shí)清楚、智力正常,能準(zhǔn)確表達(dá)日常飲食活動(dòng)情況。排除標(biāo)準(zhǔn):精神、智力異常及認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究方法

我院于2018年對(duì)非內(nèi)分泌科糖尿病病人實(shí)施閉環(huán)管理模式,該模式依托糖尿病?？菩〗M,由糖尿病專項(xiàng)管理小組整體負(fù)責(zé),通過(guò)對(duì)糖尿病聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn),逐步推動(dòng)病房護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn),從而對(duì)非內(nèi)分泌科糖尿病病人進(jìn)行同質(zhì)化管理。每月通過(guò)一級(jí)護(hù)理質(zhì)控逐步提高非內(nèi)分泌科護(hù)士的理論知識(shí)和操作技能,每季度通過(guò)橫斷面調(diào)研和三級(jí)護(hù)理質(zhì)控持續(xù)追蹤檢查糖尿病病人同質(zhì)化管理效果,逐步完善非內(nèi)分泌科糖尿病閉環(huán)管理模式,具體內(nèi)容見圖1。

圖1 非內(nèi)分泌科糖尿病病人閉環(huán)管理模式圖

1.2.1 建立糖尿病專項(xiàng)管理小組

糖尿病專項(xiàng)管理小組是在糖尿病?？菩〗M的基礎(chǔ)上組建而成,由糖尿病?？菩〗M組長(zhǎng)、糖尿病專科護(hù)士及糖尿病聯(lián)絡(luò)員組成。糖尿病專項(xiàng)管理小組的職責(zé)為開展病房護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)、糖尿病護(hù)理的橫斷面調(diào)研、糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量控制、院內(nèi)(外)糖尿病疑難個(gè)案的護(hù)理會(huì)診、開展糖尿病護(hù)理專題講座、學(xué)術(shù)沙龍、組織聯(lián)合查房等。

1.2.2 垂直三級(jí)培訓(xùn)

1.2.2.1 制定糖尿病培訓(xùn)方案

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》[8],結(jié)合曹亞男等[9]對(duì)2型糖尿病病人飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)和倪葉彬等[10]對(duì)糖尿病病人圍術(shù)期血糖管理的證據(jù)總結(jié)制定培訓(xùn)方案雛形。邀請(qǐng)內(nèi)分泌科主任、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等對(duì)培訓(xùn)方案進(jìn)行專家論證后形成最終培訓(xùn)方案,糖尿病聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)方案主要包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)考核3個(gè)方面,見表1。

表1 糖尿病聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)方案

1.2.2.2 糖尿病聯(lián)絡(luò)員和病房護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)

糖尿病專項(xiàng)管理小組依據(jù)培訓(xùn)方案對(duì)糖尿病聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行40個(gè)學(xué)時(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后,對(duì)糖尿病聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行考核,考核內(nèi)容包括理論知識(shí)考核、操作技能考核及日常管理考核,最終共納入40名糖尿病聯(lián)絡(luò)員。糖尿病聯(lián)絡(luò)員根據(jù)制定的培訓(xùn)方案對(duì)所在科室的病房護(hù)士開展同質(zhì)化培訓(xùn),并按培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)糖尿病病人進(jìn)行規(guī)范化管理。

1.2.3 定期開展護(hù)理質(zhì)控

1.2.3.1 一級(jí)護(hù)理質(zhì)控

每季度最后1個(gè)月各科室聯(lián)絡(luò)員組織病房護(hù)士進(jìn)行糖尿病理論和操作考試。一般采用試卷或問(wèn)卷星答題方式對(duì)病房全體護(hù)士進(jìn)行理論考核,考核內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)及糖尿病健康教育知識(shí);每個(gè)科室抽查2名護(hù)士考核血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)及胰島素注射技術(shù),并將糖尿病?？婆嘤?xùn)及考核記錄留檔保存。

1.2.3.2 非內(nèi)分泌科糖尿病病人橫斷面調(diào)查

每季度糖尿病專項(xiàng)管理小組將40名糖尿病聯(lián)絡(luò)員隨機(jī)分組,對(duì)全院非內(nèi)分泌科確診為糖尿病的住院病人展開橫斷面調(diào)查。通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)及查閱病歷等方式了解糖尿病病人對(duì)降糖藥的服用方法和劑量、低血糖的癥狀和處理、胰島素筆的使用、胰島素的保存時(shí)間、糖尿病的飲食及運(yùn)動(dòng)等知識(shí)的掌握程度及病人血糖控制水平。

1.2.3.3 三級(jí)護(hù)理質(zhì)控

每季度糖尿病專項(xiàng)管理小組隨機(jī)抽取10名組員,2人一組,每組負(fù)責(zé)8個(gè)非內(nèi)分泌科室,對(duì)全院40個(gè)非內(nèi)分泌科進(jìn)行質(zhì)量考核。依據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核通過(guò)的由糖尿病專項(xiàng)管理小組制定的《糖尿病專科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》,通過(guò)實(shí)地查看、面對(duì)面訪談/考核、查閱病歷/科室資料的方式開展三級(jí)護(hù)理質(zhì)控?？己说膬?nèi)容主要包括胰島素管理、血糖儀管理、病人管理及護(hù)士管理4部分,共24個(gè)條目。1)胰島素管理:胰島素是否分類放置、未開封/開封胰島素的管理、已開封胰島素的開瓶日期、胰島素筆有無(wú)針頭等;2)血糖儀管理:血糖儀的放置與儲(chǔ)存、血糖儀有無(wú)室內(nèi)質(zhì)控及質(zhì)控記錄的規(guī)范性等;3)病人管理:了解病人是否知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)、糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)、降糖藥用藥的注意事項(xiàng)、胰島素自我注射方法等;4)護(hù)士管理:了解糖尿病?？婆嘤?xùn)及相關(guān)考核記錄、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素使用是否規(guī)范、胰島素注射考核是否合格等。每個(gè)涉及病人與護(hù)士的條目至少抽查5份病歷/5人次進(jìn)行考核。少于5例病人時(shí)按實(shí)際情況考核。依據(jù)質(zhì)控結(jié)果在“完全符合”“部分符合”“不符合”“不適用”欄內(nèi)劃“正字”,合格率=完全符合例數(shù)/(部分符合例數(shù)+不符合例數(shù)+完全符合例數(shù))×100%。

根據(jù)一級(jí)護(hù)理質(zhì)控、橫斷面調(diào)研及三級(jí)護(hù)理質(zhì)控檢查數(shù)據(jù)、查找現(xiàn)存問(wèn)題-針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題分析原因-提出整改的具體措施-開展學(xué)術(shù)專題講座、學(xué)術(shù)沙龍和情景模擬演練-督導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)-目標(biāo)效果反饋后-形成標(biāo)準(zhǔn)化工作流程-持續(xù)追蹤檢查-查找新一輪存在問(wèn)題-進(jìn)行下一個(gè)閉環(huán)管理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在閉環(huán)管理模式實(shí)施前、實(shí)施后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年對(duì)胰島素管理、血糖儀管理、病人管理及護(hù)士管理(糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病健康教育知識(shí)、胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù))情況進(jìn)行考核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 閉環(huán)管理模式實(shí)施前后護(hù)士管理合格率比較(見表2)

表2 非內(nèi)分泌科糖尿病病人閉環(huán)管理模式實(shí)施前后護(hù)士管理合格率比較 單位:人

2.2 閉環(huán)管理模式實(shí)施前后病人、胰島素及血糖儀管理合格情況比較(見表3、表4)

表3 閉環(huán)管理模式實(shí)施前后病人管理合格情況比較

表4 閉環(huán)管理模式實(shí)施前后胰島素及血糖儀管理合格情況比較 單位:人

3 討論

3.1 閉環(huán)管理模式可提升非內(nèi)分泌科糖尿病病人管理質(zhì)量

有研究發(fā)現(xiàn),非內(nèi)分泌科糖尿病病人的血糖管理不足會(huì)嚴(yán)重影響疾病預(yù)后,延長(zhǎng)住院時(shí)間[11]。護(hù)士在病人住院期間承擔(dān)著護(hù)理措施的實(shí)施者、健康教育者等角色,其在提高非內(nèi)分泌科糖尿病病人管理質(zhì)量過(guò)程中占據(jù)重要地位[12]。本研究構(gòu)建的閉環(huán)管理模式,以垂直三級(jí)培訓(xùn)模式為前提,使全院糖尿病管理培訓(xùn)?？苹?使糖尿病病人的管理同質(zhì)化。通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)全院非內(nèi)分泌科進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控,最終以提高糖尿病病人的飲食及運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、胰島素注射管理、低血糖等的正確預(yù)防及處理為終極目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前后病人管理合格率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明非內(nèi)分泌科糖尿病病人閉環(huán)管理模式在提升病人管理質(zhì)量過(guò)程中具有重要的意義。建議護(hù)理管理者在提高非內(nèi)分泌科糖尿病病人管理質(zhì)量的過(guò)程中,以提高護(hù)士的管理能力為抓手,細(xì)化考核指標(biāo),實(shí)現(xiàn)全院的同質(zhì)化管理。

3.2 閉環(huán)管理模式為專科護(hù)士的發(fā)展提供平臺(tái)

有研究發(fā)現(xiàn),?？谱o(hù)士自我認(rèn)知及定位不足,導(dǎo)致?？谱o(hù)士職能的發(fā)揮受限,影響專科護(hù)士的主動(dòng)性和積極性[13-15]。本研究糖尿病閉環(huán)管理模式運(yùn)作后,為糖尿病專科護(hù)士及糖尿病聯(lián)絡(luò)員提供了展現(xiàn)工作能力和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的平臺(tái),較大程度地激發(fā)工作積極性,使其職業(yè)獲益感不斷增強(qiáng),滿足了個(gè)人自我實(shí)現(xiàn)的需求。尤其對(duì)于糖尿病聯(lián)絡(luò)員而言,在護(hù)理質(zhì)控過(guò)程中,一方面有助于發(fā)現(xiàn)自身所存在優(yōu)勢(shì),確定自身發(fā)展方向。另一方面有助于發(fā)現(xiàn)在糖尿病病人管理中存在的問(wèn)題,激發(fā)護(hù)士個(gè)人業(yè)務(wù)水平及科研能力,為后期糖尿病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。提示護(hù)理管理者在開展專科人才培養(yǎng)的過(guò)程中,可以采取循序漸進(jìn)的方法,先從中間人才培養(yǎng),逐步提高自身能力,更好地實(shí)現(xiàn)護(hù)士與?？谱o(hù)士間的角色轉(zhuǎn)變。

3.3 閉環(huán)管理模式提升糖尿病?？谱o(hù)理管理水平

人力儲(chǔ)備方面,本研究構(gòu)建的閉環(huán)管理模式由糖尿病專科護(hù)士牽頭,以各科室糖尿病聯(lián)絡(luò)員為中堅(jiān)力量,實(shí)施垂直三級(jí)培訓(xùn)模式。此過(guò)程中,糖尿病聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)與篩選為后期糖尿病?？谱o(hù)士隊(duì)伍的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。護(hù)理管理質(zhì)量方面:閉環(huán)管理模式以每季度為時(shí)間節(jié)點(diǎn),以橫斷面調(diào)研、一級(jí)、三級(jí)護(hù)理質(zhì)控為主要的監(jiān)測(cè)手段,以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向,尋找非內(nèi)分泌科糖尿病病人管理的薄弱環(huán)節(jié),解決存在的核心問(wèn)題,最終形成標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。同時(shí)在不斷地閉環(huán)過(guò)程中,持續(xù)尋找質(zhì)量缺陷,通過(guò)循證護(hù)理尋找解決辦法,不斷優(yōu)化工作流程。非內(nèi)分泌科糖尿病病人閉環(huán)管理模式從人力、標(biāo)準(zhǔn)化流程等方面促進(jìn)糖尿病?？谱o(hù)理向同質(zhì)化、精細(xì)化的方向發(fā)展,最終提升非內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o(hù)理管理水平。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)構(gòu)建并實(shí)施糖尿病病人閉環(huán)管理模式,以提高非內(nèi)分泌科病房護(hù)士的理論知識(shí)及專業(yè)技能為基礎(chǔ),使非內(nèi)分泌科糖尿病病人專科護(hù)理管理逐步精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化,較大程度發(fā)揮糖尿病?？谱o(hù)士的自我價(jià)值感。隨著?？瀑|(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床的規(guī)范應(yīng)用,數(shù)據(jù)分析導(dǎo)致工作量較大,本院下一步擬將重點(diǎn)放在進(jìn)行信息化系統(tǒng)的開發(fā)和完善。