融合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死偏癱病人上肢功能的影響

李水琴,李超男,樊 璠,薛 陽(yáng),魏 巍

腦梗死是一種腦部血液循環(huán)障礙,是由缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化出現(xiàn)的臨床癥狀,具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn),是全球范圍內(nèi)威脅人類健康的疾病[1]。隨著醫(yī)療救治水平的提高和腦梗死治療手段的進(jìn)步,近年來(lái)腦梗死病人死亡率逐步下降,但致殘率較高[2],嚴(yán)重影響腦梗死病人的生活質(zhì)量,給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此,改善腦梗死病人運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的康復(fù)治療具有重要的臨床意義。

近年來(lái),腦梗死的康復(fù)治療技術(shù)如機(jī)器人輔助治療、減重步態(tài)訓(xùn)練、強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)、肌電生物反饋、運(yùn)動(dòng)想象治療等方法在臨床上取得了較好的療效[3-8]。但任何一種康復(fù)治療技術(shù)都需要較長(zhǎng)的康復(fù)期,本研究觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死偏癱病人上肢功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年7月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死偏癱病人184例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);有影像學(xué)證據(jù)證實(shí)病人為初次發(fā)病,且梗死部位均在雙側(cè)大腦半球;年齡<70歲;病人一側(cè)偏癱;未合并其他影響理解能力及嚴(yán)重心、腦、腎功能不全的疾病。具有良好的依從性,并能積極配合治療;病人運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn):既往腫瘤史、腦外傷史、癲癇病史及精神疾病史;病人發(fā)病超過(guò)2周;腦梗死合并出血;有認(rèn)知功能障礙并無(wú)法配合;體內(nèi)有金屬、心臟起搏器,或顱骨缺陷;依從性較差;病人KVIQ評(píng)分<25分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

采用2×2的析因設(shè)計(jì)將184例腦梗死偏癱病人隨機(jī)分為對(duì)照組、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法組、運(yùn)動(dòng)想象療法組及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法組(聯(lián)合組),每組46例。所有病人均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)干預(yù)治療:良肢位擺放;被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練;翻身起坐訓(xùn)練及三級(jí)平衡訓(xùn)練;預(yù)防并發(fā)癥。

運(yùn)動(dòng)想象療法是通過(guò)調(diào)動(dòng)受試者主觀意識(shí)控制思維,治療時(shí)要求病人處于安靜環(huán)境中,排除雜念,并心無(wú)掛礙,之后由專業(yè)康復(fù)治療師引導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象10 min。想象內(nèi)容取景于日常生活中的上肢動(dòng)作,如抓握筷子、拿杯子等。在完成全部想象的最后2 min,由治療師引導(dǎo)病人將注意力集中在自己的身體和周圍的環(huán)境,讓病人慢慢體會(huì)自己的身體感覺(jué)和周圍環(huán)境。本研究接受運(yùn)動(dòng)想象療法的病人共持續(xù)治療4周。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法是一種以無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)刺激大腦皮質(zhì)并提高其興奮性,以恢復(fù)病人神經(jīng)功能障礙的康復(fù)療法。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的MagTD40型經(jīng)顱磁刺激儀,最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為1.5 T,圓形線圈,以2 Hz的脈沖頻率持續(xù)刺激大腦健側(cè)的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),尋找引發(fā)健側(cè)肢體拇短展肌最大誘發(fā)電位波幅位置,將線圈中心對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn),手柄垂直指向枕側(cè)[9]。治療過(guò)程共重復(fù)80個(gè)序列,每個(gè)序列刺激持續(xù)時(shí)間6 s,脈沖總數(shù)為656個(gè),每日1次,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)各組病人分別采用上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)定上肢功能;改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定病人日常生活活動(dòng)能力[10]。上肢FMA包括、肩、肘、前臂、腕、手等9個(gè)大項(xiàng),33個(gè)小項(xiàng),各小項(xiàng)計(jì)0～2分,總分66分。MBI包括進(jìn)食、洗漱、洗澡、更衣、大小便等共10項(xiàng),總分為100分。由2名專業(yè)治療師評(píng)定,且評(píng)定人不參與任何治療工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,治療前后評(píng)分變化比較采用t檢驗(yàn);組間治療前后評(píng)分變化比較、處理因素主效應(yīng)及各處理因素間是否存在交互效應(yīng)均采用方差分析模型;若組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用SNK法進(jìn)一步兩組間比較分析兩組間差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 各組一般資料比較

2.2 各組治療前后FMA及MBI評(píng)分比較

治療后,各組FMA及MBI評(píng)分較治療前提高,且聯(lián)合組FMA評(píng)分及MBI評(píng)分優(yōu)于其他3組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后FMA及MBI評(píng)分比較(±s) 單位:分

3 討 論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法是無(wú)創(chuàng)無(wú)痛刺激大腦皮質(zhì)的技術(shù)。近年來(lái)已逐步成為治療腦梗死后上肢功能障礙有效的方法之一。根據(jù)刺激方案的不同有不同的效果。雖然0.5 Hz的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)提高患側(cè)皮質(zhì)興奮性效果較好,但其作用機(jī)制尚未明確,有研究認(rèn)為,正常狀態(tài)下人體大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)存在一種程度相似的經(jīng)胼胝體相互抑制,腦梗死后大腦兩半球間這一抑制路徑的平衡被打破,表現(xiàn)為患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性降低和健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性增高,影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此,通過(guò)降低健側(cè)半球M1區(qū)的興奮性糾正腦梗死后大腦半球間過(guò)度的相互抑制,同時(shí)持續(xù)磁刺激可改善神經(jīng)功能,健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,增加突觸界面曲率和突觸后致密物質(zhì)厚度,突觸間隙變窄,從而增強(qiáng)健側(cè)突觸傳遞功能。

運(yùn)動(dòng)想象療法雖然無(wú)本質(zhì)的運(yùn)動(dòng)輸出,但通過(guò)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦的特定區(qū)域,從而恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。有研究顯示,運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)具有相同的神經(jīng)通路,運(yùn)動(dòng)想象可強(qiáng)化相關(guān)通路[11]。運(yùn)動(dòng)想象療法有多種理論解釋,包括心理神經(jīng)肌肉理論、生物信息理論及生物編碼模式等,通常認(rèn)為心理神經(jīng)肌肉理論最為合理[12-13],該理論認(rèn)為個(gè)體的神經(jīng)中樞系統(tǒng)存儲(chǔ)某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)流程,若實(shí)際運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)記憶的運(yùn)動(dòng)流程相同,那么運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程可修復(fù)并強(qiáng)化該運(yùn)動(dòng)流程。運(yùn)動(dòng)想象曾廣泛應(yīng)用于體育訓(xùn)練及教學(xué)等領(lǐng)域,提高運(yùn)動(dòng)速度、準(zhǔn)確性及反應(yīng)時(shí)間,有利于熟練動(dòng)作并加快動(dòng)作定型[14],近些年該療法應(yīng)用于腦梗死病人的康復(fù)治療中,且證實(shí)其對(duì)腦梗死病人上肢、下肢等運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有顯著療效[10,15-19]。

本研究結(jié)果說(shuō)明運(yùn)動(dòng)想象療法及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法對(duì)腦梗死病人上肢功能恢復(fù)療效顯著,與相關(guān)研究[9-10,17,20-21]結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象療法及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法存在協(xié)同作用,二者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到提高療效、縮短病程的目的。由于運(yùn)動(dòng)想象療法醫(yī)療成本較低,因此對(duì)選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法恢復(fù)的病人,聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法在不明顯增加醫(yī)療成本的情況下,顯著提高腦梗死偏癱病人上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力,對(duì)促進(jìn)腦梗死病人的康復(fù)有重要意義。