Ramsay鎮(zhèn)靜評分法在主動脈夾層病人孫氏手術(shù)后監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用效果

苗 婷,張曉花,湛守青

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是臨床上的危重病之一,AD共分為3種亞型,其中Standfor A型AD主要累及升主動脈,具有發(fā)病突然,病情進(jìn)展快速,死亡率及致殘率極高的特點(diǎn)[1-3]。孫氏手術(shù)(Sun′s procedure)能大幅度降低AD病人死亡率,但術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜,在穩(wěn)定病人生命體征、保障術(shù)后恢復(fù)效果中具有重要意義[4-6]。自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)是心臟手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式,具有操作簡單、鎮(zhèn)痛明確的優(yōu)勢,但僅僅依耐PCA,可能引起鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)靜過度,誘導(dǎo)不良并發(fā)癥及預(yù)后[7-9]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分是病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估的常用手段,具有操作簡單、結(jié)果可靠的優(yōu)點(diǎn),是系統(tǒng)化鎮(zhèn)痛評價的可靠工具。本研究探討Ramsay鎮(zhèn)靜評分在指導(dǎo)AD病人孫氏手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年1月我院心臟外科收治的102例行孫氏手術(shù)治療的Standfor A型AD病人作為研究對象,采用非概率抽樣法將其分為觀察組與對照組,每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn):急性期發(fā)作AD病人,發(fā)病至入院時間<2周;經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀體征確診,Standford A型AD;由資歷相當(dāng)?shù)闹魅吾t(yī)師順利完成孫氏手術(shù);病人及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):突發(fā)主動脈破裂死亡者;術(shù)前合并精神障礙者;合并惡性腫瘤者;合并慢性疼痛性疾病者;酗酒及藥物濫用史者;無法配合研究者。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組病人術(shù)中均行全身麻醉,以0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、2.0 mg/kg丙泊酚、2.5 mg/kg羅庫溴銨、2.0 μg/kg舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),2.5～3.0 μg/mL丙泊酚、舒芬太尼0.15～0.70 μg/kg、間斷追加維庫溴銨每次2 mg維持麻醉,根據(jù)術(shù)中情況加用其他麻醉藥物。手術(shù)在低溫狀態(tài)下及體外循環(huán)心臟停搏狀態(tài)下進(jìn)行,經(jīng)主動脈瓣膜上方的左右冠狀動脈開口灌注高鉀停搏液,至心臟電生理活動消失后開始手術(shù)。手術(shù)方式包括Bentall術(shù)、單純升主動脈置換、Bentall+半弓置換、升主動脈及半弓(或全弓)置換、升主動脈+象鼻術(shù),兩組手術(shù)均由資歷相當(dāng)?shù)闹魅吾t(yī)師完成。CPBT為1.5～7.1(3.89±0.63)h,ACCT為0.43～3.90(2.13±0.35)h,腦灌注方式均為腋動脈順灌。

1.2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)痛

術(shù)畢兩組病人均送至ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療,均以2.0 μg/mL丙泊酚、舒芬太尼0.10 μg/kg、0.15 mg/kg鎮(zhèn)靜方案緩慢靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài),持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸,密切關(guān)注病人生命體征。逐漸停藥,經(jīng)鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale,SAS)在正常范圍,病人意識清醒及肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

兩組病人拔除氣管導(dǎo)管后均連接PCA鎮(zhèn)痛泵(南通愛普醫(yī)療器械有限公司),兩組鎮(zhèn)痛方案一致,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案:舒芬太尼300 μg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司瓊15 mg、右美托咪定0.1 mg,用生理鹽水稀釋至300 mL,持續(xù)泵入,持續(xù)給藥劑量為3 mL/h,病人單次PCA劑量為2 mL,鎖定時間15 min。

對照組病人采用自控靜脈鎮(zhèn)痛方案。觀察組病人采用Ramsay評分法行鎮(zhèn)靜評估調(diào)整方案。每隔2 h采用Ramsay評分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估,并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)節(jié)PCA劑量,Ramsay的評估均由接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行。具體操作方法:1)Ramsay得分1～6分,1分為躁動不安,表示鎮(zhèn)靜不足,應(yīng)增加PCA劑量,每次持續(xù)增加劑量1～2 mL/h,單次增加劑量1.0～1.5 mL,調(diào)整后觀察10 min,再次進(jìn)行Ramsay評分,確認(rèn)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài),若未緩解,則再次增加PCA劑量。2)Ramsay得分2～3分為鎮(zhèn)靜效果滿意,無須調(diào)整藥物劑量。3)Ramsay得分4分為入睡但對反應(yīng)敏感,應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜劑使用,每次持續(xù)減少劑量0.5～1.0 mL/h,單次減少劑量0.5～1.0 mL,調(diào)整劑量后觀察10 min,再次行Ramsay評分,確認(rèn)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)是否好轉(zhuǎn),若無緩解,再次減少PCA劑量。4)Ramsay得分5～6分為鎮(zhèn)靜程度較深,對刺激反應(yīng)緩慢,入睡不能呼喚,此時應(yīng)減少鎮(zhèn)靜劑使用,每次持續(xù)減少劑量1.0～1.5 mL/h,單次減少劑量1.0～1.5 mL,調(diào)整后觀察10 min,再次行Ramsay評分,確認(rèn)病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)是否好轉(zhuǎn),若無緩解,再次減少PCA劑量。若病人此時已出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率<8次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%]應(yīng)暫停PCA。

1.3 觀察指標(biāo)

1)分別于氣管拔管后2、6、12、24 h統(tǒng)計兩組靜息疼痛評分和舒適度評分。其中疼痛評分采用視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10],VAS評分為0～10分,得分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重,其中0分表示無痛,10分表示劇痛無法忍受。采用舒適度評分量表(Bruggrmann Comfort Scale,BCS)評估病人舒適度[11],BCS得分為0～4分,0分為持續(xù)疼痛,舒適度差;1分為安靜時無痛,深呼吸及咳嗽時疼痛嚴(yán)重,舒適度中;2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛,舒適度良;3分為深呼吸時亦無痛,舒適度良+;4分為咳嗽時亦無痛,舒適度優(yōu)。2)統(tǒng)計兩組氣管拔管后2、6、12、24 h生命體征,包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率。3)統(tǒng)計兩組氣管拔管后48 h PCA消耗量、PCA按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組氣管拔管后各時間點(diǎn)靜息疼痛評分、舒適度評分比較

觀察組氣管拔管后2、6、12、24 h靜息VAS評分均低于對照組(P<0.05),舒適度BCS評分均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組氣管拔管后各時間點(diǎn)VAS、BCS評分比較(±s) 單位:分

2.2 兩組氣管拔管后生命體征監(jiān)測結(jié)果

觀察組氣管拔管后2、6、12、24 h時收縮壓、舒張壓、MAP及心率水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組氣管拔管后生命體征監(jiān)測結(jié)果比較(±s)

2.3 兩組PCA消耗量及按壓次數(shù)比較

氣管拔管后48 h,觀察組PCA消耗量以及PCA按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PCA消耗量及按壓次數(shù)比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)畢到拔管前均未出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等相關(guān)不良反應(yīng)。拔管后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討 論

有研究報道,孫氏手術(shù)能有效閉合AD假腔,將主動脈病變手術(shù)死亡率降低至2%以下[12]。雖然孫氏手術(shù)明顯降低了AD死亡率,但術(shù)后有效合理的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜依舊是保障Standfor A型AD病人手術(shù)效果、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵[13]。

PCA操作簡單方便,是心臟外科手術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方式,鎮(zhèn)痛效果顯著[14]。本研究中對照組Standfor A型AD病人氣管拔管后行自控PCA,在對其疼痛程度及舒適度進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn),觀察組氣管拔管后2、6、12、24 h靜息VAS評分均低于對照組,舒適度BCS評分均高于對照組,提示Ramsay鎮(zhèn)靜評分能保障Standfor A型AD病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但通過觀察其生命體征發(fā)現(xiàn),對照組病人收縮壓、舒張壓、MAP以及心率水平均處較偏低水平,且氣管拔管后發(fā)生呼吸抑制以及血壓下降的比率遠(yuǎn)高于觀察組,提示自控PCA可能引起鎮(zhèn)靜過度。

進(jìn)行系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估在指導(dǎo)合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,避免鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)靜過度,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要意義[15]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分具有操作簡單,結(jié)果可靠的優(yōu)勢,在基層醫(yī)院中的應(yīng)用價值較高。本研究以Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)作為參照,對觀察組PCA持續(xù)劑量及單次劑量進(jìn)行調(diào)整。Ramsay評分為1～6分,其中Ramsay得分2～3分為鎮(zhèn)靜效果滿意,每次藥物調(diào)整都以該得分作為目標(biāo)逐步進(jìn)行。Ramsay得分1分為躁動不安,表示病人鎮(zhèn)靜不足,此時應(yīng)增加PCA劑量,本研究按照每次持續(xù)增加劑量1～2 mL/h,單次增加劑量1.0～1.5 mL的規(guī)律,逐步調(diào)整,而Ramsay得分4分表示病人入睡但對反應(yīng)敏感,此時應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜劑使用,按照每次持續(xù)減少劑量0.5～1.0 mL/h,單次減少劑量0.5～1.0 mL的規(guī)律,逐步調(diào)整,Ramsay得分5～6分表示病人鎮(zhèn)靜程度較深,對刺激反應(yīng)緩慢,入睡不能呼喚,此時按照每次持續(xù)減少劑量1.0～1.5 mL/h,單次減少劑量1.0～1.5 mL的規(guī)律進(jìn)行調(diào)整,在這過程中,若病人出現(xiàn)呼吸抑制,則應(yīng)立即停止鎮(zhèn)痛藥物泵入。本研究中觀察組病人在拔除氣管導(dǎo)管后每隔2 h進(jìn)行1次Ramsay評分,護(hù)理人員能及時掌握病人鎮(zhèn)靜狀態(tài),并立即進(jìn)行鎮(zhèn)痛調(diào)整,保障病人鎮(zhèn)痛效果的同時避免過度鎮(zhèn)靜。本研究中,觀察組病人氣管拔管后各時間點(diǎn)運(yùn)動及靜息狀態(tài)的疼痛評分均低于對照組,連接鎮(zhèn)痛泵48 h內(nèi),PCA消耗量及按壓次數(shù)少于對照組,提示借助Ramsay評分進(jìn)行系統(tǒng)性評估可在保障術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時,避免鎮(zhèn)痛藥物濫用與過度鎮(zhèn)靜。這與積極進(jìn)行Ramsay評分有利于迅速調(diào)節(jié)泵速,避免自控給藥引起的鎮(zhèn)靜過度相關(guān)。此外,過度鎮(zhèn)靜將導(dǎo)致短暫血壓下降或呼吸抑制情況,本研究中對照組呼吸抑制及血壓下降發(fā)生率高于觀察組,這與對照組病人氣管拔管后應(yīng)用自控PCA中鎮(zhèn)靜過度有關(guān),但觀察組經(jīng)Ramsay評分評估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài),調(diào)節(jié)PCA用量,可避免自控鎮(zhèn)痛時盲目給藥,降低鎮(zhèn)痛不當(dāng)給呼吸、血壓造成的影響。提示Ramsay評分能有效管理孫氏手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少因鎮(zhèn)痛不當(dāng)導(dǎo)致的不良反應(yīng),提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述,借助Ramsay鎮(zhèn)靜評分更精準(zhǔn)地調(diào)整Standfor A型AD病人孫氏手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用,在保障鎮(zhèn)痛效果的同時避免過度鎮(zhèn)靜,有利于病人術(shù)后恢復(fù)。