左心房功能指標(biāo)對(duì)心血管疾病病人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

楊潘杰,呂青山,馬冰寧,蔣柏楓

心力衰竭是心血管疾病的終末階段,盡管目前心力衰竭的診斷和治療有所改善,但隨著人口老齡化、心血管事件(如心肌缺血和心肌梗死)存活率的提高以及危險(xiǎn)因素的日益流行,預(yù)計(jì)未來幾十年心力衰竭的負(fù)擔(dān)將持續(xù)增加[1]。美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)[2]提出了4個(gè)心力衰竭階段,其中“a階段”主要強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注針對(duì)因高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病等心血管疾病而發(fā)展為心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人,在合并心血管疾病病人中識(shí)別心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

心力衰竭病人左心室不能適應(yīng)所需的心排血量,或者只能在左心室充盈壓力顯著增加的情況下才能適應(yīng),左心房則調(diào)節(jié)左心室的充盈。因此,左心房解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化可能先于左心室結(jié)構(gòu)和功能的早期變化,這些變化可能預(yù)測(cè)未來的心臟病發(fā)病率,其中一些可能是可以預(yù)防的。研究表明,在普通人群和選定的臨床亞人群中,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左心房(LA)大小是心房顫動(dòng)、缺血性中風(fēng)和心血管死亡的有力預(yù)測(cè)因子[3];與左心房結(jié)構(gòu)相比,左心房功能對(duì)心血管疾病心力衰竭發(fā)生的影響數(shù)據(jù)很少。在社區(qū)人群中,左心房最大容積(LAVmax)是預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[4]。最近有研究結(jié)果表明,暴露于左心室舒張壓后舒張末期測(cè)得的左心房最小容積(LAVmin)與左心室舒張功能的關(guān)系密切,與LAVmax相比,其可能是一個(gè)更重要的預(yù)后指標(biāo)[5]。為進(jìn)一步確定描述心血管疾病發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的最佳左心房功能參數(shù),本研究以超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定心血管疾病病人左心房功能指標(biāo),旨在探究左心房功能指標(biāo)對(duì)心血管疾病病人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取永州市中心醫(yī)院2019年1月—2021年1月收治的心血管疾病病人204例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):有心血管疾病病史;年齡18～70歲;接受超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):急慢性感染;慢性呼吸衰竭;合并惡性腫瘤。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則,病人及其家屬均知情并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

入院時(shí)收集病人性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、心血管疾病類型(冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常、高血壓、其他)、收縮壓、舒張壓等資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

出院前抽取肘靜脈血5 mL,采用離心機(jī)以1 800 r/min(離心半徑15 cm)離心10 min后取上清液,采用全自動(dòng)特種蛋白分析儀(BACKMAN Arrav 360)測(cè)定血清清蛋白、血紅蛋白水平(免疫速率散射比濁法);采用全自動(dòng)生化儀(日立7180)測(cè)量空腹血糖水平、總膽固醇、三酰甘油;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肌酐水平;采用放射免疫法測(cè)定B型利鈉肽水平。嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查

出院前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,采用飛利浦HD15型心臟彩色多普勒超聲診斷儀及探頭(M5Sc-D)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。左心房指標(biāo)測(cè)量:于胸骨旁顯示左心室長軸切面,測(cè)量左心房前后徑(LAD),將探頭置于心尖處,顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切進(jìn)入在2室和4室心尖視圖中,使用雙平面面積-長度法測(cè)量左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)和左心房容積,在心室收縮期結(jié)束時(shí),即心室最大時(shí),可以追蹤到LAVImax、左心房主動(dòng)收縮前容積指數(shù)(LAVIpreA)。在心室舒張末期,當(dāng)心室腔最小時(shí),追蹤LAVImin,計(jì)算LAEF、左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAAEF)、左心房被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAPEF)、左心房每博量(LASV)、左心房擴(kuò)張指數(shù)(LAEI)。LAEF=(LAVImax-LAVImin)/LAVImax;LAAEF=(LAVpreA-LAVmin)/LAVpreA;LAPEF=(LAVmax-LAVpreA)/LAVmax;LAEI=(LAVImax-LAVImin)/LAVImin。以上所有指標(biāo)測(cè)量均由2位高年資影像學(xué)醫(yī)師在盲法下測(cè)得。

1.3 隨訪

出院后隨訪1年,每3個(gè)月隨訪1次,主要終點(diǎn)定義為因突發(fā)性心力衰竭入院時(shí)間,記錄心力衰竭發(fā)生情況。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)、臨床表現(xiàn)等確定是否發(fā)生心力衰竭。

1.4 質(zhì)量控制

統(tǒng)一培訓(xùn)并確定統(tǒng)一調(diào)查方案,嚴(yán)格執(zhí)行入組標(biāo)準(zhǔn),以確保研究資料客觀性和準(zhǔn)確性,所有超聲心動(dòng)圖分析均由同1名研究人員進(jìn)行,該研究人員對(duì)所有其他信息均不知情,獲取的數(shù)據(jù)基于Epidata 軟件進(jìn)行平行雙錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況與分組

隨訪觀察1年,因各種原因失訪2例,最終完成觀察202例,其中38例(18.81%)因心力衰竭而住院歸為心力衰竭組,其余164例未發(fā)生心力衰竭歸為正常組。

2.2 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、心血管疾病類型、收縮壓、舒張壓等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

心力衰竭組B型利鈉肽高于正常組(P<0.05),其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)比較

心力衰竭組LAVImax、LAVImin、LAEF高于正常組,LAEI低于正常組(P<0.05),其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組超聲心動(dòng)圖左心房功能檢查指標(biāo)比較(±s)

2.5 心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生的多因素Logistic分析

以是否發(fā)生心力衰竭為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1)進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析,最終僅LAEF、LAVImin、LAEI、LAVImax納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:高LAVImin[OR=1.412,95%CI(1.184,1.684)]為心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05);高LAEF[OR=0.948,95%CI(0.908,0.989)]、高LAEI[OR=0.178,95%CI(0.090,0.352)]為心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生的多因素Logistic分析

2.6 左心房功能指標(biāo)對(duì)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示:LAEF預(yù)測(cè)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.649[95%CI(0.579,0.714)]LAEI的AUC為0.864[95%CI(0.808,0.908)],LAVImin預(yù)測(cè)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積(AUC)為0.782[95%CI(0.719,0.837)]。詳見圖1。

圖1 左心房功能指標(biāo)預(yù)測(cè)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

心力衰竭是一種慢性進(jìn)行性綜合征,是過早死亡和殘疾的主要原因,早期診斷至關(guān)重要,及時(shí)開始治療可以預(yù)防或減緩進(jìn)展,改善生活質(zhì)量并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而,研究表明,在未診斷為心力衰竭人群,尤其是合并心血管疾病的人群中,未被識(shí)別的心力衰竭是常見的[7]。合并心血管疾病的心力衰竭診斷是一個(gè)挑戰(zhàn),病人和醫(yī)生通常認(rèn)為病人自身存在的心血管疾病緩慢發(fā)展和逐漸惡化是疾病本身的一部分,因此,逐漸發(fā)展的心力衰竭往往被忽略[7]。越來越多的證據(jù)表明,左心房功能改變?cè)谖ｋU(xiǎn)分層和預(yù)后判斷中起著重要作用。左心房擴(kuò)大與心房顫動(dòng)發(fā)生密切相關(guān),并可作為病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8];一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究顯示,左心房容積是高血壓心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)因素[9]。這些研究均揭示了功能性左心房測(cè)量對(duì)心力衰竭預(yù)測(cè)的潛力?；谝陨涎芯勘尘?本研究對(duì)合并心血管疾病病人展開左心房功能指標(biāo)測(cè)量,旨在探討左心房指標(biāo)對(duì)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

左心房功能障礙是心力衰竭癥狀進(jìn)展和預(yù)后的重要因素,本研究也佐證了先前的研究結(jié)果,即LAEF對(duì)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的影響。一項(xiàng)大型社區(qū)隊(duì)列研究證實(shí),心臟磁共振測(cè)量的低LAEF與全因死亡率密切相關(guān),且與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素、左心室質(zhì)量指數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)無關(guān)[10];一項(xiàng)入選971例連續(xù)竇性心律病人的研究中報(bào)道了類似的結(jié)果[11],這些病人被懷疑患有心力衰竭并接受了心臟磁共振,無論左心室收縮功能如何,LAEF都被證明是發(fā)生心房顫動(dòng)、心力衰竭住院和死亡率的有力預(yù)測(cè)因子。

左心房的內(nèi)在因素,如心房重構(gòu)可促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展,心房重構(gòu)包括心室增大、纖維化和心律失常,尤其是心房纖維化的發(fā)展導(dǎo)致左心房僵硬。一項(xiàng)對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行右心導(dǎo)管插入術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)[12],左心房僵硬導(dǎo)致的低LAEF與右心力衰竭相關(guān),并可能出現(xiàn)呼吸困難和周圍水腫,這可以解釋左心房功能障礙本身如何導(dǎo)致心力衰竭癥狀發(fā)生。LAEI在之前的研究中較少報(bào)道,由于左心房僵硬與左室收縮期間左心房舒張功能降低有關(guān),并且LAEI可代表左心儲(chǔ)層功能,這是左心房舒張的一部分,因此,可以推測(cè)左心房僵硬和LAEI相互關(guān)聯(lián),并有助于解釋LAEI對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)能力。本研究證實(shí)了LAEI與心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

Olsen等[13]確定LAVImin在預(yù)測(cè)老年社區(qū)心房顫動(dòng)事件方面優(yōu)于LAEF。一項(xiàng)由潛在心臟病人群組成的研究顯示,在二維和三維超聲心動(dòng)圖中,LAVImin比LAVImax對(duì)心臟死亡、心肌梗死、中風(fēng)和心力衰竭入院綜合結(jié)果的預(yù)測(cè)明顯更好[14]。Russo等[15]的最新結(jié)果檢驗(yàn)了LAVImin的潛力,發(fā)現(xiàn)與LAVImax、LAEF等相比,該指標(biāo)實(shí)際上是一個(gè)更好的預(yù)后標(biāo)志物,但值得注意的是與LAVImax相比,觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性更大,因?yàn)長AVmin僅略好于LAVImax,但該研究僅限于年齡>65歲老年人且隨訪觀察時(shí)間短。一項(xiàng)對(duì)792名健康受試者的隨訪(中位時(shí)間為 14.7 年)觀察發(fā)現(xiàn),LAVImax和LAVImin的觀察者內(nèi)變異性相似,但LAVImin的觀察者間變異性略高于LAVImax[16];本研究也顯示,LAVImin與心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。另外,本研究調(diào)整了多個(gè)臨床和超聲心動(dòng)圖參數(shù)后,沒有發(fā)現(xiàn)LAVImax是預(yù)測(cè)心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,這一事實(shí)可能有利于LAVImin在臨床上的應(yīng)用。一項(xiàng)侵入性血流動(dòng)力學(xué)研究顯示,LAVImin與左室充盈壓的所有侵入性測(cè)量的關(guān)系比 LAVImax更密切,并且可能有助于 LAVImin的重塑[17];Xu等[18]研究發(fā)現(xiàn),B型利鈉肽與LAVImin的關(guān)系比LAVImax更密切,這表明LAVImin可能比LAVImax更能反映左心房的內(nèi)分泌功能,這也間接說明LAVImin對(duì)心力衰竭的預(yù)測(cè)能力更優(yōu)。這種測(cè)量只需花費(fèi)少量的時(shí)間,并且鑒于左心房面積測(cè)量已經(jīng)是一種標(biāo)準(zhǔn)化方法,與其他相當(dāng)復(fù)雜的左心房功能測(cè)量相比,引入新的左心房體積是可行的。

綜上所述,左心房功能指標(biāo)LAEF、LAEI、LAVmin可預(yù)測(cè)心血管疾病病人心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一定不足,首先,因各種原因的限制且隨訪觀察時(shí)間相對(duì)較短,未能動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)左心房功能指標(biāo)變化情況;其次,未確定左房容積的延長和左房功能的更高級(jí)測(cè)量(即斑點(diǎn)追蹤衍生測(cè)量)在重構(gòu)過程中的影響以及與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)系,這可能會(huì)影響本研究的結(jié)果推廣,有待后期開展研究彌補(bǔ)以上不足。