國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)治療心系疾病臨證析要

陳聰愛(ài) ，王雪茜 ，程發(fā)峰 ，李長(zhǎng)香 ，魯藝 ，指導(dǎo)：王慶國(guó)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)教授深耕中醫(yī)藥經(jīng)典研究和臨床50余載，在仲景學(xué)說(shuō)教學(xué)、科研及臨證運(yùn)用上作出了卓越貢獻(xiàn)，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才。王教授為第五～七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國(guó)名老中醫(yī)，在肝病、脾胃病、心系疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為，心系疾病大多本虛標(biāo)實(shí)，治療尤重溫陽(yáng)；辨治時(shí)善用經(jīng)方，古法今用；廣用時(shí)方，博采眾長(zhǎng)[1]。現(xiàn)以心系疾病為例，以管窺豹，分析王教授臨證思路和用藥規(guī)律，以闡釋活用經(jīng)方、古今接軌的思想。

1 擴(kuò)張型心肌病案

患兒，女，13歲，2021年12月2日初診?；純?年前于外院確診為擴(kuò)張型心肌病，1個(gè)月前喘憋氣短加重，喘憋不能平臥，活動(dòng)力下降，不能行走。2021年12月2日查心臟多普勒超聲示：射血分?jǐn)?shù)24.8%，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，左心室舒張末期內(nèi)徑64 mm，肺動(dòng)脈高壓，心包積液。查腦鈉肽（BNP）5 000+ pg/mL，欲于外院住院，為結(jié)合中醫(yī)藥治療前來(lái)就診。刻下：喘憋氣短，乏力，出虛汗，怕冷，精神差，納差，面色白，面部浮腫，平素易腹瀉，舌淡邊紅，脈沉弱。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)。中醫(yī)診斷：喘證，辨證為心腎陽(yáng)虛、氣陰兩傷證。治法：振奮陽(yáng)氣，行氣養(yǎng)陰。予苓桂術(shù)甘湯、生脈飲合三仙湯加減。處方：茯苓30 g，桂枝12 g，麩炒白術(shù)15 g，甘草片30 g，麥冬15 g，五味子6 g，人參6 g，仙鶴草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黑順片（先煎）5 g，刺五加15 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉10 g，連翹15 g，柴胡5 g，黃芪60 g。5劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月7日二診：藥后可平臥，但自覺(jué)內(nèi)熱，舌淡，苔薄黃，脈沉。前方去黑順片、仙茅，加柴胡10 g、黃芩片10 g，黃芪減至30 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月14日三診：患兒于12月10日住院，查左心室舒張末期內(nèi)徑65 mm，左心房?jī)?nèi)徑50 mm，射血分?jǐn)?shù)20%，醫(yī)院予強(qiáng)心、利尿、降低心臟負(fù)荷等治療同時(shí)服用王教授門(mén)診中藥。12月14日復(fù)查心臟超聲示：右心指標(biāo)正常，左心室舒張末期內(nèi)徑60 mm，左心房?jī)?nèi)徑44 mm，射血分?jǐn)?shù)25%，二尖瓣輕度反流，有少量心包積液，患兒訴用藥后效果頗佳，食欲好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，舌淡尖紅，苔薄黃。前方柴胡減至5 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月29日四診：藥后多次復(fù)查心臟超聲，射血分?jǐn)?shù)分別為20%、25%、30%、40%、45%，左心房?jī)?nèi)徑分別為50、44、41、42 mm，心包積液深度分別為12、10、8、4 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑51 mm，二尖瓣反流已消，BNP 3 000+ pg/mL（12 月20 日）、1 200+ pg/mL（12月27日），余指標(biāo)正常。食欲好，午覺(jué)質(zhì)量差，舌淡，苔薄黃。前方仙鶴草加至50 g，連翹加至25 g，柴胡加至10 g，黃芪加至75 g，加紅景天15 g、丹參9 g。7劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月5日五診：BNP 530 pg/mL，患兒諸證明顯好轉(zhuǎn)。前方加淫羊藿15 g、蒲公英20 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月19日六診：1月17日查心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)55%，BNP 350 pg/mL，余指標(biāo)正常。守方繼進(jìn)。

按：王慶國(guó)教授強(qiáng)調(diào)，治療疾病應(yīng)中西醫(yī)合參，辨病與辨證結(jié)合。辨病旨在把握疾病的發(fā)展規(guī)律并評(píng)估疾病緩急，辨證旨在抓住疾病不同發(fā)展階段主要矛盾和核心關(guān)鍵[2]。本案患兒確診擴(kuò)張型心肌病多年，病情逐漸加重，BNP 5 000+ pg/mL，病程已經(jīng)達(dá)到擴(kuò)張型心肌病后期合并心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)?；純撼霈F(xiàn)喘憋氣短，甚則不能行動(dòng)、平臥，面部浮腫。因此該階段首要治療目的為緩解心力衰竭，建議患兒住院進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。王教授認(rèn)為，在明確西醫(yī)診斷的同時(shí)，更要辨明中醫(yī)病機(jī)，而主證是辨明病機(jī)的關(guān)鍵，“主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候”[3]。患兒就診時(shí)喘憋胸悶，氣短乏力，面部浮腫，怕冷易腹瀉，系心脾陽(yáng)氣不足。陽(yáng)氣不煦，則畏寒怕冷；胸陽(yáng)不振，不能運(yùn)化水液，水不化氣而內(nèi)停成飲，痰飲停聚阻滯氣機(jī)升降，故出現(xiàn)喘憋胸悶、氣短乏力；飲邪變動(dòng)不居，平臥時(shí)隨體位變動(dòng)，加重憋悶癥狀。水飲上泛一則加重喘憋，二則使肢體浮腫。飲為陰邪，可進(jìn)一步損傷心陽(yáng)，由心及腎，形成惡性循環(huán)。結(jié)合患兒舌淡邊紅、易出虛汗，恐有傷陰征兆。故總病機(jī)為心腎陽(yáng)虛、氣陰兩傷證。王教授遵循《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想，以溫陽(yáng)利水為治療大法，予苓桂術(shù)甘湯溫化水氣。方中桂枝溫通心陽(yáng)、平?jīng)_降逆，茯苓利水滲濕、驅(qū)散陰邪，麩炒白術(shù)健脾祛濕、杜絕生痰之源，甘草片助桂枝溫心陽(yáng)、助白術(shù)健脾胃。合用生脈飲平補(bǔ)氣陰，配伍三仙湯之仙茅、仙鶴草、淫羊藿及黃芪扶助正氣以祛邪，酌加當(dāng)歸、肉蓯蓉補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰。王教授治療陽(yáng)虛患者尤其重視附子的應(yīng)用，認(rèn)為獨(dú)附子可溫五臟之陽(yáng)[4]?？紤]患兒不耐熱之偏頗藥性，酌加柴胡宣發(fā)郁熱，連翹平衡全方藥性，共奏補(bǔ)陽(yáng)不助熱之功，終獲良效。

2 竇性心動(dòng)過(guò)緩案

患者，女，71歲，2021年11月4日就診?；颊?個(gè)月前因胸悶查動(dòng)態(tài)心電圖示：心率最慢28次/min，最快67次/min，最長(zhǎng)RR間歇2.18 s。因難以接受起搏器植入手術(shù)，故來(lái)就診?？滔拢盒貝灡餁猓p下肢水腫，左側(cè)背痛、酸困，后背沉冷，足冷，尿失禁，眠差，胃不適，舌質(zhì)淡嫩，苔薄滑，脈緩而滑。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩。中醫(yī)診斷：胸悶，辨證為脾腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀證。予苓桂術(shù)甘湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減。處方：茯苓30 g，桂枝20 g，麩炒白術(shù)20 g，甘草片15 g，柴胡18 g，黃芩片15 g，法半夏15 g，連翹30 g，丹參30 g，薤白30 g，瓜蔞30 g，蜜麻黃10 g，細(xì)辛10 g，黑順片（先煎）15 g，仙鶴草30 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，黃芪40 g，水蛭6 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年11月18日二診：患者自訴藥后胸憋、下肢水腫、背痛、后背酸困癥狀消失，仍尿頻，血壓不穩(wěn)，偶發(fā)心率慢，舌紅，苔黃膩，脈滑。前方去仙茅，加土鱉蟲(chóng)6 g、蘇木10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2021年12月16日三診：心率波動(dòng)于54～80次/min，偶見(jiàn)30～40 次/min，血壓120～143/75～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舌紅，苔黃略膩，根部厚，口黏，口臭，脈滑緩。前方加柏子仁20 g、干姜12 g，去淫羊藿。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年1月13日四診：服用上方后，胃不適癥狀消失，心率又復(fù)下降，現(xiàn)血壓升高，心率1日之內(nèi)出現(xiàn)39、38、38次/min，舌質(zhì)略紅，苔薄黃略膩，舌下絡(luò)脈略瘀，脈滑。前方去柏子仁、法半夏、干姜，加淫羊藿15 g、川芎20 g，細(xì)辛減至6 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年3月3日五診：服藥3 d后心率上升，血壓平穩(wěn)，藥后反酸，胃中涼，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。前方加煅牡蠣20 g、法半夏10 g，黃芩片減至10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2022年3月24日六診：藥后心率未再低于70次/min，血壓平穩(wěn)，波動(dòng)在120/70 mmHg，時(shí)有胃脘不適，大便可，舌質(zhì)略紅，脈來(lái)和緩、有力、滑利。前方去連翹、細(xì)辛、水蛭、法半夏，加玉米須20 g，蜜麻黃加至14 g，仙鶴草加至50 g。藥后隨訪，患者心率、血壓平穩(wěn)，自訴諸證好轉(zhuǎn)，囑守方繼服調(diào)理。

按：心動(dòng)過(guò)緩指心率低于60次/min，涵蓋竇性心動(dòng)過(guò)緩、連續(xù)性傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律等緩慢性心律失常。病理性心動(dòng)過(guò)緩常合并復(fù)雜心律失常，伴有因心排血量減少導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、頭暈等癥。竇性心動(dòng)過(guò)緩屬中醫(yī)學(xué)“遲脈”“心悸”等范疇?！端貑?wèn)·舉痛論篇》有“寒氣入經(jīng)而稽遲”，《瀕湖脈學(xué)》有“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒”。《景岳全書(shū)》明確指出其病機(jī)為“遲脈乃陰盛陽(yáng)虧之候，為寒、為虛”。本案患者年老體衰，素體陽(yáng)虛。蓋心屬火，處胸中而居上焦，能行陽(yáng)令而制陰于下。心陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之主，若心陽(yáng)虛，不能推動(dòng)脾胃化生氣血以濡養(yǎng)心脈，則見(jiàn)心悸、氣短、乏力。心陽(yáng)無(wú)力推動(dòng)血行，則血脈瘀阻，出現(xiàn)胸悶憋氣。患者后背沉冷、足冷，可見(jiàn)心陽(yáng)虛衰之象，尿失禁、眠差乃腎陽(yáng)虛衰之兆。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本、生命之根，心陽(yáng)根于腎，腎陽(yáng)衰則心陽(yáng)失于溫煦，心陽(yáng)不能推動(dòng)血行，加重心動(dòng)過(guò)緩，則脈來(lái)遲緩。此外，君火失位，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，心陽(yáng)虛不能降伏下陰，腎陽(yáng)虛氣化無(wú)權(quán)而使寒水上泛，出現(xiàn)水證，本案患者舌質(zhì)淡嫩、苔薄滑、脈緩而滑皆可印證。

王教授認(rèn)為，心陽(yáng)虛衰為大多數(shù)心血管病的關(guān)鍵，心脈因?qū)嵭伴]阻，亦是在心陽(yáng)虛衰基礎(chǔ)上繼發(fā)的病理變化。劉渡舟教授曾言：“心主陽(yáng)氣而為先，心主血脈則為后?！盵5]因此，對(duì)于陽(yáng)虛引起的心動(dòng)過(guò)緩，治療當(dāng)以溫通心陽(yáng)為法。本案王教授予苓桂術(shù)甘湯溫通心陽(yáng)，合麻黃細(xì)辛附子湯溫少陰之腎陽(yáng)，如《格致余論》云：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已?！毙年?yáng)降伏下陰，腎陽(yáng)鼓動(dòng)而蒸騰氣化，心腎各司其職使陽(yáng)有所依，陰有所固。王教授認(rèn)為，陽(yáng)氣不充致胸陽(yáng)不振，氣機(jī)郁滯，血行不暢，血脈痹阻，故合用栝樓薤白半夏湯，取其振奮胸陽(yáng)、行氣豁痰、滌蕩胸中陰霾之義。胸陽(yáng)不振致痰濁瘀血閉阻于內(nèi)，故酌加丹參、水蛭等活血通絡(luò)?；颊咭蛐膭?dòng)過(guò)緩致心排血量不足出現(xiàn)胸悶憋氣，當(dāng)補(bǔ)氣以助陽(yáng)氣運(yùn)行，王教授常合三仙湯以助氣推動(dòng)血行。綜觀本案，以溫陽(yáng)為要，以通為法，使陽(yáng)氣充，濁陰瘀滯通達(dá)，共奏平和之效。

3 冠心病案

患者，女，62歲，2019年3月6日就診?；颊吖谛牟∈范嗄?，2016年突發(fā)心肌梗死，心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)33%，二尖瓣反流。2019年2月12日復(fù)查射血分?jǐn)?shù)34%，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓。2周前出現(xiàn)胸痛，為求中醫(yī)治療前來(lái)就診?？滔拢盒赝?，服硝酸甘油可緩解，活動(dòng)力下降，可走20步，無(wú)氣短，后背冷，舌紅，苔黃白膩，脈沉弱欲絕。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痛，辨證為氣陰兩虛、陽(yáng)虛血瘀證。予苓桂術(shù)甘湯、生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。處方：黃芪40 g，當(dāng)歸20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，麩炒白術(shù)20 g，甘草片30 g，麥冬20 g，五味子10 g，熟地黃20 g，刺五加20 g，仙鶴草20 g，連翹30 g，忍冬藤30 g，丹參15 g，薤白20 g，瓜蔞20 g，黑順片（先煎）10 g。14 劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年3月20日二診：藥后患者每日可行走8 000步，后背冷減，口苦，脈微欲絕。前方加柴胡10 g、黃芩片15 g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年5月8日三診：胸痛次數(shù)減少，仍后背冷。前方黃芪加至60 g，黑順片加至25 g，加紅景天10 g、仙鶴草30 g、淫羊藿10 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

2019年6月5日四診：復(fù)查射血分?jǐn)?shù)39%，后背冷消失，足冷，偶有胸痛。前方黑順片加至40 g，加川芎20 g。28劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。

之后主方不變，隨證加減，至2019年10月30日十診時(shí)，射血分?jǐn)?shù)增至50%，二尖瓣輕度反流，三尖瓣正常，胸痛基本消失，心前區(qū)偶有不適，后背冷減，足冷減，仍畏寒怕冷，舌淡紅，脈沉，面色佳。前方黑順片加至70 g。1個(gè)月后隨訪，患者自覺(jué)諸證緩解，已停中藥。

按：冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”等范疇。“胸痹”首見(jiàn)于《靈樞·本臟》“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”指出胸痹本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，即陽(yáng)氣虧虛，陰邪內(nèi)盛。本案患者因勞逸不當(dāng)、七情內(nèi)傷等諸多因素導(dǎo)致陽(yáng)氣內(nèi)虛，繼而耗傷心陽(yáng)，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，繼而生痰成瘀閉阻心脈，導(dǎo)致胸痹。瘀阻日久，必生內(nèi)熱耗損氣陰，因此本患者陰陽(yáng)俱傷，瘀血阻滯，屬本虛標(biāo)實(shí)。治療須兼顧氣血陰陽(yáng)。氣虛可使津液停聚為痰，痰濕內(nèi)阻；氣虛則行血無(wú)力，瘀血內(nèi)閉。故王教授首先以當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使氣血周流。氣虛甚則累及陽(yáng)氣，心陽(yáng)虛損，寒自內(nèi)生，鼓動(dòng)無(wú)力，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛；陽(yáng)氣失于溫煦則見(jiàn)肢體不溫等癥?！鹅`樞·九針十二原》有“陽(yáng)中之太陽(yáng)，心也”，心臟搏動(dòng)賴其陽(yáng)氣推動(dòng)，故溫通心陽(yáng)尤為重要。王教授運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣，扶助心陽(yáng)?；颊卟〕倘站?，氣血運(yùn)行不暢，加之痰瘀膠結(jié)，郁久不消，化熱耗傷陰液，故加瓜蔞、薤白、丹參等化痰祛瘀，配合生脈飲、熟地黃等兼顧陰液，如此則氣血通暢條達(dá)，陰陽(yáng)平和。

4 結(jié)語(yǔ)

王慶國(guó)教授在治療心系疾病時(shí)，首先重視心陽(yáng)的振奮和溫通。心陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之大主，是心臟維持正常搏動(dòng)和泵血即“心主血脈”的基本前提，也是全身水液代謝得以正常運(yùn)行的基本保證。王教授常用附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝等振奮心陽(yáng)，以恢復(fù)心陽(yáng)溫煦推動(dòng)的生理功能。其次，重視驅(qū)逐陰邪，包括水飲、痰濁、瘀血，隨證靈活使用逐水飲、化痰濕、散瘀血之法，如常用苓桂術(shù)甘湯、栝樓薤白半夏湯、丹參飲等配合振奮心陽(yáng)之品以加強(qiáng)驅(qū)逐陰邪之功，使血脈通暢。第三，兼顧陰陽(yáng)、氣血，即在功能和物質(zhì)2個(gè)層面進(jìn)行調(diào)節(jié)。如善用人參、黃芪或三仙湯補(bǔ)心氣，以推動(dòng)血液運(yùn)行，亦善用當(dāng)歸、白芍或生脈飲滋養(yǎng)心血及心陰，體現(xiàn)氣血互生互用、物質(zhì)和功能相輔相成的內(nèi)涵。此外，王教授組方最善平衡陰陽(yáng)，常在有陰傷或熱象時(shí)酌加連翹等涼性藥以平衡全方藥性，達(dá)到“以平為期”的目的。第四，重視中西醫(yī)結(jié)合，既考慮患者癥狀的改善，也注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的變化，二者互參，方可更加客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕盐占膊〉陌l(fā)展和轉(zhuǎn)歸。