尤昭玲運(yùn)用“調(diào)膜十法”治療反復(fù)種植失敗子宮內(nèi)膜因素臨證經(jīng)驗(yàn)

陳嘉明 ，劉芮 ，劉慧萍 邢敏 ，指導(dǎo)：尤昭玲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208

尤昭玲主任醫(yī)師是湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科相關(guān)工作40余年，對(duì)中醫(yī)藥協(xié)同輔助治療反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）、體外受精胚胎移植術(shù)、不孕癥、卵巢早衰等婦科疑難病癥有獨(dú)特的診療思路，基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“時(shí)空論”[1]、“冰山論”[1]、“耕耘論”[2]、“子核論”[2]等學(xué)術(shù)理論。RIF是指不孕癥患者經(jīng)歷多個(gè)體外受精（in vitro fertilization，IVF）或胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）周期并移植了多枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未發(fā)生胚胎種植或臨床妊娠[3]。隨著促排卵方案不斷完善和胚胎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)及條件不斷提高，IVF/ICSI周期的胚胎種植率、臨床妊娠率得到顯著提高，分別達(dá)到30%～40%、50%～60%[3]。但在進(jìn)行IVF/ICSI 助孕治療中，RIF 發(fā)生率依然達(dá)到5%～10%，這也是影響臨床妊娠結(jié)局的重要因素之一。目前，國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的是Coughlan等[4]提出的RIF定義：年齡小于40歲的不孕患者，經(jīng)歷至少3次新鮮或冷凍移植周期，且累計(jì)移植至少4枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲得臨床妊娠。研究表明，中醫(yī)藥介入輔助生殖領(lǐng)域時(shí)間雖短，但已取得初步成效[5]。根據(jù)RIF的癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“不孕癥”“滑胎”范疇。臨床研究表明，通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，可增加子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性，從而提高RIF 患者胚胎種植率及臨床妊娠率[6]。尤教授基于提升胚胎著床率及臨床妊娠率的宗旨，提出促進(jìn)胞宮內(nèi)膜納精成胚、助胚著床、攝納胚胎、育成胎元的新思路及方法。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 主要病機(jī)

目前，RIF的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因尚未闡明，可能是單一因素或多種因素共同作用的結(jié)果。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的成功主要是胚胎因素、子宮內(nèi)膜因素及兩者之間相互作用的結(jié)果。近年來(lái)，隨著單細(xì)胞組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胚胎因素在種植中的研究取得了較大進(jìn)展，根據(jù)國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的RIF定義，可以認(rèn)為引起RIF的關(guān)鍵原因在于子宮因素，亦不能完全排除胚胎因素的影響[7]。

尤師認(rèn)為，RIF病機(jī)主要為脾腎虧虛、沖任不固，病位在胞宮，與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤吩唬骸熬珴M則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！逼闅庋矗⒅鹘y(tǒng)血，補(bǔ)脾而能生血，脾旺則統(tǒng)攝有權(quán)，脾氣主升，氣升則能固攝胎元，血生則能濡養(yǎng)胎元。RIF主要原因之一是脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，氣虛則失于固攝，血虛則失于溫養(yǎng)，脾土生化、承載、受納功能失常。腎主蟄藏，與生殖息息相關(guān)，腎氣充沛則沖任得養(yǎng)，易于納胎受孕，孕后胞脈固舉胎元有力，使胎無(wú)下墮之虞。RIF另一主要原因是腎中精氣虧虛，沖任固攝胎元無(wú)力，易致胚胎著床失敗。肝喜條達(dá)而惡抑郁，患者因RIF常心情受挫，肝氣郁結(jié)，沖任失和，致胞脈瘀阻，胞宮不寧，不利于胎元著床種植。尤師在中醫(yī)藥輔助治療RIF過(guò)程中，常采用健脾養(yǎng)膜法以種子、攝托系固法以安胎。

2 調(diào)膜十法

《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》有言：“女子之胞，子宮是也。亦以出納精氣而成胎孕者為奇。”胞宮為奇恒之腑，其生理功能為蓄藏精血，攝納精氣而孕育胎兒，法象大地，生養(yǎng)萬(wàn)物。在中醫(yī)理論中，胞宮可涵蓋內(nèi)生殖器官的所有功能。尤師認(rèn)為，卵巢、卵泡、子宮、子宮內(nèi)膜、膜-肌結(jié)合帶、輸卵管為維系女性生殖功能的六大生殖鏈終端[8]，一旦出現(xiàn)影響孕育的特殊因素，必然會(huì)在生殖鏈終端出現(xiàn)異變，并以“異因同癥”的臨證認(rèn)知作為診療切入點(diǎn)。而子宮內(nèi)膜為生殖鏈終端的重要環(huán)節(jié)之一，為影響RIF的關(guān)鍵因素。

尤師擅長(zhǎng)運(yùn)用陰道四維彩超（4D-TVCD）協(xié)助婦科疾病的診斷，初步構(gòu)建了子宮內(nèi)膜容受性綜合評(píng)估體系[8]，通過(guò)探查子宮內(nèi)膜的均勻度、厚度、連續(xù)性、內(nèi)膜蠕動(dòng)情況、內(nèi)膜下血流等級(jí)、子宮動(dòng)脈血流阻力等聲像，動(dòng)態(tài)分析對(duì)比正常子宮內(nèi)膜聲像與異變聲像的差異特征，并將內(nèi)膜異變的狀態(tài)歸為“病、壓、厚、薄、斷、缺、僵、亂、阻、失”十類(lèi)，結(jié)合取類(lèi)比象的中醫(yī)臨證思維，據(jù)變立法，融練出精準(zhǔn)且具療效的“尤氏調(diào)膜十法”（見(jiàn)表1）。根據(jù)中藥藥性配伍成多組藥對(duì)，針對(duì)內(nèi)膜異變十態(tài)，在尤氏調(diào)經(jīng)方（柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、烏藥、澤瀉、澤蘭、香附、茺蔚子、路路通、月季花、甘草等）基礎(chǔ)上隨態(tài)加減，寓補(bǔ)于通，功效理氣活血、宣脈散瘀，針對(duì)女性“多郁易瘀”的生理特性。

表1 尤氏調(diào)膜十法的含義及臨證藥對(duì)選擇

3 臨證心悟

尤師運(yùn)用中醫(yī)藥輔助治療RIF目的是提高胚胎著床率與臨床妊娠率，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜與胚胎之間的“協(xié)調(diào)、包容、兼容”為核心思想，通過(guò)調(diào)動(dòng)子宮內(nèi)膜的容受性，助胞宮攝納胎元，促進(jìn)胚胎著床種植。

3.1 備孕周期前——調(diào)膜痼疾

備孕前，尤師提出首先要進(jìn)行全面的病史采集，了解患者既往孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、既往病史及手術(shù)史、備孕期間相關(guān)檢查治療史（如既往促排卵監(jiān)排治療情況及療效、輸卵管通暢度檢查、配偶精液檢查等）、婦科檢查，必要時(shí)完善相關(guān)檢查，結(jié)合病史、檢查結(jié)果及四診情況，辨證審因，綜合評(píng)估分析病因及預(yù)測(cè)后期治療成效，制定個(gè)體化的中醫(yī)藥輔助治療方案。

此階段目的在于針對(duì)六大生殖鏈終端存在的主要問(wèn)題進(jìn)行集中調(diào)理，以改善盆腔環(huán)境、增加子宮內(nèi)膜容受性、改善卵巢功能，為進(jìn)入備孕周期的調(diào)理打下良好基礎(chǔ)。目前RIF關(guān)鍵在于子宮因素[7]，故尤師運(yùn)用中醫(yī)藥輔助治療時(shí)，主要從調(diào)理內(nèi)膜著手，借助4D-TVCD評(píng)估子宮內(nèi)膜情況、盆腔情況，運(yùn)用“調(diào)膜十法”調(diào)膜痼疾；而卵巢功能與內(nèi)膜生長(zhǎng)息息相關(guān)，調(diào)理時(shí)亦兼顧，借助相關(guān)激素測(cè)定并配合“望眼識(shí)巢法”[9]評(píng)估卵巢功能，對(duì)于卵巢功能低下者，運(yùn)用“調(diào)泡七法”[10-11]調(diào)泡養(yǎng)巢。

根據(jù)評(píng)估，主要有2種選擇方案[12]：對(duì)于生殖鏈終端中有多環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題且或疾病日久深痼的患者，建議選擇第一種“先調(diào)后孕”方案，患者需工具避孕至備孕周期的月經(jīng)來(lái)潮之前進(jìn)行，以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后再次評(píng)估。對(duì)于內(nèi)膜有多種異變者，此方案宜分階段進(jìn)行，先攻邪，后補(bǔ)益。第一種方案攻邪消癥，主要針對(duì)盆腔及內(nèi)膜病變，此階段治療期間需嚴(yán)格避孕，根據(jù)4D-TVCD探查情況，臨證時(shí)在調(diào)經(jīng)方的基礎(chǔ)上主要運(yùn)用“調(diào)膜十法”之“療、松”二法加減扶正祛邪，其中穿插運(yùn)用“動(dòng)、撫、宣、潤(rùn)”之法理氣宣絡(luò)撫膜，每個(gè)療程連續(xù)服藥21 d，并配合中藥外敷包（乳香、沒(méi)藥、艾葉、大血藤、虎杖、透骨草等）通絡(luò)溫胞，于月經(jīng)來(lái)潮后，濕熱敷于下腹部及腰部，每日1～2 次，每個(gè)療程連用10～12 d，必要時(shí)可加用中藥灌腸配合中藥口服，內(nèi)外合治以調(diào)理盆腔、胞宮內(nèi)環(huán)境。進(jìn)入下一階段前復(fù)查4D-TVCD評(píng)估，根據(jù)尤師提出的ER評(píng)估體系[8]，當(dāng)存在子宮內(nèi)膜菲薄[月經(jīng)D11～14（周期28 d）＜6 mm、D17～22＜7 mm]，內(nèi)膜厚薄差＞5 mm，內(nèi)膜血流0級(jí)/1級(jí)，膜-肌結(jié)合帶不清/模糊/消失，宮腔容積＜2.5 cm3，深度＜30 mm，明顯粘連帶，內(nèi)膜缺失，宮腔積血/積液，著床期內(nèi)膜自宮底向?qū)m頸蠕動(dòng)/強(qiáng)蠕動(dòng)，S/D、PI、RI大于正常值2倍，子宮動(dòng)脈舒張期血流缺失，血管支數(shù)＜2，盆腔積液，輸卵管積水等情況時(shí)，不宜進(jìn)行備孕及胚胎移植[13]，若4D-TVCD評(píng)估無(wú)上述情況，可進(jìn)行下一階段。第二種方案扶正補(bǔ)益，護(hù)卵調(diào)膜，兼調(diào)卵巢功能與內(nèi)膜生長(zhǎng)，此階段治療期間可“邊調(diào)邊試孕”，需配合月經(jīng)周期，在月經(jīng)D1～6開(kāi)始，主要運(yùn)用十法之“斂、增、補(bǔ)、修”四法養(yǎng)膜強(qiáng)“床”，“動(dòng)、撫、宣、潤(rùn)”之法多采用花類(lèi)藥物，性平質(zhì)輕，貫穿其中，既可宣絡(luò)調(diào)膜，又可助卵泡宣散離巢，行經(jīng)期以調(diào)經(jīng)方為基礎(chǔ)加減，經(jīng)后期在助膜經(jīng)驗(yàn)方（黨參、黃芪、白術(shù)、橘葉、百合、石斛、沙參、桔梗、肉蓯蓉、桑椹、覆盆子、菟絲子、蓮子、山藥、紫河車(chē)、月季花等）的基礎(chǔ)上隨證加減，此方補(bǔ)腎調(diào)沖，養(yǎng)泡助膜，既包含“調(diào)膜十法”中“增、補(bǔ)、修”法之意，又體現(xiàn)了“調(diào)泡七法”中增泡養(yǎng)泡之意。同時(shí)配合暖巢煲（黃芪、巴戟天、鐵皮石斛、黃精等），每7 d服1煲，每個(gè)療程連服2煲，燉烏雞、乳鴿、排骨等血肉有情之品同服，藥食同補(bǔ)，以補(bǔ)腎暖巢，改善卵巢功能。對(duì)于病因單純或檢查無(wú)明顯異常者，可直接選擇第二種方案“邊調(diào)邊試孕”，卵膜同調(diào)，為進(jìn)入備孕周期后胚胎順利著床種植營(yíng)造最佳環(huán)境，排除不良因素影響。

3.2 進(jìn)入備孕周期——?jiǎng)e類(lèi)分步

進(jìn)入備孕周期，尤師在對(duì)RIF患者進(jìn)行中醫(yī)藥輔助治療時(shí)，采取“別類(lèi)分步”的原則。通過(guò)別類(lèi)，根據(jù)不同受孕方式對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，并根據(jù)其妊娠后所表現(xiàn)的生理特性差異分而治之；通過(guò)分步，對(duì)患者實(shí)施著床前、著床后“兩步走”策略，借由“安胎二步法”[14-15]實(shí)現(xiàn)“容受”之宗旨。移植后著床前，以健脾為主，輔以補(bǔ)腎，通過(guò)健脾化生氣血精津以濡養(yǎng)內(nèi)膜，改善內(nèi)膜質(zhì)量，以攝納、固托、濡養(yǎng)胚胎、胎元；著床后，則以補(bǔ)腎為主，輔以健脾，旨在通過(guò)培補(bǔ)腎中精氣以系固、滋育胚胎、胎元，分步治之，由此使中藥更加精準(zhǔn)有效，以確保胚胎順利著床，提高妊娠率。

3.2.1 胚胎著床前——分類(lèi)施治

對(duì)于RIF患者，尤師提出實(shí)施IVF-ET術(shù)當(dāng)天或人工授精后，亦即胚胎著床前，便開(kāi)始以健脾益氣為法的中醫(yī)藥輔助方案長(zhǎng)膜養(yǎng)胚，促胚著床，可以降低輔助生殖技術(shù)助孕者生化妊娠的發(fā)生率，促進(jìn)臨床妊娠。因人工移植的胚胎較生理周期提前3～4 d進(jìn)入子宮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與胚胎發(fā)育不能同步，加之術(shù)中用藥對(duì)人體內(nèi)分泌的影響，導(dǎo)致內(nèi)膜薄且不具容受性，無(wú)法適時(shí)啟動(dòng)窗口期，所移植的胚胎無(wú)法著床，反復(fù)以往而致RIF，故移植后著床前急宜促內(nèi)膜生長(zhǎng)，健脾助運(yùn)以長(zhǎng)膜納胎，輔以益腎以攝納胎元。

根據(jù)囊胚、鮮胚在體外培育時(shí)間不同，其進(jìn)入人體內(nèi)到植入著床所需的時(shí)間也有差異[16]，一般而言，囊胚較鮮胚在體外培育的時(shí)間長(zhǎng)，移植后著床時(shí)間較鮮胚提前2 d，且著床率相對(duì)較高；人工授精者，因受精在體內(nèi)進(jìn)行，從受精卵發(fā)育到完全植入需12～14 d。針對(duì)不同類(lèi)型的輔助生殖技術(shù)助孕方案，尤師基于受精卵發(fā)育、輸送、著床的時(shí)間規(guī)律而制定不同的中醫(yī)藥輔助方案（見(jiàn)表2），真正做到精準(zhǔn)治療。

表2 不同輔助生殖助孕方案的中醫(yī)藥輔助分步施治方案

3.2.2 胚胎著床后——辨證用藥

對(duì)于接受現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)助孕者，在測(cè)尿HCG陽(yáng)性后，即胚胎著床后，開(kāi)始實(shí)施納胎方案的第二步。通過(guò)辨證施藥用膳，以養(yǎng)胎安胎保胎。由于患者在接受輔助生殖技術(shù)進(jìn)行超促排取卵或助孕時(shí)，天癸大量溢瀉，損耗腎之陰陽(yáng)，腎之精血相對(duì)不足，《素問(wèn)·奇病論篇》有“胞脈者，系于腎”。腎虛沖任損傷，必然胎元不固；脾虛則氣血生化乏源，而胎失濡養(yǎng)。因此，胚胎著床后，當(dāng)以補(bǔ)腎為主，輔以健脾。

臨證時(shí)，一般以氣血虧虛、腎虛、血瘀、血熱等為病機(jī)要點(diǎn)，隨證加減，有出血者加黃芩炭、烏梅炭、血余炭等，腹痛者加炒白芍、炙甘草等，便秘者加菟絲子、肉蓯蓉等，口渴、心煩、夜寐欠安者加梔子、黃芩、蓮子心等。強(qiáng)調(diào)藥、膳、養(yǎng)結(jié)合，此階段過(guò)寒、過(guò)熱、過(guò)燥、滋膩、淡滲、有毒之品切忌服用。安胎過(guò)程中，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、增加腹部壓力，盡量臥床靜養(yǎng)，3個(gè)月內(nèi)切勿同房，注意飲食，礙胎之物切勿食用，避免感冒，調(diào)暢情志，保持大便通暢。

4 典型病例

患者，女，33歲。2020年8月22日初診。2次IVFET失敗后要求調(diào)理。行IVF-ET原因：①子宮條件差（肌瘤，內(nèi)膜炎，粘連+4次手術(shù)+上環(huán)+取環(huán)，內(nèi)膜缺損）。②盆腔內(nèi)環(huán)境差（子宮內(nèi)膜異位癥？盆腔積液）。③卵巢功能不良（卵巢儲(chǔ)備功能減退，內(nèi)膜薄，卵泡長(zhǎng)速慢）。④輸卵管因素（左側(cè)阻塞，右側(cè)不暢+傘端積液）。⑤宮頸因素（粘連+分離）。⑥配偶因素（弱精，pH值異常）。患者訴2019年11月在生殖中心以長(zhǎng)方案行IVF-ET，取卵6個(gè)，受精5個(gè)，移植2個(gè)，移植后未著床。2020年5月于生殖中心行短方案IVF-ET，取卵2個(gè)，受精1個(gè)，移植后未著床。2020年7月在生殖中心再次行短方案，取卵4個(gè)，受精4個(gè)，因子宮出血已放棄移植，現(xiàn)余凍囊胚4枚，今前來(lái)就診希望調(diào)理以增加下次移植成功率。月經(jīng)：13歲，5～6/25～26 d；末次月經(jīng)：2020年8月6日，量少色黯，夾血塊，伴小腹墜脹，經(jīng)前乳房脹痛。白帶可，納寐及二便正常。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈沉弦。目前采取避孕套避孕。既往曾于2018年11月、2019年3月、2019年7月因?qū)m腔粘連3次行宮腔鏡下粘連松解手術(shù)+上環(huán)術(shù)，2019年11月9日行宮頸管粘連分離術(shù)+取環(huán)術(shù)。有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮小肌瘤病史。孕2產(chǎn)0，自然流產(chǎn)1次，稽留流產(chǎn)1次（末次妊娠2018 年9 月），均行清宮術(shù)。輔助檢查：2018年10月子宮輸卵管造影示左側(cè)輸卵管阻塞，右側(cè)輸卵管部分通暢，傘端周?chē)e液。2020年5月女性內(nèi)分泌6項(xiàng)：促卵泡激素7.87 mIU/mL，黃體生成素2.83 mIU/mL，雌激素98 pg/mL，睪酮1.13 ng/mL（正常值上限1.08 ng/mL），催乳素32.55 ng/mL（正常值上限26 ng/mL），孕酮5.1 ng/mL。2020 年8 月20 日4D-TVCD（月經(jīng)周期第15日）示：子宮大小正常，形態(tài)正常，子宮后壁肌層掃及12 mm×11 mm低回聲結(jié)節(jié)，考慮為肌瘤；子宮內(nèi)膜欠清晰，居中，C型，厚約5 mm，回聲不均勻；內(nèi)膜肌層結(jié)合帶回聲不清；左側(cè)卵巢32 mm×17 mm，右側(cè)卵巢29 mm×27 mm，可見(jiàn)一較大卵泡13 mm×8 mm；盆腔積液32 mm；子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估（1級(jí)血流，子宮內(nèi)膜不規(guī)則蠕動(dòng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力尚可）。

西醫(yī)診斷：不孕癥（繼發(fā)性），盆腔炎性疾病后遺癥，子宮肌瘤。中醫(yī)診斷：不孕癥，盆腔炎，癥瘕。辨證：氣滯血瘀證。治療：忌發(fā)物，測(cè)體溫，嚴(yán)格避孕（確定已避孕）。治以疏肝理氣、化瘀消癥為法。方用自擬調(diào)經(jīng)方加減，配合“調(diào)膜十法”之“療”法，方藥如下：柴胡、路路通、荔枝核、烏藥、當(dāng)歸、土貝母、土茯苓、石見(jiàn)穿、澤瀉、澤蘭、白芷、皂角刺各10 g，金銀花、連翹、白術(shù)、薏苡仁各15 g，甘草5 g。14劑，水煎，每日1劑，分2次服。盆炎丸2瓶，每日2次，每日10 g，口服。暖巢煲2煲，每7 d服1煲，燉烏雞、乳鴿、排骨等血肉有情之品，吃肉喝湯。

2020年9月5日二診、2020年10月10日三診：患者訴服藥后未有特殊不適，月經(jīng)量色大致同前，血塊較前減少，下腹墜脹及乳房脹痛較前稍減，納寐可，二便調(diào)。治法：囑患者繼續(xù)避孕，忌發(fā)物，測(cè)體溫。守上方并加大消積散結(jié)之品。加用夏枯草、生雞內(nèi)金各10 g以磨積散結(jié)，水蛭、土鱉蟲(chóng)各5 g以噬瘤消癥。每個(gè)療程連續(xù)服藥21 d，水煎，每日1劑，分2次服。暖巢煲2 煲，每7 d 服1 煲，服法同前。中藥外敷包4個(gè)，于月經(jīng)來(lái)潮后，每3 d 1個(gè)，每日早晚濕熱敷于下腹部20 min。

2020年11月7日四診：末次月經(jīng)10月23日，量少，少許血塊，無(wú)下腹墜脹，腰酸，經(jīng)期輕微乳脹，白帶少，同房時(shí)感陰道稍干澀，納寐可，二便調(diào)。復(fù)查4D-TVCD（月經(jīng)周期第15日）示：子宮大小正常，子宮后壁肌瘤9 mm×6 mm；子宮內(nèi)膜清晰，居中，B型，厚約8 mm，回聲不均勻；內(nèi)膜肌層結(jié)合帶回聲欠均勻；左側(cè)卵巢31 mm×18 mm，卵泡14 mm×11 mm，右側(cè)卵巢26 mm×21 mm，盆腔積液11 mm；子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估（2級(jí)血流，子宮內(nèi)膜無(wú)異常蠕動(dòng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力尚可）。告知患者宮腔內(nèi)環(huán)境基本達(dá)標(biāo)，可以擇期再次進(jìn)行移植。治法：忌發(fā)物，測(cè)基礎(chǔ)體溫。以補(bǔ)腎調(diào)沖，養(yǎng)泡助膜為法，方用助膜經(jīng)驗(yàn)方加減：黨參、黃芪、白術(shù)、橘葉、百合、石斛、沙參、桔梗、肉蓯蓉、桑椹、覆盆子、菟絲子各10 g，蓮子、山藥各15 g，蓮子心、月季花、紫河車(chē)（顆粒劑，另沖）、甘草各5 g。10劑，煎服法同前。暖巢煲2煲，每7 d 1個(gè)，服法同前。囑此后可按此方案繼續(xù)調(diào)理，如確定移植日期再次復(fù)診。

2020年12月28日五診：患者訴擬于2021年1月自然周期行凍胚移植。末次月經(jīng)：12月13日，量少，色黯，少許血塊，乳脹，白帶可，納寐可，二便調(diào)。治法：忌發(fā)物，測(cè)基礎(chǔ)體溫。著床方：黃芪、白術(shù)、白芍各15 g，人參花、蓮子、石蓮子、菟絲子、桑寄生、山萸肉、烏梅各10 g，百合花、甘草各5 g。10劑，煎服法同前，移植當(dāng)天始服，連服10 d。著床煲2煲，移植第2、5日各服1煲，服法同前。

2021年2月3日六診：末次月經(jīng)2021年1月8日，1月22日行凍胚移植。移植第8日測(cè)尿HCG陽(yáng)性，第12日抽血查HCG 773.2 mIU/mL，孕酮31.3 ng/mL，雌二醇293.9 pg/mL?，F(xiàn)下腹稍不適，納寐可，二便調(diào)。生殖中心予黃體酮60 mg，肌肉注射，每日1次；戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)）2片，每日2次，口服。治法：按生殖中心方案保胎治療。養(yǎng)胎方：山藥、桑寄生各15 g，黃芪、黨參、白術(shù)、紫蘇梗、山萸肉、葛根、菟絲子、陳皮各10 g，蓮須6 g，胎菊花、甘草各5 g。10劑，煎服法同前。養(yǎng)胎煲3煲，每5日服1煲，服法同前。囑其隨診安胎至孕三月。于2021 年10 月底剖宮產(chǎn)，母女皆安。

按：該患者妊娠失敗的因素較多。尤師分析，導(dǎo)致該患者發(fā)生RIF的原因如下：其一，以盆腔炎性疾病為主，包括子宮內(nèi)膜粘連并分離術(shù)、盆腔積液、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜容受性差、輸卵管炎等，綜合評(píng)估患者目前盆腔及子宮內(nèi)膜狀態(tài)考慮暫不適宜移植，建議患者先避孕，根據(jù)患者中醫(yī)辨證以氣滯血瘀證為主，選用自擬調(diào)經(jīng)方加減，配合“療”法調(diào)膜，采用石見(jiàn)穿、生雞內(nèi)金、夏枯草以散結(jié)磨積消癥療肌瘤，金銀花、連翹以清熱解毒消內(nèi)膜炎，水蛭、土鱉蟲(chóng)、皂角刺噬瘕通絡(luò)療子宮內(nèi)膜異位癥，澤瀉、澤蘭、白芷利水除濕配合白術(shù)、薏苡仁健脾利水療盆腔積液；其二，卵巢功能不良，導(dǎo)致卵泡長(zhǎng)速慢、內(nèi)膜薄等問(wèn)題，患者在生殖中心已做相應(yīng)內(nèi)分泌治療，暫予配合暖巢煲補(bǔ)腎暖巢，改善卵巢功能。調(diào)經(jīng)方為尤師根據(jù)女性“多郁易瘀”的生理特性擬定，患者藥后未訴特殊不適，可繼續(xù)守方并隨證加減。連續(xù)用藥3個(gè)月，患者復(fù)查4D-TVCD提示子宮內(nèi)膜厚度連續(xù)性基本達(dá)標(biāo)、盆腔急性炎癥得到控制，積液明顯減少、內(nèi)膜容受性較前好轉(zhuǎn)，根據(jù)尤師ER評(píng)估體系評(píng)估宮腔內(nèi)環(huán)境基本達(dá)標(biāo)，可進(jìn)行下一階段治療并試孕或擇期移植，治療原則為調(diào)理內(nèi)膜與卵泡同步發(fā)育，兼調(diào)卵巢功能與內(nèi)膜生長(zhǎng)，使內(nèi)膜達(dá)到能孕育的目標(biāo)，且注意不能使用可能致畸的藥物（如土鱉蟲(chóng)、水蛭等），治療以補(bǔ)腎調(diào)沖、養(yǎng)泡助膜為法，助膜經(jīng)驗(yàn)方主要以“增、補(bǔ)、修”為法，助內(nèi)膜修復(fù)長(zhǎng)養(yǎng)，且含“調(diào)泡七法”之意，促卵泡生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)卵巢功能。胚胎移植后，根據(jù)不同輔助生殖助孕方案確定中醫(yī)藥輔治方案，以助胚胎著床。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，高齡備孕及試管助孕呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，如何使胎元著床成孕并獲得臨床妊娠成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。臨床研究表明，中醫(yī)藥介入輔助生殖領(lǐng)域可獲得較好療效。尤師從中醫(yī)理論體系出發(fā)認(rèn)識(shí)RIF，認(rèn)為其病機(jī)是脾腎虧虛、沖任不固，借助4D-TVCD認(rèn)識(shí)內(nèi)膜異變十態(tài)，獨(dú)創(chuàng)“調(diào)膜十法”調(diào)膜痼疾，并根據(jù)不同受孕方式而發(fā)生RIF患者的不同生理特性，總結(jié)出施治方案，以提高胚胎著床率與臨床妊娠率為目的，提出中醫(yī)藥輔助治療子宮內(nèi)膜因素RIF的新思路。