齒狀突加冠綜合征診療特點(diǎn)分析*

吳志圣 張達(dá)穎 張學(xué)學(xué) 王志劍 喻燕波 許 牧

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

齒狀突加冠綜合征(crowned dens syndrome, CDS)是指鈣鹽沉積在齒狀突周圍軟組織，頸椎CT 上表現(xiàn)為齒狀突上方和周圍出現(xiàn)大小不一、不規(guī)則的高密度鈣化影，猶如齒狀突戴上了一頂“皇冠”而得名[1]。CDS 發(fā)病率低[2]，導(dǎo)致人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，常易被誤診為包括顱內(nèi)感染、腫瘤在內(nèi)的一系列疾病，使病人接受諸多不必要的檢查和治療，在增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。目前CDS 在國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，對(duì)該病的描述多限于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、藥物治療及療效等方面[2～4]，對(duì)其綜合治療方法及相關(guān)預(yù)后并未涉及。CDS 多見(jiàn)于老年病人，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，該病將越來(lái)越不罕見(jiàn)，如何早期地診斷該病，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化治療，顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)CDS 病人的臨床資料進(jìn)行回顧性系統(tǒng)分析，探討CDS 的臨床特點(diǎn)、綜合治療方法及相關(guān)預(yù)后，提高國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為CDS 的規(guī)范化診療提供臨床參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)IIT [2023]臨倫審第140 號(hào)）。收集2021 年4 月至2023 年1 月疼痛科收治的20 例CDS 病人的臨床和影像學(xué)資料。男性3 例，女性17例，年齡(73.7±6.8)歲，病程(4.7±2.5)天（見(jiàn)表1）。病人均以急性頸部疼痛伴活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)就診，其中18 例由疼痛科門(mén)診收入，2 例由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入。發(fā)熱6 例，體溫37.6～38.5℃，平均38.0℃。合并癥：粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎4 例，甲狀腺功能減退1 例，視神經(jīng)炎2 例，結(jié)締組織病2 例，煙霧病1 例，腰椎間盤(pán)突出1 例。

表1 病人基本信息

2.方法

病人入院后第2 天均空腹采集靜脈血，常規(guī)行血常規(guī)(complete blood count)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、抗鏈球菌溶血素O (antistreptolysin O,ASO)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF) 和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 等檢測(cè)。應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子128 層螺旋CT系統(tǒng)進(jìn)行頸椎寰樞關(guān)節(jié)掃描，層厚1.0 mm，骨窗掃描野120 mm。采血當(dāng)日靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml + 氟比洛芬酯注射液50 mg，每日2 次；0.9%氯化鈉注射液250 ml +美索巴莫注射液0.2 g，每日2 次，共3 日；餐前口服奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，每日1 次。部分病人聯(lián)合行C2～3脊神經(jīng)后支 + 枕神經(jīng)阻滯治療（配方：2%利多卡因5 ml + 維生素B60.2 g + 維生素B120.5 mg + 復(fù)方倍他米松7 mg + 0.9%氯化鈉注射液8 ml，共20 m1）。

3.觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS)評(píng)估病人疼痛程度（0 為無(wú)痛，10 為劇烈疼痛），每日1 次，入院后4～5 天和出院前常規(guī)復(fù)查ESR和CRP。出院后定期電話隨訪了解病人是否復(fù)發(fā)，必要時(shí)囑其復(fù)查頸椎CT。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單純藥物治療9 例，藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療11 例，所有病人癥狀均獲得明顯改善，緩解時(shí)間(4.7±2.1)天，住院時(shí)間 (8.7±3.6) 天。治療前VAS評(píng)分(5.5±0.8) 分，治療后VAS 評(píng)分 (1.7±0.8) 分（見(jiàn)表2、圖1）。所有病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)均大致正常，RF、ASO 及anti-CCP 均為陰性。19 例病人CRP 升高，治療前 (68.5±42.2) mg/l，治療后降至(9.7±7.9) mg/l（參考值0～8 mg/l，見(jiàn)表2、圖2）。19例病人ESR 升高，治療前 (66.0±35.3) mm/h，治療后降至(37.3±29.6) mm/h（參考值0～20 mm/h，見(jiàn)表2、圖3）。頸椎CT 平掃均顯示齒狀突周圍高密度鈣化影，其中寰樞橫韌帶鈣化17 例，翼狀韌帶鈣化3 例。出院后復(fù)發(fā)7 例，其中4 例為出院后1 周復(fù)發(fā)，另3 例分別為出院后2、4、5 個(gè)月復(fù)發(fā)，且該3 例復(fù)發(fā)均與新型冠狀病毒感染相關(guān)，再次入院時(shí)復(fù)查頸椎CT 顯示齒狀突周圍鈣化影較前部分或大部分吸收（見(jiàn)圖4）。

圖1 治療前后病人VAS 評(píng)分變化情況

圖2 治療前后病人CRP 變化情況

圖3 治療前后病人ESR 變化情況

圖4 (A) 治療前寰樞關(guān)節(jié)橫斷位CT 平掃示齒狀突后方弧形高密度鈣化影（紅色箭頭）；(B) 治療前頸椎CT 冠狀位示齒狀突周圍散在高密度鈣化影，上方弧形高密度影形似一頂“皇冠”（紅色箭頭）；(C) 治療前頸椎CT 矢狀位示齒狀突后方縱形高密度鈣化影（紅色箭頭）；(D-F) 治療后5 個(gè)月齒狀突周圍高密度鈣化影較前部分吸收（黑色箭頭）。

表2 治療前后病人VAS 評(píng)分、CRP、ESR 變化情況

討 論

Bouvet 等[1]于1985 年首次報(bào)道了4 例女性CDS，并認(rèn)為該病與二水焦磷酸鈣鹽晶體沉積病(calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease, CPPD)和羥基磷灰石(hydroxyapatite, HA)晶體沉積病密切相關(guān)，沉積物多累及寰樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶等，其中以寰樞橫韌帶鈣化最為常見(jiàn)，且經(jīng)正規(guī)抗炎治療后多數(shù)CDS 病人的沉積物在3 個(gè)月左右吸收[3]。本研究中85%的病人鈣化灶沉積在寰樞橫韌帶，但對(duì)復(fù)發(fā)的3 例病人復(fù)查頸椎CT 后發(fā)現(xiàn)齒狀突周圍鈣化灶并未完全吸收，而是部分或大部分吸收。鈣鹽的沉積可誘發(fā)寰樞關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，刺激C1、C2神經(jīng)根導(dǎo)致頸枕部肌肉緊張或痙攣[4]，引起頸部的急性疼痛和活動(dòng)受限，并伴隨炎癥指標(biāo)升高，部分病人還可出現(xiàn)低熱。此外，多數(shù)研究顯示血糖控制不良[5]、全身炎癥性疾病[6]、頸部關(guān)節(jié)損傷[7]、腦血管病變[8]、高磷酸血癥[9]等均與CDS 的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關(guān)性。

CDS 常見(jiàn)于老年病人，其中位發(fā)病年齡約為71.4 歲[10]，且隨著年齡的增長(zhǎng)，人群發(fā)病率明顯增加，女性發(fā)病率明顯高于男性[8]，與本研究大致相符。CDS 典型的臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的頸部疼痛、僵硬，伴或不伴發(fā)熱，且多為低熱，一般不超過(guò)38.5℃。CDS 的診斷需臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相結(jié)合，兩者缺一不可，單純的頸部疼痛、活動(dòng)受限或單純的齒狀突周圍鈣化均不能確診為CDS。頸椎CT 為診斷CDS 首選的影像學(xué)檢查方法[9]，其能在橫軸位、矢狀位和冠狀位上清晰地顯示樞椎關(guān)節(jié)周圍寰樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶等的鈣化影，且分辨率遠(yuǎn)高于X 線片和MRI[11]。ESR 和CRP 等炎癥指標(biāo)的升高也可作為CDS 診斷的重要參考依據(jù)，且可作為評(píng)估其治療效果的有效指標(biāo)，多數(shù)CDS 病人經(jīng)有效的抗炎治療后兩者可明顯下降，甚至恢復(fù)至正常水平。本研究中95%的病人ESR 和CRP 均出現(xiàn)了不同程度的升高，經(jīng)治療后均較前下降，且CRP變化幅度及速度均明顯高于ESR。

雖然CDS 目前在國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，但該病在老年人群中并不罕見(jiàn)，易被誤診和漏診，常使病人進(jìn)行一些不必要的有創(chuàng)檢查和無(wú)效治療，延長(zhǎng)了病人的住院周期，從而加重其心身和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Lu 等[12]對(duì)2556 例病人行頸椎CT 平掃后發(fā)現(xiàn)，69 例病人出現(xiàn)齒狀突周圍鈣化，其中19 例診斷為CDS，且多為65 歲以上的老年女性。加拿大風(fēng)濕病協(xié)會(huì)在2012 年的一項(xiàng)非正式調(diào)查中顯示，40 位受訪的風(fēng)濕科醫(yī)師中有39 位在接診急性頸部疼痛病人時(shí)從未考慮過(guò)CDS診斷[6]。在CDS診斷欠缺時(shí)，各科醫(yī)師在接診該類病人時(shí)常根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)將其誤診為本學(xué)科領(lǐng)域的其他疾病，如神經(jīng)科醫(yī)師將其診斷為顱內(nèi)感染[13]、硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、斜坡脊索瘤和枕骨大孔腦膜瘤[14]，骨科醫(yī)師將其診斷為頸型頸椎病、頸肌筋膜炎[15]、椎間盤(pán)鈣化和枕神經(jīng)痛[16]，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師將其診斷為痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[17]、風(fēng)濕性多肌痛[18]，而耳鼻喉科醫(yī)師易將其診斷為鼻咽部腫瘤或咽后膿腫[14]。本研究病人中2 例由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在治療期間未考慮CDS 診斷，病人進(jìn)行了包括顱腦磁共振、腦血管成像和腰椎穿刺等在內(nèi)的一系列檢查，使用阿片類藥物和抗感染治療后效果并不理想，兩者的總住院天數(shù)分別為14 和19 天，遠(yuǎn)高于本研究中8.7 天這一平均住院天數(shù)，且住院費(fèi)用也明顯高于同類病人。據(jù)此，我們認(rèn)為對(duì)于年齡70 歲以上的急性頸部疼痛伴活動(dòng)受限病人，應(yīng)首先考慮CDS 診斷，而輔助頸椎（寰樞關(guān)節(jié)）CT 檢查可以簡(jiǎn)單而有效地確認(rèn)或排除這一診斷。

既往研究顯示非甾體抗炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)可快速緩解CDS 病人的頸部癥狀，故將其作為治療CDS 的一線用藥[10]，但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量的糖皮質(zhì)激素在改善頸部癥狀和降低炎癥指標(biāo)方面明顯優(yōu)于NSAIDs，應(yīng)替代NSAIDs 成為治療CDS 的首選用藥[19]。本研究中所有病人均使用了NSAIDs 治療，其中11 例病人還聯(lián)合了神經(jīng)阻滯治療，均快速緩解了病人頸部疼痛及活動(dòng)受限的癥狀，VAS 評(píng)分由 (5.5±0.8) 分降為(1.7±0.8) 分，且研究后發(fā)現(xiàn)NSAIDs 聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療病人的癥狀緩解時(shí)間為(3.3±1.2)天，短于單獨(dú)使用NSAIDs 的 (6.4±1.7) 天。神經(jīng)阻滯可將消炎鎮(zhèn)痛類藥物送至頸枕部軟組織內(nèi)，減輕局部炎癥，同時(shí)通過(guò)阻滯C2～3脊神經(jīng)后支和枕神經(jīng)，緩解頸枕部肌肉的緊張、痙攣狀態(tài)，從而達(dá)到緩解頸部癥狀和降低炎癥指標(biāo)的目的。本研究復(fù)發(fā)病人7 例，其中4 例在出院1 周后復(fù)發(fā)，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組ESR均值明顯高于未復(fù)發(fā)組，但兩者VAS 評(píng)分和CRP均值無(wú)明顯差異，故建議對(duì)于經(jīng)治療后ESR 值仍較高的無(wú)癥狀CDS，應(yīng)繼續(xù)使用NSAIDs 或小劑量激素(15～20 mg)維持治療，直至ESR 值完全或接近正常，當(dāng)然在治療過(guò)程中需警惕兩類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，并進(jìn)行相應(yīng)地預(yù)防。3 例病人分別在出院后2、4、5 個(gè)月感染新型冠狀病毒肺炎后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其發(fā)生機(jī)制可能與新冠病毒感染產(chǎn)生的細(xì)胞因子風(fēng)暴介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)相關(guān)[20]。

本研究的不足之處在于病例數(shù)量偏少，病人隨訪時(shí)間跨度偏短，隨訪時(shí)未對(duì)所有病人復(fù)查頸椎CT 以了解齒狀突周圍鈣化物吸收情況，這些均有待在以后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，CDS 在老年病人中并不罕見(jiàn)，其診治過(guò)程中真正的難點(diǎn)在于早期正確地診斷，而細(xì)致地查體輔助頸椎（寰樞關(guān)節(jié)）CT 可以有效地提高該病的檢出率。NSAIDs 聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療較單獨(dú)使用NSAIDs 能更快地緩解CDS 癥狀，有條件的科室可將其作為治療CDS 的一線方法，具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。