顱底CT 3D 重建在疼痛科微創(chuàng)治療臨床教學中的應用研究

黃 瑩 王 然 陶高見 李 靜

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛醫(yī)學科，南京210008）

疼痛科微創(chuàng)治療是指在影像技術(shù)的引導下，通過導管或穿刺對各種疼痛相關疾病進行一系列治療，以達到治療疼痛病因、緩解疼痛癥狀的目的[1,2]。疼痛科微創(chuàng)治療因其定位準確、創(chuàng)傷小、療效顯著及安全性高等特點而被醫(yī)師和病人廣泛接受[3]。在對病人進行微創(chuàng)治療的過程中，醫(yī)師需要具備良好的解剖學知識和三維空間識別能力。由于進修醫(yī)師的學科背景、臨床培訓技能和經(jīng)驗不同，所以其掌握并應用微創(chuàng)技術(shù)所需要的學習時間存在較大的個體差異，因此，精準而高效地傳授微創(chuàng)治療要點是非常必要的。

近年來，3D 重建及成像技術(shù)輔助教學方法已應用于骨科、泌尿外科等學科的臨床教學和技能培訓[4～6]，結(jié)果顯示，3D 成像技術(shù)可以顯著提高學生的動手能力，從而提高學習積極性，提高學習效率。但該教學方法尚未有報道用于疼痛科的微創(chuàng)技術(shù)教學，為探討CT 3D 重建技術(shù)在疼痛科微創(chuàng)治療相關臨床教學中的應用價值，本研究以難度較大的卵圓孔及圓孔穿刺為教學內(nèi)容，選取南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科進修醫(yī)師為研究對象。實驗組在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，加入顱底CT 3D 重建輔助教學，對比兩組教學效果。

方 法

1.一般資料

本研究選取2021 年3 月至2022 年8 月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科的34 名進修醫(yī)師為研究對象。將性別相同、年齡相似的配對成17組，根據(jù)所接受的臨床教學方式不同，將每組2 名成員隨機分配到對照組和實驗組。對照組采用傳統(tǒng)的教學模式，實驗組在傳統(tǒng)教學模式基礎上增加顱底CT 3D 重建輔助教學。對照組中男13 人，女4 人，平均年齡 (36.8±5.8) 歲；實驗組中男13 例，女4 例，平均年齡 (38.0±6.3) 歲。

2.方法

所有進修醫(yī)師均由同一組教師教授相同的內(nèi)容，使其具有可比性。

對照組的進修醫(yī)師遵循傳統(tǒng)模式，具體方法為：①學習三叉神經(jīng)痛的基礎理論知識；②學習半月神經(jīng)節(jié)的解剖；③學習經(jīng)皮穿刺的路徑和方法的理論知識；④現(xiàn)場觀摩上級醫(yī)師行經(jīng)皮卵圓孔/圓孔穿刺治療；⑤分組討論及穿刺過程CT 影像回顧分析。

實驗組在此基礎上增加了顱底CT 3D 重建輔助學習，學習分為術(shù)前穿刺路徑設計和術(shù)后穿刺影像回顧分析。具體方法為：①術(shù)前行病人頭顱CT 薄層平掃，以Dicom 格式導入MIMICS 醫(yī)學建模軟件，重建顱底骨骼三維立體圖像，在軟件中模擬針道的方向、測量穿刺深度，討論最佳穿刺路徑的選擇（見圖1）；②在影像回顧分析階段，同法將穿刺過程中病人CT 薄層平掃的影像數(shù)據(jù)進行3D 重建與分析，觀察卵圓孔、圓孔形態(tài)與空間位置以及穿刺針的方向與位置（見圖2），比較術(shù)前設計路徑與術(shù)中實際路徑的異同并分析原因。

圖2 術(shù)中顱底CT 3D 重建教學實踐

3.觀察指標

（1）兩組進修醫(yī)師綜合能力評分：具體包括學習興趣、學習能力水平、理解水平等。滿分100 分，分數(shù)越高，學生學習興趣越強，自學水平越強，理解能力越高。

（2）兩組進修醫(yī)師考核結(jié)果：具體涵蓋理論知識和臨床微創(chuàng)操作技能，理論考試內(nèi)容由本科室高年資教師擬定試題，內(nèi)容包含三叉神經(jīng)相關解剖、微創(chuàng)治療方法和要點。臨床微創(chuàng)操作技能內(nèi)容為上級醫(yī)師指導下的進修醫(yī)師微創(chuàng)治療水平，請?zhí)弁纯聘敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師進行評價。滿分100 分，90～100 分優(yōu)秀；80～89 分為良好；60～79 分為中等；低于60 分為差，優(yōu)良率為（優(yōu)秀＋良好）／總?cè)藬?shù)×100%[7]。

（3）兩組教學質(zhì)量分數(shù)：采用問卷調(diào)查的方式從學習興趣的激發(fā)、基本理論知識掌握情況和臨床診療水平等方面收集數(shù)據(jù)[8]?？偡?00 分，分數(shù)越高，教學質(zhì)量的評價越好。

（4）兩組教學滿意度分數(shù)：包括進修醫(yī)師對帶教教師的滿意度評價（50 分）和進修醫(yī)師對自身學習效果的滿意度（50 分）兩部分，滿分100 分，分數(shù)越高，代表進修醫(yī)師的滿意度越高[9]。所有分數(shù)均由2 位不同的住院醫(yī)師根據(jù)調(diào)查結(jié)果輸入和驗證。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)數(shù)據(jù)用(n, %)表示，采用X2檢驗，計量數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標準差(±SD)表示，采用配對t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組進修醫(yī)師一般情況比較

兩組進修醫(yī)師的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩組進修醫(yī)師學習興趣（實驗組vs.對照組：27.3±5.1vs.26.8±5.3）、學習能力水平（實驗組vs.對照組：24.6±7.2vs.23.8±6.2）、理解能力水平（實驗組vs.對照組：36.1±6.4vs.36.5±5.9）等綜合能力比較差異均無統(tǒng)計意義。

2.兩組進修醫(yī)師考核成績比較

與對照組相比，實驗組臨床操作技能測試成績較高，優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組進修醫(yī)師臨床操作技能考核成績比較(n, %)

3.兩組教學質(zhì)量評分比較

與對照組相比，實驗組在學習興趣激發(fā)、基礎理論知識掌握、臨床診療等方面得分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組教學質(zhì)量評分比較(n = 17,±SD)

表2 兩組教學質(zhì)量評分比較(n = 17,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 例數(shù) 基礎知識掌握 學習興趣激發(fā) 臨床診治水平 總分對照組 17 24.1±2.6 22.8±3.0 32.6±3.2 81.9±4.7實驗組 17 27.3±3.7* 28.5±2.5* 36.3±3.4* 93.2±4.1*

4.兩組教學滿意度評分比較

進修結(jié)束后，與對照組(81.3±7.5)相比，實驗組進修醫(yī)師的總體教學滿意度(92.8±8.7)更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，見表3）。其中，與對照組(39.2±3.5)相比，實驗組與對自身學習效果滿意度(45.3±3.3)更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。對帶教教師滿意度，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組教學滿意度評分比較(n = 17,±SD)

表3 兩組教學滿意度評分比較(n = 17,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組相比

組別 例數(shù) 對帶教教師滿意度 對自身學習效果滿意度 總體教學滿意度對照組 17 42.1±4.2 39.2±3.5 81.3±7.5實驗組 17 47.5±5.8 45.3±3.3* 92.8±8.7*

討 論

疼痛科臨床教學工作中采用的不同教學方式，將直接影響到進修醫(yī)師的理論知識水平和實際操作技能。疼痛科是一門交叉學科，病種多，綜合性強，慢性疼痛疾病涉及解剖學部位多，結(jié)構(gòu)比較抽象。疼痛科的微創(chuàng)治療培訓方式主要是先觀摩學習，然后在上級醫(yī)師的指導下，對病人進行親自操作，如果進修醫(yī)師在操作過程中缺乏三維空間想象力，理論知識將難以與臨床微創(chuàng)實踐完美結(jié)合，反復穿刺進而對微創(chuàng)操作產(chǎn)生恐懼心理，引發(fā)其學習興致不高。此外，反復穿刺容易損傷血管和周圍神經(jīng)，增加手術(shù)并發(fā)癥的風險。因此，如何讓進修醫(yī)師快速準確掌握微創(chuàng)穿刺技術(shù)成為疼痛科微創(chuàng)教學培訓中的重要問題。

醫(yī)療領域的3D 成像技術(shù)主要是基于病人CT數(shù)據(jù)，利用專業(yè)軟件對圖像進行處理，轉(zhuǎn)換成3D圖像，連接3D 成像機，直接準確成像數(shù)字模型[10,11]。通過計算機3D 技術(shù)模擬手術(shù)穿刺進行術(shù)前評估，以及3D 導板輔助穿刺技術(shù)已被應用于三叉神經(jīng)射頻治療[12,13]，而基于3D 重建技術(shù)來輔助疼痛科微創(chuàng)教學尚無相關報道。經(jīng)皮卵圓孔/圓孔穿刺路徑長，顱底部解剖結(jié)構(gòu)復雜，操作難度大，手術(shù)風險高，是疼痛科微創(chuàng)學習中的難點[14]。疼痛科進修醫(yī)師可以在3D 重建的幫助下，通過直觀的3D 影像直接觀察穿刺過程和靶點結(jié)構(gòu)，加深了對顱底微創(chuàng)治療的理解，讓他們在安全的情況下提高了相關微創(chuàng)手術(shù)技能。同時，借助3D 重建教學，可以增加進修醫(yī)師的學習興趣，有效激發(fā)其學習知識的主觀能動性，提高臨床教學質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，將3D 重建技術(shù)應用于疼痛科微創(chuàng)臨床教學工作，可以大大提高進修醫(yī)師對教學工作的滿意度。此外，還可以提高進修醫(yī)師的考核成績，幫助進修醫(yī)師創(chuàng)造立體思維，增加學習興趣。有利于激發(fā)進修醫(yī)師的學習主動性和學習興趣，優(yōu)化學習效果，幫助進修醫(yī)師加強臨床微創(chuàng)操作技能，拉近進修醫(yī)師與上級醫(yī)師的距離。本研究不足之處為：參加研究的進修醫(yī)師數(shù)量較少，且主要采用問卷調(diào)查的方法，可能導致本研究的結(jié)論有一定的局限性。

綜上所述，在進修醫(yī)師疼痛科微創(chuàng)治療的臨床教學過程中，充分利用3D 重建技術(shù)可以取得滿意的教學效果，這種方法具有常規(guī)傳統(tǒng)教學方式難以達到的優(yōu)勢。但是，要達到滿意的教學效果，進修醫(yī)師需要有扎實的理論基礎，上級醫(yī)師使用3D 重建輔助方式指導進修醫(yī)師開展教學，才能充分發(fā)揮3D 重建技術(shù)的優(yōu)勢。因此，3D 重建技術(shù)在疼痛科微創(chuàng)治療教學中具有廣闊的應用前景，值得進一步推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。