骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤伴Ph 染色體陽性1 例

孔令芳 王翠 趙麗云 劉恩彬 田欣 楊少斌

患者女，57 歲，2021 年9 月因“貧血及腰腿痛”就診于邢臺(tái)市人民醫(yī)院，既往高血壓病史6 年，現(xiàn)服用替米沙坦控制血壓于正常范圍。入院后體格檢查示：中度貧血貌，下腰椎壓痛，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未觸及，無發(fā)熱，黏膜有出血傾向。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞16.44×109/L，血紅蛋白62 g/L，血小板19×109/L。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞72.4%，嗜酸性粒細(xì)胞1.3%，嗜堿性粒細(xì)胞0.1%，單核細(xì)胞4.6%。外周血涂片示：白細(xì)胞增多，粒細(xì)胞增多伴巨幼樣變，易見幼稚粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞1%。骨髓涂片示：增生明顯活躍，粒紅比例均正常，其中原始粒細(xì)胞1%，粒細(xì)胞易見巨幼樣變，可見雙核、胞漿空泡，發(fā)育異常細(xì)胞20%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞比例正常；紅系、巨核細(xì)胞可見發(fā)育異常；血小板少見；單核細(xì)胞比例正常（圖1A）。骨髓活檢示：骨髓增生活躍（95%～100%），粒、紅、巨三系造血細(xì)胞增生，髓系幼稚階段細(xì)胞略增多，可見較多小巨核細(xì)胞。網(wǎng)狀纖維染色（MF-0 級(jí)）（圖1B）。染色體核型分析：46，XX，t（9；22）（q34；q11.2）[20]（圖1C）。熒光原位雜交（FISH）示：BCR::ABL1 融合基因陽性（48%）（圖1D）。反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）示：BCR::ABL1 p190 陽性33.06%。最終診斷：骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDN/MPN）伴費(fèi)城染色體（Ph）陽性?；颊呔芙^化療，給予尼洛替尼（600 mg/d）治療，輸注紅細(xì)胞、血小板，止血治療。疾病穩(wěn)定后出院，出院后未按要求規(guī)律復(fù)查，后分別于2022 年1 月、2022 年3 月、2023 年1 月、2023 年4 月復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞范圍4.41～5.38×109/L，血紅蛋白范圍111～117 g/L，血小板范圍178～260×109/L，均正常；于2022 年5 月，復(fù)查BCR::ABL1 p190 融合基因定量8.26%，參照2022 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）慢性髓系白血病診療指南第一版，達(dá)到早期分子反應(yīng)（early molecular response，EMR），2023 年1 月復(fù)查BCR::ABL1 p190 融合基因定量1.58%仍為EMR，未達(dá)深度分子緩解，提示可能酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥，建議患者行ABL1 激酶突變檢查，患者未查。截至2023 年4 月，患者仍口服尼洛替尼（600 mg/d），無不適。

圖1 形態(tài)學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

小結(jié)患者粒系、紅系和巨核系可見病態(tài)造血現(xiàn)象，符合骨髓增生異常腫瘤（MDN）病理特征；粒系過度增殖且為有效造血，引起外周血粒系細(xì)胞增多，符合骨髓增殖性腫瘤（MPN）病理特征；同時(shí)，患者檢出BCR::ABL1 融合基因，BCR::ABL1 融合基因是慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）的標(biāo)志性異常，但該患者脾臟不腫大，血小板減低，嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞均未增高，并可見粒系、紅系、巨核系三系發(fā)育異常，明顯不符合CML 病理特征。上述結(jié)果提示，患者細(xì)胞發(fā)育異常與過度增殖并存，外周血粒細(xì)胞增多，提示為有效造血，兼有MDN 和MPN 的病理特征，所以最終診斷MDN/MPN。MDN/MPN 伴Ph染色體陽性病例非常罕見，英文文獻(xiàn)僅有3 例相關(guān)報(bào)道[1]，1 例治療方案不詳，其余2 例均未使用TKI 治療。3 例患者在確診Ph 染色體陽性MDN/MPN 后分別于3 個(gè)月、18 個(gè)月和41 個(gè)月后死亡。使用TKI 治療MDN/MPN 先前有過報(bào)告，Liu 等[2]報(bào)道1 例達(dá)沙替尼治療ZMIZ1::ABL1 融合基因陽性慢性粒單核細(xì)胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML），患者持續(xù)緩解10 個(gè)月。本例患者經(jīng)TKI 治療后血象已恢復(fù)正常，隨訪至2023 年4 月。以TKI 為基礎(chǔ)的Ph 染色體陽性MDN/MPN 治療案例相關(guān)報(bào)道鮮見，亟需更多項(xiàng)研究來證明其治療的有效性。

本文無影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。