認(rèn)識(shí)治療

☉薄世寧

邁克爾·杰克遜

劉翔

治療都以“治愈”為目的嗎？醫(yī)生在治療時(shí)首先會(huì)關(guān)注什么？為什么針對同一種病，不同的病人會(huì)有不同的治療方案呢？

接下來，我將從3個(gè)方面帶你認(rèn)識(shí)治療。

治療的核心問題是目標(biāo)問題

1992年，在羅馬尼亞布加勒斯特的演唱會(huì)現(xiàn)場，當(dāng)戴著禮帽和鉆石手套的邁克爾·杰克遜擺出經(jīng)典姿勢的那一刻，全場沉寂，他就這樣紋絲不動(dòng)地站著……3 分鐘后隨著突然響起的音樂，杰克遜在舞臺(tái)上走出了自創(chuàng)的靈動(dòng)飄逸的太空步。臺(tái)下的歌迷揮動(dòng)雙臂，尖叫著、哭喊著，不時(shí)有人暈倒，然后被其他觀眾從頭頂上架出去……

這就是杰克遜，一位受千萬人愛戴的樂壇巨星。但他同時(shí)也是一個(gè)備受爭議的人。有人說杰克遜為了改變黑人身份，不惜花重金進(jìn)行“皮膚漂白手術(shù)”，移植白人的皮膚。還有人說他化濃妝、戴手套、晴天打傘的行為都是怪癖。

但這一切都是人們對他的誤解。杰克遜這些看似奇怪的行為都是為了掩蓋他患有的疾病——白癜風(fēng)。白癜風(fēng)病人的皮膚會(huì)一塊一塊地變白，這種病在全身各個(gè)部位都可能發(fā)生，尤其在口唇、手背、臉部、脖子和生殖器周圍。這種病病因不明，表現(xiàn)為黑色素細(xì)胞功能逐步喪失，因?yàn)闆]有黑色素的生成，皮膚的顏色逐漸減退、變白。醫(yī)生至今依然沒有找到治療這種病的確切有效的方法。

杰克遜化濃妝、戴手套是為了遮住皮膚上的白斑；晴天打傘是為了防曬，避免紫外線照射使皮膚受到更嚴(yán)重的損害。剛發(fā)病時(shí)白斑很少，杰克遜就在白斑上涂抹延緩其變白的藥膏。隨著病情加重，杰克遜皮膚上白斑的面積越來越大，甚至超過了原本的黑皮膚。為了讓皮膚顏色看起來均勻一些，他就只得在黑色皮膚部分涂抹氫醌這種可以抑制黑色素形成的藥物。

最后，杰克遜的皮膚全變白了，但這并不是他自己的意愿，而是這種令人痛苦的疾病造成的。醫(yī)學(xué)上根本就沒有皮膚漂白技術(shù)，也不可能通過移植皮膚改變一個(gè)人的膚色。所以，杰克遜所有的治療目標(biāo)不是改變黑人身份，也不是治愈，而是讓自己的外表盡量接近正常人，能夠登臺(tái)為歌迷表演。

這個(gè)病例告訴我們，治療的目標(biāo)不一定都是治愈，在很多疾病不能被治愈時(shí)，就要退一步，尋求其他目標(biāo)。比如，高血壓、糖尿病、高血脂在當(dāng)今的醫(yī)療條件下無法治愈，那么治療的目標(biāo)就應(yīng)該是將這些異常的指標(biāo)降低到一定程度，減少由這些異常導(dǎo)致的器官損害。

再比如，多數(shù)癌癥至今無法被徹底治愈，那治療目標(biāo)就是將癌癥變成“慢性病”，讓病人與癌共存，盡量改善病人的生存質(zhì)量，延長病人的生存時(shí)間。到癌癥晚期，病人可能無法延長生命了，那么治療的目標(biāo)又轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量減少病人的痛苦，盡量讓病人在不那么痛苦的狀態(tài)下走完生命的最后一程。

所以治療時(shí)要先定目標(biāo)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，有了目標(biāo)再?zèng)Q定下一步的治療方案。治療的核心問題是目標(biāo)問題，這是認(rèn)識(shí)治療的第一個(gè)層面。

患者需求決定治療目標(biāo)

那治療需要達(dá)到什么樣的目標(biāo)呢？

即便是同一種病，每個(gè)病人希望達(dá)到的目標(biāo)也并不完全相同，所以醫(yī)生需要根據(jù)患者的需求制訂不同的治療方案。

2012 年倫敦奧運(yùn)會(huì)110 米欄的比賽現(xiàn)場，當(dāng)身穿紅色運(yùn)動(dòng)背心和短褲、號(hào)碼為1356 號(hào)的“亞洲飛人”劉翔出場的時(shí)候，現(xiàn)場響起一陣熱烈的掌聲。起跑前劉翔微微一笑，槍響后他的起跑不錯(cuò)，可在跨第一個(gè)欄的時(shí)候他被欄架絆倒了，全場觀眾發(fā)出一片遺憾的聲音。最后，劉翔單腳跳到終點(diǎn)，一瘸一拐地退出了奧運(yùn)會(huì)賽場。

很多人對這個(gè)過程充滿了抱怨，但是他們可能不知道比賽背后的真相。劉翔患有跟腱止點(diǎn)末端病——腳后跟的肌腱因反復(fù)牽拉、勞損引起的局部炎癥和劇烈疼痛。治療這種病有手術(shù)和非手術(shù)兩種方案。手術(shù)治療，可以清除病變組織、修復(fù)缺損，術(shù)后患者經(jīng)過鍛煉就可以康復(fù)。而非手術(shù)治療，可以采取痛點(diǎn)封閉的療法，也就是在患者最痛的部位注射藥物臨時(shí)止痛，但這種療法的效果是暫時(shí)的，只起效1～2個(gè)小時(shí)，而且可能會(huì)止痛失敗。

乍一看，手術(shù)治療是最理想的選擇。但是作為一名運(yùn)動(dòng)員，劉翔的需求很明確，就是帶傷也要參加這場關(guān)鍵的比賽。如果進(jìn)行手術(shù)，他在痊愈前就無法參賽。所以，醫(yī)生和他選擇了非手術(shù)療法——在他上場前，醫(yī)生給他的右腳后跟注射了藥物。雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但畢竟還有希望參賽。盡管這種治療方法最后失敗了，但是醫(yī)生和劉翔為此做出了努力。假設(shè)劉翔的需求是徹底治愈疾病，那他就可以直接選擇手術(shù)療法。

所以，醫(yī)學(xué)上沒有絕對的最佳治療方案?；颊咝枨蟛煌?，治療的目標(biāo)就不同，相應(yīng)的治療方案也不同。這是認(rèn)識(shí)治療的第二個(gè)層面：患者需求決定治療目標(biāo)。

用醫(yī)學(xué)目標(biāo)匹配患者需求

患者需求是一種主觀要求，既不客觀也不精確。

比如，對先天性聾啞孩子的父母來說，他們的需求是讓孩子聽得見。那么聽見的標(biāo)準(zhǔn)是什么？只聽到“吱吱”的聲響算不算聽見？再比如，一個(gè)牙列不齊的病人到口腔科看病，他的需求是讓牙齒變美。那怎么算美呢？每個(gè)人看待美的標(biāo)準(zhǔn)不同，所以患者需求不是客觀指標(biāo)。

醫(yī)生必須通過醫(yī)學(xué)上專業(yè)的、可量化的、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)或者指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)患者需求，我們把醫(yī)生希望實(shí)現(xiàn)的這些客觀數(shù)據(jù)或者指標(biāo)稱為醫(yī)學(xué)目標(biāo)。治療，就是用客觀的醫(yī)學(xué)目標(biāo)去匹配患者的主觀需求。

以上述先天性聾啞孩子為例。為了滿足孩子聽到聲音的需求，醫(yī)生要根據(jù)具體情況決定是否為他們植入人工耳蝸。植入人工耳蝸的患者聽到的聲音和我們正常人聽到的幾乎一樣。只要孩子在5 歲之前接受人工耳蝸植入手術(shù)，就能夠聽到聲音，也就可以學(xué)會(huì)說話。為了保證聲音的正常轉(zhuǎn)化和傳導(dǎo)，醫(yī)生在結(jié)束手術(shù)后要調(diào)節(jié)人工耳蝸的參數(shù)，如確定電刺激模式、通道選擇等。手術(shù)方案的制訂以及各種指標(biāo)、數(shù)據(jù)、參數(shù)，就是客觀、可量化的醫(yī)學(xué)目標(biāo)了，只要醫(yī)生能夠?qū)崿F(xiàn)這些客觀指標(biāo)，就能夠滿足患者的主觀需求。

再比如，為了滿足病人想通過矯正牙齒變美的需求，醫(yī)生需要用口腔正畸學(xué)中的各種客觀數(shù)據(jù)和指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)，比如選擇什么類型的托槽，如何實(shí)現(xiàn)面部骨骼、牙齒及頜面部的神經(jīng)及肌肉之間的協(xié)調(diào)性，讓牙齒排列整齊，咬合舒適，邊緣精密、光滑、無縫隙等。只要實(shí)現(xiàn)這些客觀數(shù)據(jù)，就能夠符合絕大多數(shù)人的審美。

在醫(yī)學(xué)較為發(fā)達(dá)的今天，人們不以治病為目的的各種需求也能通過醫(yī)學(xué)得到滿足。整形、隆胸、除皺可以滿足人們變美的需求，試管嬰兒、人工授精可以滿足人們繁衍后代的需求，變性手術(shù)則是能滿足極少數(shù)人生物學(xué)性別與心理性別一致的個(gè)體需要。

所以，患者需求和醫(yī)學(xué)目標(biāo)是兩個(gè)概念。治療就是用醫(yī)學(xué)上的客觀指標(biāo)去匹配患者的主觀需求，這是認(rèn)識(shí)治療的第三個(gè)層面。

不過，在很多時(shí)候，患者的需求很難實(shí)現(xiàn)?；颊叩男枨髸?huì)受到各種限制，包括現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)能夠達(dá)到的水平、患者的身體條件、經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素，有的需求還會(huì)受到法律和倫理的制約。

有這樣一個(gè)病例：一個(gè)先天性無子宮的22歲女性到醫(yī)院就診，她的需求是自己生個(gè)孩子。如果這個(gè)需求是在各項(xiàng)技術(shù)都不發(fā)達(dá)的時(shí)代提出的，那么醫(yī)學(xué)目標(biāo)根本無法與此需求匹配，不僅患者身體條件不允許，醫(yī)學(xué)水平也達(dá)不到，也就是說患者需求和醫(yī)學(xué)目標(biāo)是沖突的。但這種沖突不是永遠(yuǎn)的。2015 年，西京醫(yī)院婦產(chǎn)科為這位女性移植了她母親的子宮，通過這個(gè)移植的子宮，這位女性順利地誕下一名健康的男嬰。這是全球第14 個(gè)也是中國第一個(gè)在移植子宮內(nèi)孕育出生的孩子。

所以，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)生會(huì)想方設(shè)法地用科學(xué)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)去滿足患者的需求，因?yàn)橹委煹谋举|(zhì)就是醫(yī)學(xué)目標(biāo)與患者需求的匹配。