《黃帝內經》五臟虛實辨證及治療?

馬晶晶,任 路,尚德陽,鄭洪新,谷 峰

(遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽 110847)

辨證是以中醫(yī)基礎理論為依據,對經過望聞問切四診獲得的患者各種臨床資料進行分析與綜合,從而對疾病當前的病位與病性等作出準確判斷的診斷思維過程[1],是中醫(yī)學準確立法處方用藥的關鍵步驟。辨證的思想來源于《黃帝內經》(下文簡稱《內經》),書中雖無“辨證”一詞的明確記載,但有其他詞匯其含義與辨證類似。例如“揆度”一詞[2],《素問·玉版論要篇》云“揆度者,度病之淺深也”。該詞語含辨證之義。臟腑辨證起源于《內經》,但是縱覽《內經》全文,發(fā)現(xiàn)在《內經》時期,臟腑辨證尚未形成體系,內容零散,分布在不同篇章。五臟虛實辨證是《內經》中臟腑辨證的主要內容,本文從《內經》中有關五臟虛實辨證及治療的內容出發(fā),進行整理和分析,為臟腑辨證的深入研究提供理論參考。

1 《內經》五臟虛實辨證理論基礎

1.1 “四時五臟陰陽”之五臟一體觀

“四時五臟陰陽”一詞出自《素問·經脈別論篇》,“飲入于胃,游溢精氣……合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”,其含義為人體水液代謝以五臟功能協(xié)調為基礎,同時也與自然界四時陰陽變化相適應。說明人生活在自然界,自然界存在人類賴以生存的條件,自然界的四時陰陽變化也會直接或間接影響人體,所以“四時五臟陰陽”的天人相應觀可以用以概括《內經》醫(yī)學理論的基本觀點[3]。通讀《內經》全文,發(fā)現(xiàn)在《內經》很多篇章如《素問》之《金匱真言論篇》《陰陽應象大論篇》《六節(jié)藏象論篇》《五臟生成篇》《宣明五氣篇》《五運行大論篇》,《靈樞》之《脈度》《五閱五使》《順氣一日分為四時》《五色》《五味》《五音五味》《九針論》等篇,都運用“四時五臟陰陽”模式將人體五臟、五體、五官等臟腑形體官竅同五行、時間、方位、五色、五味等自然界物質現(xiàn)象聯(lián)系在一起,形成了以五臟為中心的五大功能系統(tǒng)。

1.2 五臟生理功能及經脈循行

關于五臟的生理功能,《內經》中也有詳細的論述,分散在各篇。以心為例,《素問·靈蘭秘典論篇》云“心者……神明出焉”。《素問·宣明五氣篇》云“心藏神”?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云“心者……其充在血脈”?！端貑枴の宀厣善吩啤爸T血者皆屬于心”。通過這些論述,可以總結出心的主要功能為心主血脈、心藏神。同心一樣,肺、肝、脾、腎的功能也有詳細論述。關于五臟所連屬的經脈循行在《靈樞·經脈》篇也有詳細的描述。

2 《內經》五臟虛實辨證理論內容

《內經》中五臟虛實辨證以及治療內容比較零散,尚未形成體系,分布在不同篇章。《內經》時期對于脈診的描述內容也比較豐富,部分篇章含有五臟虛實脈象的描述。通讀《內經》全文,發(fā)現(xiàn)五臟虛實辨證內容主要集中分布在《素問·玉機真藏論篇》《素問·脈要精微論篇》《素問·藏氣法時論篇》《素問·方盛衰論篇》《靈樞·本神》《靈樞·淫邪發(fā)夢》等幾篇,現(xiàn)總結以上相關經文,進行整理與分析,為今后五臟虛實辨證的深入研究提供理論參考。

2.1 肝臟虛實辨證

2.1.1 肝實證 證候表現(xiàn):善怒,忽忽眩冒而巔疾,頭痛,喘逆,兩脅下痛引少腹,耳聾不聰,頰腫。夢怒。

脈象:肝臟正常的脈象應為氣來軟弱輕虛而滑,或端直以長的弦脈,肝實則氣來盈實,搏擊于指,堅且長,如循長竿。

2.1.2 肝虛證 證候表現(xiàn):胸痛引背,兩脅胠滿,溢飲,恐,目無所見,耳無所聞,善恐如人將捕之。夢見菌香生草,得其時則夢伏樹下不敢起。

脈象:肝虛則脈來軟而散,無端體之長。

2.1.3 小結 肝虛實證候均可見到肝經循行部位出現(xiàn)的疼痛脹滿等癥狀,一為疏泄太過,一為疏泄不及,臨床上當四診合參去辨別虛實,脈象的有力無力當為一個重要的鑒別要點。肝膽相表里,膽經入耳中,所以臨床上無論肝虛實證候都可以見到耳部癥狀,當以發(fā)病的遲緩、耳疾的特征及脈象虛實來辨別。

2.2 心臟虛實辨證

2.2.1 心實證 證候表現(xiàn):身熱而膚痛,為浸淫,舌卷不能言,笑不休,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內痛。夢善笑、恐畏。

證候分析:浸淫一詞,《黃帝內經大詞典》解釋云“皮膚瘡潰流水之證”[6]748?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤爸T痛癢瘡,皆屬于心”,說明一切瘡瘍疼痛皆歸屬于心。心在五行屬火為火臟,心主血脈,心火太盛,熱盛血敗肉腐令人身熱而膚痛,為浸淫。《靈樞·經脈》云“心手少陰之脈……其支者,從心系上挾咽”。又,心開竅于舌,所以心實則病舌卷不能言。心在志為喜,故實則笑不休?！鹅`樞·經脈》云,“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡小腸;其直者……下出腋下,下循臑內后廉,下肘內,循臂內后廉”“小腸手太陽之脈……上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上,入缺盆絡心”。心與小腸相表里,根據手少陰心經與手太陽小腸經的經脈循行可知,二經氣實,所過部位疼痛支滿不適,出現(xiàn)胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內痛,癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學冠心病頗為相似[14]。心在聲為笑,又根據五行關系,火盛侮水,腎在志為恐,故夢善笑、恐畏。

脈象:心臟正常的脈象應為氣來盛而去悠的鉤脈,心實則氣來盛去盛,搏擊于手,堅且長。

2.2.2 心虛證 證候表現(xiàn):煩心,咳唾,氣泄,消環(huán),悲,胸腹大,脅下與腰相引而痛。夢救火陽物,得其時則夢燔灼。

證候分析:心氣虛,心失所養(yǎng),故煩心?！鹅`樞·經脈》云“心手少陰之脈……其直者,復從心系卻上肺”。心脈連屬于肺,故心氣虛致肺失養(yǎng),肺主氣功能失常出現(xiàn)咳唾。氣泄一詞,《黃帝內經大詞典》解釋云“矢氣泄利之證”[6]163。心與小腸相表里,心氣虛致小腸功能失常,故氣泄。消環(huán)一詞,《黃帝內經大詞典》解釋云“多溲多飲,津血消竭之證”[6]743。又《靈樞·邪氣臟腑病形》云“心脈……微小為消癉”?！鹅`樞·五變》云“五臟皆柔弱者,善病消癉”。消癉一詞,《黃帝內經大詞典》解釋云“消渴病”[6]744。消渴乃多渴多飲多尿之病,故可以將消環(huán)理解為消癉、消渴之意。徐鳳凱認為消癉的病因是五臟柔弱、氣血衰少[15],故心虛可致消環(huán)。心在志為喜,故心氣虛則悲。根據五行關系,水克火,火虛水乘,腎水上乘于心,即水氣凌心,閉阻氣機,出現(xiàn)胸腹大、脅下與腰相引而痛。心在五行屬火,故心虛則夢救火陽物,夢燔灼。

脈象:心虛則脈來軟而散,來不盛去反盛。

2.2.3 小結 心實證多以實邪閉阻心脈引起的經脈循行部位出現(xiàn)疼痛,以及心火亢盛引起的熱盛血敗肉腐的瘡瘍疼痛為主,心虛證多見心失所養(yǎng)的一系列虛損性證候甚至水氣凌心出現(xiàn)的胸水腹水等證。

2.3 脾臟虛實辨證

2.3.1 脾實證 證候表現(xiàn):四肢不舉,少氣,腹脹,涇溲不利,身重,善肌肉痿,足不收,行善瘈,腳下痛。夢歌樂、身體重不舉。

證候分析:《素問·太陰陽明論篇》云“四支皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也”。脾主四肢,脾實則邪氣閉阻氣機,四肢失養(yǎng),故四肢不舉、少氣;脾主運化,脾實則運化失職,谷食水濕停留,氣機不暢故腹脹。涇、溲,《黃帝內經大詞典》均解釋為“小便”[6]557。根據五行關系,土盛乘水,導致腎主水功能失常,出現(xiàn)小便不利。脾主肌肉,邪盛于脾,則身重,善肌肉痿。《靈樞·經脈》云,“脾足太陰之脈,起于大指之端,上內踝前廉,上踹內”“腎足少陰之脈,起于小指之下,邪趨足心”。土盛乘水,故脾實則引起足太陰脾經與足少陰腎經循行部位出現(xiàn)異常,出現(xiàn)足不收、行善瘈、腳下痛。脾在聲為歌,脾主肌肉主四肢,故脾實則夢歌樂、身體重不舉。

脈象:脾臟正常的脈象應為柔和之中而有相離之代散也,如雞踐地,和緩而四散。脾實則氣來如水之流者,灌溉太過,搏擊于手,堅且長。

脈象:脾虛則脈來軟而散,如鳥之喙,艮止不行者。

2.3.3 小結 脾虛實證候均可見到四肢不舉或不用,但兩者病機有別。脾實證以濕邪阻滯氣機為主,所以四肢不舉伴有身重、肌肉痿等癥狀;脾虛證以脾氣虧虛,氣血失養(yǎng)為主,所以四肢不用伴有腹?jié)M腸鳴、飧泄食不化等脾虛運化無力的一系列癥狀。同時脈象的有力無力也可為鑒別要點。

2.4 肺臟虛實辨證

2.4.1 肺實證 證候表現(xiàn):喘咳逆氣,肩背痛,慍慍然,唾血,喘喝,胸盈仰息,汗出,尻陰股膝髀腨胻足皆痛。夢恐懼、哭泣、飛揚。

證候分析:慍慍一詞,《黃帝內經大詞典》解釋云“蘊積不通之狀”[6]860,即氣機不暢之狀。肺主氣司呼吸,《素問·宣明五氣篇》云“肺為咳”。又《素問·金匱真言論篇》云“病在肺,俞在肩背”。所以,肺實則喘咳氣逆,肩背痛,慍慍然。氣行則血行,故病唾血。肺氣上逆則喘喝,呼吸困難,胸滿,被迫出現(xiàn)仰首呼吸體位。肺主皮毛,邪盛則心液外泄,故汗出[18]。《靈樞·經脈》云,“腎足少陰之脈……邪趨足心,出于然谷之下,循內踝之后,別入跟中,以上踹內,出腘內廉,上股內后廉”。尻,《黃帝內經大詞典》解釋為“尾骶骨”[6]282。根據五行關系,母病及子,肺病及腎,引起足少陰腎經經脈循行所過部位異常,出現(xiàn)尻、陰、股、膝、髀、腨、胻、足皆痛。肺在聲為哭,母病及子,腎在志為恐,故肺實則夢恐懼、哭泣、飛揚。

脈象:肺臟正常的脈象應為如榆莢之輕而中不虛。肺實則如榆莢之兩旁虛而中央堅,搏擊于手,脈且長。

2.4.2 肺虛證 證候表現(xiàn):喘,呼吸少氣而咳,上氣見血,下聞病音,灌汗,鼻塞不利,耳聾嗌干。夢見白物,夢見兵戰(zhàn)。

證候分析:肺氣虛,無力主氣,氣上逆,故喘,呼吸少氣而咳。氣行則血行,故咳嗽、咳血,并伴有呼吸不暢的喘息聲。肺主行水,肺氣虛,無力行水;且肺主皮毛,肺氣虛,腠理開闔失司,故病灌汗。肺開竅于鼻,肺氣虛,鼻竅失養(yǎng),則鼻塞不利。根據五行關系,金能生水,今肺氣虛,致金不生水,遂病腎虛。腎開竅于耳,《靈樞·經脈》云“腎足少陰之脈……入肺中,循喉嚨”。腎經所過循喉嚨,腎虛,官竅經脈失養(yǎng),所以耳聾、嗌干。白為肺之色,肺在五行屬金,故肺虛則夢見白物,夢見兵戰(zhàn)。

脈象:肺虛則脈來軟而散,毛而微,即中央兩旁皆虛。

2.4.3 小結 肺虛實證候均可出現(xiàn)喘咳上氣、咯血、汗出異常等癥狀,臨床上可以根據脈象有力無力以及喘息狀態(tài)或者其他兼癥去辨別虛實。除此之外,母病及子,肺虛實證候均可出現(xiàn)腎臟功能失常相關癥狀。

2.5 腎臟虛實辨證

脈象:腎臟正常的脈象應為沉而搏,即沉而有石也。腎實則氣來如彈石,石而強也,搏擊于手,堅且長。

脈象:腎虛則脈來軟而散,其去如數(shù),數(shù)為虛,生氣不足也。

2.5.3 小結 腎虛實證候均可出現(xiàn)水液內停引起的水腫脹滿及腰府不適,且都可以引起相表里的膀胱經所過部位異常出現(xiàn)脊中痛。又因為腎在五行屬水,在時應冬,為寒水之臟,所以無論腎虛實證候均多表現(xiàn)出寒象。

3 《內經》五臟虛實辨證治療

《內經》中對于五臟虛實證候治療主要見于《素問·藏氣法時論篇》。通觀全篇,可以發(fā)現(xiàn)以針刺治療為主,取相應臟所連屬的經脈以及相表里的經脈穴位為主。又因為《內經》時期受“陰陽五行”哲學思想影響深遠,所以也有部分臟病取與本臟具有五行生克關系的臟腑所對應的經脈穴位,例如肝病取肝膽兩經,心病取心與小腸兩經,脾病取脾胃兩經與腎經,肺病取肺經與腎經,腎病取腎與膀胱兩經。原文只提出取經,關于針刺手法未具體描述。因為《內經》非一人一時之手筆,聯(lián)系《內經》全書可以發(fā)現(xiàn),《靈樞·經脈》篇在描述每條經脈循行與主病文后都載有“為此諸病,盛則瀉之,虛則補之……不盛不虛,以經取之”。所以,對于五臟虛實證候治療可以理解為針刺相應經脈,采取補虛瀉實手法。另外,本篇還提出對于五臟實證,可以采用瀉血療法。以心臟為例,“心病者……取其經,少陰太陽,舌下血者”,治療可取手少陰心經與手太陽小腸經穴位,補虛瀉實。《靈樞·經脈》云“手少陰心經,其支者,從心系上挾咽”。心又開竅于舌,故心實證可取舌下脈絡瀉血,瀉其有余。

4 結語

五臟虛實辨證是《內經》中臟腑辨證的主要內容,雖然內容零散不成體系,但是通觀《內經》全文,進行整理與分析,尚可以發(fā)現(xiàn)當時臟腑辨證的一些特點:首先,以“四時五臟陰陽”藏象體系為基礎,五臟虛實的很多證候都表現(xiàn)為與五臟相關的形體官竅的異常;其次,五臟虛實證候多表現(xiàn)為本臟與相表里臟功能失常以及所屬經脈循行所過部位異常,每一個臟的虛實證候有特異性、也有相同性;最后,由于《內經》受到五行學說的影響,五行生克關系也融入在五臟虛實辨證之中。關于五臟虛實的脈象特征,由《素問·玉機真藏論篇》《素問·脈要精微論篇》可以總結出:脈來實而有力,搏堅而長多為五臟實證;脈來虛而無力,軟而散多為五臟虛證。對于五臟虛實證候的治療,《內經》中多采用針刺療法,行補虛瀉實手法,對于五臟實證也可以采用瀉血療法。本文對《內經》中五臟虛實辨證及治療進行整理分析總結,以期為后世深入研究臟腑辨證提供理論依據。