甲狀腺功能減退癥患者健康心理控制源和應(yīng)對方式與自我管理行為的相關(guān)性分析

樊 艷，鄭訪江，史曉偉，祁 琴，楊青平△

1 中國人民解放軍第940醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 3 甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是一組因各種原因使甲狀腺激素分泌、合成以及組織利用障礙的全身性低代謝綜合征［1］。患者容易產(chǎn)生自我形象紊亂，出現(xiàn)焦慮、抑郁及自卑等不良情緒，且因情緒障礙影響疾病治療，降低患者治療信心，形成惡性循環(huán)，對患者的身心健康造成嚴重影響［2-3］。多項慢性疾病研究指出患者心理健康控制源、應(yīng)對方式與其自我管理能力具有相關(guān)性。本研究分析甲減患者的健康心理控制源和應(yīng)對方式對自我管理行為的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2021年12月于甘肅省中醫(yī)院、甘肅省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的84 例甲狀腺功能減退癥患者，其中男26例、女58 例；年齡28～75 歲，平均年齡（41.29±3.18）歲；病程1～6 年，平均病程（3.05±1.02）年；受教育程度：小學(xué)及以下26 例，中學(xué)48 例，本科/大專及以上10例；家庭人均年收入：＜3000元28 例，3000～6000 元45 例，＞6000 元11 例；已婚40 例，未婚或離婚喪偶44 例；自費醫(yī)療19 例，醫(yī)保支付65 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標(biāo)準1）符合《內(nèi)科學(xué)》中甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準［4］；2）年齡＞18歲，病程＞1年者；3）腎上腺、垂體等重要器官無疾病者；4）患者知情同意，具有較好的配合意識。

1.3 排除標(biāo)準1）存在其他甲狀腺疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?）既往有精神疾病史者，或認知、理解障礙無法配合研究者；3）接受放免治療或手術(shù)切除治療者。

1.4 剔除標(biāo)準1）研究期間出現(xiàn)嚴重感染及惡性腫瘤等重大疾病者；2）研究期間經(jīng)歷創(chuàng)傷、家庭變故等重大應(yīng)激事件。

1.5 研究方法

1.5.1 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的《一般情況調(diào)查表》、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷、多維度健康心理控制源量表、慢性病自我管理研究測量表進行問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專職調(diào)查員進行調(diào)查：首先向患者說明問卷填寫要求及相關(guān)注意事項。及時解答并處理填寫過程中患者的相關(guān)疑問。老年和不方便填寫者由調(diào)查員代填，填寫內(nèi)容符合患者主觀意愿。問卷填寫完畢后由醫(yī)務(wù)人員進行檢查，糾正患者漏填、錯填等情況，檢查無誤后現(xiàn)場收回。本調(diào)查共發(fā)放問卷336 份，回收有效問卷336份，問卷回收率為100%。

1.5.2 調(diào)查問卷

1.5.2.1 一般情況調(diào)查表 由本研究人員自行設(shè)計，主要包括患者性別、年齡、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、醫(yī)保方式、家庭人均收入及甲減病程、基礎(chǔ)疾病等。并與患者入院時的一般資料進行對比，與患者的主治醫(yī)師進行核對。

1.5.2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷［5-6］采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表評估84 例患者對自身疾病的應(yīng)對方式，間接反映患者面對疾病的心理狀態(tài)及采取的相關(guān)行為。該量表分為“面對應(yīng)對”“回避應(yīng)對”“屈服應(yīng)對”3個維度共20個項目，每個項目均采用1～4 分的分級計分制，分別計算各維度總分，分數(shù)最高的維度代表患者對自身甲減的應(yīng)對方式及態(tài)度。該量表中的面對應(yīng)對、回避應(yīng)對、屈服應(yīng)對3 個維度的重測信度分別是0.63、0.82、0.76，Cronbach's α 系數(shù)分別為0.69、0.79、0.68，具有良好的信效度，可以在本研究中使用。

1.5.2.3 多維度健康心理控制源量表 采用Wallston 等編制的多維度健康心理控制源量表［7-8］，該量表主要評估患者對自身健康的認識與了解，其中包括3個子量表：內(nèi)控性量表（internality health locus of control scale，IHLC）、機遇量表（chance health locus of control scale，CHLC）、有勢力的他人量表（powerful others health locus of control scale，PHLC）。每個子量表均包括6個條目，采用1～6分計分制，得分越高說明其傾向性越高。各子量表的信度系數(shù)分別為0.78、0.82、0.72，Cronbach's α系數(shù)分別為0.80、0.83、0.76，具有較好的信效度。

1.5.2.4 慢性病自我管理研究測量表［9-10］該量表包括自我管理行為和自我管理效能2 方面，本研究只進行自我管理行為量表的填寫調(diào)查，該量表中包括運動鍛煉（6 個條目）、認知性癥狀管理實踐（6 個條目）以及醫(yī)生溝通（3 個條目）3 個維度，均采用0～5分分級評分法，總分0～75分?？筛鶕?jù)分數(shù)分為3 個等級：＞60 分表示受試者自我管理行為能力處于高水平；60～35 分為中等水平；＜35 分為低水平［11］。該量表的重測信度為0.65～0.89，Cronbach's α 系數(shù)為0.72～0.78，被廣泛應(yīng)用于臨床慢性疾病患者的自我管理研究，具有較高的信效度。

1.6 質(zhì)量控制1）在正式開始研究前，隨機抽取20 名患者進行預(yù)調(diào)查，以檢驗本研究中所用到的量表是否具有良好信效度。2）統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，收齊問卷后檢查、核對，以保證數(shù)據(jù)收集及錄入的準確性和真實性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。等級資料采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；用Pearson 相關(guān)分析法對甲減患者的健康心理控制源、應(yīng)對方式與自我管理行為的相關(guān)性進行統(tǒng)計分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 自我管理水平不同文化程度、不同家庭人均收入和不同醫(yī)療支付方式患者自我管理水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中文化程度為小學(xué)及以下、中學(xué)和本科/大專及以上文化水平的患者自我管理水平為高水平的分別占11.54%、14.58%和50.00%；家庭人均月收入＜3000 元、3000～6000 元和＞6000 元患者自我管理水平為高水平的分別占10.71%、13.33%和54.55%；醫(yī)療支付方式為自費、職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊咦晕夜芾硭綖楦咚降姆謩e占15.79%、13.79%和22.22%；而不同年齡、性別、不同工作狀況、不同婚姻狀況和不同病程患者自我管理水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者自我管理行為能力比較

2.2 不同應(yīng)對方式甲減患者自我管理水平面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式和屈服應(yīng)對方式患者占比分別為33.33%、20.24%和46.43%；不同應(yīng)對方式甲減患者自我管理水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.101，P=0.001）；面對應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式和屈服應(yīng)對方式患者自我管理水平為高水平的分別占35.71%、11.76%和7.69%。見表2。

表2 不同應(yīng)對方式的甲減患者的自我管理水平分布情況

2.3 不同控制源傾向甲減患者自我管理水平控制源傾向為內(nèi)控性、機遇性和傾向于有勢力的他人者分別占30.95%、23.81%和45.24%；不同傾向控制源患者自我管理能力比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.747，P=0.003），控制源傾向為內(nèi)控性、機遇性和傾向于有勢力的他人的患者自我管理能力為高水平的分別占19.23%、5.00%和45.24%，見表3。

表3 不同控制源傾向的甲減患者的自我管理水平的分布情況

2.4 健康心理控制源和應(yīng)對方式與自我管理行為相關(guān)性IHLC、PHLC、面對應(yīng)對與患者的自我管理行為呈正相關(guān)（r=0.512，P＜0.05；r=0.315，P＜0.05；r=0.526，P＜0.05），而CHLC、回避應(yīng)對、屈服應(yīng)對與患者的自我管理行為呈負相關(guān)（r=-0.254，P＜0.05；r=-0.426，P＜0.05；r=-0.284，P＜0.05）。見表4。

表4 健康心理控制源和應(yīng)對方式與自我管理行為的相關(guān)性（r值）

3 討論

目前甲減主要治療方法為口服藥物治療，且治療周期長，多數(shù)患者需要終身持續(xù)治療，對患者的心理及生理均造成較大不良影響，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙［12］。且隨病程發(fā)展，患者出現(xiàn)麻木、不耐煩等情緒，不利于患者遵醫(yī)行為，常常擅自更改治療方案，影響疾病控制，加重患者情緒障礙，形成惡性循環(huán)［13］。因此，在甲減的治療中應(yīng)重視患者心理狀況，培養(yǎng)患者的積極健康信念，使患者積極主動為疾病做出改變，形成良好的自我管理行為。本研究中使用的應(yīng)對方式問卷可以很好解釋個人或群體的應(yīng)對方式類型及特點，比較其行為差異。不同疾病及個體均存在不同應(yīng)對方式，不同應(yīng)對策略又影響疾病進程。在甲減患者中使用可判斷個人應(yīng)對疾病的態(tài)度，可為醫(yī)務(wù)人員制定相關(guān)個性化護理干預(yù)提供依據(jù)；多維度健康心理控制源量表是從心理控制源出發(fā)，從內(nèi)在性、有勢力的他人及機遇3 個維度分析患者對健康的看法，直觀反映患者獲得相關(guān)健康知識的渠道，也可側(cè)面反映患者面對疾病的應(yīng)對方式；目前尚未針對甲減的專用自我管理行為評定量表，本研究采用慢性病自我管理研究量表中的自我管理行為子量表，通過患者的運動鍛煉情況、癥狀管理行為及醫(yī)護溝通3 個方面進行評價，其中管理行為占重要比重，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注患者該維度得分情況。

3.1 甲減患者自我管理水平有待提高本研究結(jié)果顯示，患者的管理水平多集中在中低水平，說明甲減患者對自身疾病的認知或疾病管理意識低下，因此，在住院期間醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者的健康宣教，面對面對患者進行知識傳授。出院后可通過公眾號或視頻號為患者推送疾病知識，建立病友群，引導(dǎo)患者在群聊中進行經(jīng)驗分享、答疑解惑等。使患者認識到疾病管理及長期規(guī)律服藥的重要性，切不能因為病情好轉(zhuǎn)擅自改變服藥劑量或停服。此外，運動鍛煉方面的自我管理行為較低下，患者可能認為運動與甲減治療無關(guān)聯(lián)，從而忽視運動對疾病的影響。因此，醫(yī)務(wù)人員在住院期間應(yīng)主動指導(dǎo)帶領(lǐng)患者適量規(guī)律運動，并在后續(xù)隨訪中對其運動鍛煉情況進行詢問監(jiān)督。

甲狀腺疾病患者往往需要長期規(guī)律服藥，在病情穩(wěn)定后，依從性大幅下降，不利于疾病治療及自我管理能力的提升。特別是文化程度較低、家庭人均收入低下以及醫(yī)療花費較高的患者，自我管理行為更待提高。本研究結(jié)果顯示，文化程度不同，對疾病的認知與理解存在差異，隨著文化程度的升高，患者疾病自我管理水平呈上升趨勢。學(xué)歷較高患者會通過各種渠道獲得科學(xué)有效的健康信息，加強對自身的日常生活管理。因此在甲減疾病護理中，應(yīng)加強對年老患者或?qū)W歷較低患者的健康宣教，提高患者對疾病的認知及重視，幫助患者更好實施疾病管理，督促患者形成良好的自我管理習(xí)慣及能力［14］；家庭收入越低、醫(yī)療費用自費越多的患者面臨的壓力和疾病負擔(dān)感越重，患者可能因經(jīng)濟問題從而減少對自身疾病的關(guān)注與管理，影響患者依從性。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解患者經(jīng)濟情況，為患者提供性價比較高的治療方案。根據(jù)患者具體情況進行心理調(diào)適，加強醫(yī)患溝通，告知患者良好心理狀態(tài)對疾病治療的重要性，幫助患者樹立全方面的健康心理控制源，使其積極主動做出有利于疾病的行為改變，注重自身管理，加強身體鍛煉，提高認知性癥狀管理實踐能力［15］。

3.2 甲減患者健康心理控制源及應(yīng)對方式健康心理控制源大致分為外部控制（機遇性、有勢力的他人）及內(nèi)部控制兩大類，本研究結(jié)果顯示，傾向于有勢力的他人的比例最高，代表患者對自身管理健康的能力存在懷疑，他們認為疾病康復(fù)及自身健康應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員及其他人員的有效指導(dǎo)監(jiān)督和被動管理有關(guān)。因此針對傾向于有勢力的他人控制源的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者信任感，為患者提供疾病管理知識。多與患者溝通交流，強調(diào)自身管理對疾病管理的重要性，引導(dǎo)其向內(nèi)控性健康源轉(zhuǎn)變。但也需注意內(nèi)部控制與外部控制之間的平衡，不可過度依賴外部幫助也不能故步自封；對于傾向于內(nèi)部控制患者，其對自身健康具有較高責(zé)任心，傾向于自身積極尋求健康行為。因此，醫(yī)務(wù)人員需對患者進行充分健康宣教，擴寬患者的知識獲取渠道，積極解答患者相關(guān)疑問。在患者復(fù)查時，注意詢問患者的相關(guān)疾病管理方法，及時糾正錯誤方法，為患者提供科學(xué)、系統(tǒng)的管理方法。

本研究調(diào)查顯示，甲減患者在疾病應(yīng)對方式中大部分患者對自身疾病的態(tài)度為屈服應(yīng)對方式，使得患者在自身疾病管理中處于被動狀態(tài)，針對此情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早進行心理干預(yù)。由于甲減疾病無法完全治愈這一特性，使患者常抱消極態(tài)度［16］。此時醫(yī)務(wù)人員的開導(dǎo)極為重要，在慢性疾病治療過程中，患者自身對疾病的態(tài)度及自我管理能力占比重，醫(yī)務(wù)人員主要起協(xié)助作用，幫助患者樹立良好信念及應(yīng)對態(tài)度［17］。對于甲減等慢性疾病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時對患者進行控制源、疾病應(yīng)對方式的評估，并對患者進行個性化宣教及護理，有利于提高患者自我管理能力及其生活質(zhì)量。

3.3 甲減患者健康心理控制源和應(yīng)對方式與自我管理行為的相關(guān)性本研究結(jié)果顯示，IHLC、PHLC、面對應(yīng)對與患者的自我管理行為呈正相關(guān)，而CHLC、回避應(yīng)對、屈服應(yīng)對與患者的自我管理行為呈負相關(guān)，其中有勢力的他人和內(nèi)部性與有勢力的他人的心理控制源有利于患者對疾病的積極行為發(fā)展。健康內(nèi)控性是指患者相信自己能對自身健康進行管理控制，對自身健康具有較高責(zé)任心，傾向于自身積極尋求健康行為，提高自身管理能力［18］。因此，傾向內(nèi)控性有利于患者疾病自我管理水平的提高。內(nèi)控性心理源患者對疾病知識的需求更加強烈，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強疾病知識的普及，給其提供更高水平的疾病相關(guān)知識；有勢力的他人的心理控制源是典型的依靠外部性力量進行疾病護理的方式，患者將自身健康主要寄托于醫(yī)生、護士等專業(yè)人員管理或家屬等的監(jiān)督方面，此類患者具有較好依從性，醫(yī)務(wù)人員對該類患者進行管理時，應(yīng)注重加強與患者的溝通，與患者建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系［19］。患者出院后，制定合理隨訪方案，與患者保持一定聯(lián)系，可通過電話隨訪及門診復(fù)診進行健康指導(dǎo)及效果反饋［20］。也可對患者家屬和朋友進行簡單的健康指導(dǎo)，參與患者的疾病控制方案中，但也不可過度管理患者，注意內(nèi)部性與外部性心理源的平衡，充分發(fā)揮患者主動性、能動性；應(yīng)對方式中的面對應(yīng)對方式呈正相關(guān)。該應(yīng)對方式為積極應(yīng)對方式，患者會積極主動參與到疾病治療與管理中，遇到相關(guān)困難會主動尋求解決辦法，因此具有較高的自我管理能力［21］。

健康機遇控制源與自我管理行為呈負相關(guān)，是指患者認為自身健康與機遇、命運等外部力量有關(guān)［22］，該類患者對疾病多聽天由命，因此不利于患者疾病的治療及其自身管理行為的提升。對此類患者應(yīng)進行個性化健康指導(dǎo)，糾正不正確認知，降低機遇控制源水平，引導(dǎo)患者參與甲減疾病治療及管理過程；回避應(yīng)對方式與屈服應(yīng)對方式為消極應(yīng)對方式，回避是對疾病采取漠視、不承認的態(tài)度，屈服則是一種能增加患者心理壓力的被動狀態(tài)，兩者均不利于疾病的治療。本研究中以回避和屈服應(yīng)對方式為主的患者，其出現(xiàn)消極應(yīng)對方式的原因可能是：甲減疾病本身增添了患者及其家庭心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。再加上甲減無法治愈，在病情穩(wěn)定后仍需要長期規(guī)律服藥，而患者缺乏疾病相關(guān)知識、輕視規(guī)律服藥的重要性，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，容易產(chǎn)生茫然無助心理，加重消極心理情緒。在甲減治理中，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)評估患者的應(yīng)對方式，并對此進行個性化指導(dǎo)教育，提高患者疾病認知水平及疾病自我管理的具體措施，加強患者健康信念。必要時對消極應(yīng)對方式患者采取心理療法，幫助其樹立信心，改善消極負面情緒，提高治療依從性。

綜上所述，甲減患者自我管理行為處于中下水平，患者的健康心理控制源及應(yīng)對方式與自我管理行為存在相關(guān)性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視甲減患者的健康控制信念及患者對疾病的態(tài)度。在治療過程中注意培養(yǎng)患者健康行為、控制病情的信心，從而提高其自我管理行為。