基于HADS 評(píng)價(jià)疏肝和胃方對(duì)非糜爛性反流病患者的心理干預(yù)作用*

王 軼，朱生樑，迪力庫馬爾·馬坎，李亞鼎，周秉舵

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

非糜爛性胃食管反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的一個(gè)亞型，占GERD的50%～70%，指存在引起不適的反流相關(guān)癥狀，但胃鏡下食管黏膜無損害，又被稱為內(nèi)鏡陰性反流病或癥狀性GERD［1］。近年研究表明，精神心理狀態(tài)與NERD 關(guān)系密切，約60%的NERD 患者存在焦慮、抑郁、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂伴生活質(zhì)量降低［2-4］，這使得常規(guī)抑酸藥物對(duì)NERD療效不佳。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病?？剖菄抑嗅t(yī)藥管理局“十一五”“十二五”重點(diǎn)專科、上海市中醫(yī)特色專科、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)?？?，該?？圃缙卺槍?duì)NERD的中醫(yī)治療開展了有益探索，發(fā)現(xiàn)疏肝和胃方治療NERD療效確切，尤其在改善患者心理狀態(tài)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017 年3 月至2019 年3 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病?？崎T診及消化科門診就診的NERD 患者90 例使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列，并設(shè)置起始隨機(jī)種子數(shù)為2000，按隨機(jī)序列大小重新排序后按1∶1 分為中藥組、西藥組各45 例。試驗(yàn)中共脫落10 例，中藥組剩余41 例，西藥組剩余39 例。中藥組中男14 例，女27 例；年齡中位數(shù)為57 歲；病程中位數(shù)為42 個(gè)月。西藥組中男14例，女25 例；年齡中位數(shù)為53 歲；病程中位數(shù)為48 個(gè)月。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014 年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》［5］：1）臨床表現(xiàn)：典型和常見癥狀是燒心和反流，其他少見或不典型相關(guān)癥狀包括以下1 種或多種：胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣、咳嗽、咽喉不適、哮喘、牙酸蝕癥等；2）內(nèi)鏡檢查：未見食管黏膜破損及Barrett's食管。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見》［6］（2009，深圳）證候分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合NERD 西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）GERDQ總分≥8分；3）PPI試驗(yàn)陽性；4）意識(shí)清楚，能主觀表達(dá)不適癥狀；5）年齡18～70 周歲，性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）消化性潰瘍、胃食管或十二指腸手術(shù)史、卓-艾綜合癥、原發(fā)性食道動(dòng)力疾患（如賁門失弛緩、硬皮病、原發(fā)性食道痙攣）、上消化道惡性病變、藥物性食道炎及精神病者；2）妊娠及哺乳期女性；3）患者本人為本課題組研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥組 一般治療加疏肝和胃方顆粒劑（江陰天江藥業(yè)有限公司），藥物組成：柴胡9 g，枳殼12 g，旋覆梗12 g，代赭石15 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，焦山梔9 g，延胡索9 g，煅瓦楞子30 g，生姜3 g，黃精15 g。使用時(shí)溫水沖服，配成溶液。每日1劑，分2次口服，每次100 mL。療程8周。

1.5.2 西藥組 餐前30 min 口服雷貝拉唑鈉腸溶片（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020330，規(guī)格：10 mg×14 片/盒）每次10 mg，每天2次，療程8周。

1.6 觀察指標(biāo)醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）主要應(yīng)用于患者焦慮和抑郁癥狀的篩查。該量表由2 個(gè)分量表組成，焦慮（HADS-A）、抑郁（HADS-D）均為7 個(gè)條目。分值0～21 代表焦慮或（和）抑郁程度，分值越高，焦慮或（和）抑郁程度越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示。符合正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布或方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

治療后兩組HADS-A 積分低于治療前，中藥組低于西藥組（Z=-3.19，P=0.001）。治療后中藥組HADS-D積分低于治療前，中藥組低于西藥組（Z=-2.66，P=0.008）。見表1。

表1 兩組患者HADS-A、HADS-D積分比較［M（P25，P75）］分

3 討論

NERD 是消化道的慢性功能性疾病，不良情緒可以導(dǎo)致NERD，而反流癥狀遷延，又會(huì)對(duì)患者精神心理產(chǎn)生不良影響，尤其是產(chǎn)生與癥狀相關(guān)的焦慮抑郁。JAVADI 等［7］研究發(fā)現(xiàn)NERD 患者焦慮和抑郁評(píng)分高于其他亞型的GERD患者。ANG 等［8］調(diào)查了216例NERD患者，心理異常者達(dá)46.7%。楊勤 等［9］發(fā) 現(xiàn)127 例NERD 患 者 中 睡 眠 障 礙 者 占37.8%，焦慮抑郁情緒者占22.8%?？梢?，不良情緒是貫穿NERD病程始終的重要因素。

共識(shí)意見中將PPI作為治療NERD的首選藥物，其作用機(jī)制為抑酸，無法改善患者精神心理狀態(tài)［5］。臨床嘗試用抗抑郁藥改善患者情緒，如三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑，但研究發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用該類藥物易引起患者頭暈、震顫等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及口干、便秘等胃腸道不適［10-11］，可導(dǎo)致NERD癥狀加重，導(dǎo)致抗抑郁藥物在NERD治療中的應(yīng)用備受爭議。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為NERD 的基本病機(jī)是肝失疏泄、胃失和降、胃氣上逆［12］，所以“肝”是始動(dòng)因素，當(dāng)從肝論治。如果肝失疏泄，肝氣郁滯，就會(huì)累及身體多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)多種癥狀，例如噯腐吞酸、胃脘不舒、煩躁易怒、郁郁寡歡、月經(jīng)不調(diào)等。肝具有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，而調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能是“肝主疏泄”的一個(gè)方面，是肝主疏泄在胃腸道方面的表現(xiàn)；調(diào)暢情志是“肝主疏泄”的另一個(gè)方面，是肝主疏泄在精神心理方面的表現(xiàn)。因此，NERD伴有焦慮抑郁情緒可以疏肝和胃為基本治則。臨床治療NERD 以疏肝和胃方為主方隨癥加減，方中柴胡、枳殼、旋覆梗、代赭石為君，柴胡、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，旋覆梗、代赭石平降胃經(jīng)之逆氣以止嘔噫、消痰飲；以黃連、吳茱萸、焦山梔為臣，調(diào)其寒熱，辛開苦降，散結(jié)除痞；黃連、吳茱萸清瀉肝火、降逆止嘔，使肝氣條達(dá)、郁結(jié)得開；焦山梔味苦性寒，擅清熱解毒、瀉火除煩；延胡索、煅瓦楞子為佐，行血中氣滯，氣中血滯，祛痰理氣、消癥止痛；黃精、生姜、甘草為使，平衡陰陽氣血。全方恪守病機(jī)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，共奏疏肝理氣、和胃降逆之功。

現(xiàn)代藥理研究表明：柴胡皂苷的抗抑郁作用與上調(diào)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、高香草酸含量以及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)有關(guān)［13］。枳殼乙醇提取物可能通過提高大鼠胃動(dòng)力，上調(diào)海馬糖皮質(zhì)激素受體mRNA，皮層和海馬BDNF mRNA表達(dá)，發(fā)揮抗抑郁作用［14］。黃連55%乙醇提取物可改善小鼠抑郁和焦慮行為［15］。以梔子苷為母核進(jìn)行衍生化后得到的活性化合物——五乙酰梔子苷可改善慢性輕度不可預(yù)見性應(yīng)激大鼠行為學(xué)，其抗抑郁作用可能與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能有關(guān)［16］。黃精的抗抑郁作用與調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平及其受體表達(dá)、調(diào)節(jié)突觸可塑性及促進(jìn)神經(jīng)再生、調(diào)節(jié)機(jī)體微量元素等密切相關(guān)［17］。

本研究結(jié)果顯示：中藥組在改善NERD 患者焦慮抑郁狀態(tài)方面優(yōu)于西藥組?？梢妼?duì)于合并焦慮抑郁情緒的NERD 患者，中醫(yī)從肝論治與西醫(yī)抑酸藥物相比具有更好的療效優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。