針灸聯(lián)合中藥對骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝、骨密度及免疫功能的影響

葉偉挺,沈紅青,劉瑩瑩

(浙江省臺州醫(yī)院,臺州 317000)

骨質(zhì)疏松癥是以人體骨量進行性減少、骨微觀結(jié)構(gòu)受損而導致骨骼脆性改變的代謝性骨病,不僅引起身材縮短、胸廓畸形、駝背等外貌改變,還可引起骨痛、活動受限,并顯著增加骨折風險[1]。骨質(zhì)疏松病因復雜,西醫(yī)學認為與營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、遺傳和運動性失用等有關,主要采取雌激素、降鈣素和活性維生素D 等治療,有一定療效,但常伴一定不良反應,且部分藥品價格昂貴[2]。中醫(yī)學將骨質(zhì)疏松癥歸為“骨痿”范疇,認為病變在骨,其本在腎,《素問·痿論》中“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿……腎者,水臟也,今水不勝火,發(fā)為骨痿”可為證[3]。由此可見,骨質(zhì)疏松癥病機為腎虛精虧,無法充骨生髓,久病不愈而氣血瘀滯,閉阻經(jīng)脈而致骨痛。中藥復方、針灸為“骨痿”常用療法,其中補腎健脾活血方可補益脾腎、活血通絡,針灸可按辨證施治原則針刺“阿是穴”發(fā)揮通脈、鎮(zhèn)痛等功效,各有優(yōu)勢[4-5]。然而,臨床將補腎健脾活血方、針灸聯(lián)合用于腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松癥治療的報道鮮見。故本研究通過前瞻性分組對照試驗,系統(tǒng)性評價針灸、補腎健脾活血方聯(lián)合治療本病的功效,以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80 例腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松癥患者均為浙江省臺州醫(yī)院2020 年1 月—2022 年1 月就診的患者,按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組40 例。研究組中男15 例,女25 例;年齡56～79 歲,平均(68±5)歲;體質(zhì)量54～76 kg,平均(60.39±3.42)kg;病程1～7 年,平均(4.76±0.71)年。對照組中男16 例,女24 例;年齡55～79 歲,平均(68±5)歲;體質(zhì)量55～76 kg,平均(60.64±3.31)kg;病程1～7 年,平均(4.64±0.75)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

參考中華醫(yī)學會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]的診斷標準。并符合《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2020)》[7]中腎虛血瘀證的診斷標準,主癥為腰脊刺痛,腰膝酸軟;次癥為下肢萎弱,步履艱難,神疲倦怠;舌質(zhì)淡紫,脈細澀。

1.3 納入標準

符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準;神智清醒,溝通能力正常;自愿參與本研究;知情同意。

裝備制造業(yè)的決策人員可以對企業(yè)發(fā)展的情況與當前企業(yè)的規(guī)模展開數(shù)據(jù)分析，研制出最適合企業(yè)當前發(fā)展的ERP系統(tǒng)。信息化與工業(yè)化的整合要注意與企業(yè)實際相結(jié)合，切忌生搬硬造。決策人員可以積極參考國內(nèi)外的成功案例，分析成功的原因并適當運用。此外，企業(yè)的技術人員要及時更新并完善ERP系統(tǒng)，確保信息化與工業(yè)化整合度高，防止企業(yè)在高新技術上出現(xiàn)落后的情況。

小學低年級學生思維發(fā)展水平和語言表達能力不一致，往往能夠想到的，不一定能全面地說出來，在小組中學生有更多的交流機會，鍛煉了表達能力；小組合作學習有助于樹立學生學習自信心，培養(yǎng)學生善于傾聽他人發(fā)言，樂于陳述自己想法的習慣；小組合作學習有助于培養(yǎng)學生的合作意識。在學習小組中學生相互啟發(fā)、相互幫助、共同解決問題的群體協(xié)作精神能培養(yǎng)學生之間團結(jié)、協(xié)調(diào)的合作意識，提高學生的人際交往能力。特別是小學低年級學生所學的知識，有時可以放手讓他們自己去發(fā)現(xiàn)。

1.4 排除標準

合并骨軟化癥、成骨不全癥等代謝性骨病者;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者,如痛風、類風濕關節(jié)炎和肢體畸形等;合并其他嚴重疾病者,如肝腎功能不全、心血管疾病等;既往有腰椎、髖關節(jié)手術者;對本次藥物過敏者;拒絕針灸者。

2 治療方法

2.1 對照組

予補腎健脾活血方湯劑口服,藥物組成為補骨脂20 g,黃芪15 g,肉蓯蓉15 g,淫羊藿12 g,菟絲子12 g,熟地黃12 g,丹參10 g,白芍10 g,當歸9 g,大棗3 枚。每日1 劑,水煎取汁300 mL,每日分早晚兩次溫服。共治療8 周。

2.2 研究組

在對照組治療基礎上行針灸治療。針刺腎俞、脾俞、足三里和懸鐘穴,得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)補法后行溫針灸,每穴灸1 cm 艾條2 段;三陰交、腰陽關、命門和太溪穴單針不灸;氣海和關元穴單灸不針,每次用艾條溫和灸30 min。每次治療30 min,隔日1 次。共治療8 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 骨密度

采用美國GE lunar 公司提供的Prodigy 型DEXA測量骨密度,包括脊柱L1～L4和左側(cè)髖關節(jié)T 值,結(jié)果以骨密度(bone mineral density, BMD)表示。儀器精度1%,重復測量誤差＜1%。

3.1.2 骨代謝參數(shù)

3.1.3 免疫功能指標

3.2 化學防治措施 蘋果樹發(fā)芽前噴3波美度石硫合劑，開花前噴0.5波美度石硫合劑或50%硫黃膠懸劑150倍液。

采取酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測骨代謝參數(shù),包括骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BAP)、骨鈣素(osteocalcin, OC)、Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基端肽(N-telopeptide of type Ⅰ collagen, NTXI),采集患者晨起空腹靜脈血,分離血清后,按人BAP 試劑盒(上?？瓢┥锛夹g有限公司)、OC 試劑盒(上海潤裕生物科技有限公司)、NTXI 試劑盒(上海滬崢生物科技有限公司)說明書操作。

使用BD FACSCanto Ⅱ流式細胞儀檢測患者CD4﹢T 細胞、CD8﹢T 細胞分布,計算CD4﹢/CD8﹢。采集患者晨起空腹靜脈血,避光條件下加入CD4﹢、CD8﹢相應熒光抗體,振蕩混勻,暗處孵育后上流式細胞儀檢測。

治療前,兩組免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組CD4﹢T 細胞、CD4﹢/CD8﹢水平均升高(P＜0.05),CD8﹢T 細胞水平降低(P＜0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.1.4 中醫(yī)證候積分

3.3.1 兩組治療前后BMD 比較

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中腎虛血瘀證分級量化方法評分主癥按照正常、輕度、中度和重度分別計0 分、2 分、4 分、6 分,次癥按照按照正常、輕度、中度和重度分別計0 分、1 分、2分、3 分。

3.1.5 不良反應

3.3.3 兩組治療前后免疫功能指標比較

3.2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果

2.組織協(xié)調(diào)能力。要想打造出精品審計項目，僅僅依靠審計組長自身的業(yè)務水平和敬業(yè)精神是遠遠不夠的，還要具有一定的組織領導才能，要能根據(jù)每個審計成員的能力、審計項目的工作量，合理分工，做到任人唯賢，知人善任，用人所長，充分調(diào)動每個成員的積極性。要協(xié)調(diào)好與被審計單位、與上一級業(yè)務部門以及審計組內(nèi)部的關系。

學生管理工作與教師自身素質(zhì)分不開，有些教師受傳統(tǒng)管理理念的影響，過分死板，忽視學生個體的發(fā)展需求，管理形式較為單一化和片面化。由于社會的進步，學校也在不斷更新符合自身校園文化的學生管理制度，很多管理問題也隨之出現(xiàn)，導致有時候很多管理問題得不到充分解決，大部分流于形式，執(zhí)行不嚴，管理處于不規(guī)范、不穩(wěn)定的狀態(tài)。目前在學院“以學生為本”的全員育人環(huán)境還沒有形成，很多學院的學生管理工作者對這一事業(yè)缺乏責任心，工作不積極，更多關注自己的事業(yè)，很少把心思放在學生身上，工作者思想體制不健全，缺乏學習交流的機會，導致思想能力跟不上制度的要求，管理制度效果不是很理想。

兩組治療前L1～L4和左髖關節(jié)BMD 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組BMD 均升高(P＜0.05),且研究組高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后BMD 比較(±s)

表1 兩組治療前后BMD 比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) L1～L4 左髖關節(jié)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 -2.76±0.14 -2.17±0.131)2) -2.33±0.29 -1.83±0.221)2)對照組 40 -2.75±0.19 -2.41±0.151) -2.29±0.25 -2.11±0.231)

3.3.2 兩組治療前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比較

(2)不同初始巖溫條件下的支護結(jié)構(gòu)溫度變化規(guī)律基本相同，支護結(jié)構(gòu)表面溫度隨著時間延長而升高，高巖溫隧洞支護結(jié)構(gòu)內(nèi)外表面溫差隨著初始巖溫的升高而增加。初始巖溫110℃時的表面最大升高值為28.0℃，90℃時的表面最大升高值為22.76℃，60℃時的表面最大升高值為14.90℃；巖壁交界面初始巖溫110℃時的表面最大升高值為97.84℃，90℃時的表面最大升高值為81.21℃，60℃時的表面最大升高值為50.90℃。

目前我國高校教師崗前培訓的考核是以純粹的理論知識為考核內(nèi)容，沒有衡量青年教師的相關教學實踐能力的考核。崗位培訓的最終目的是讓高校青年教師掌握教學理念和教學手段，因此，考核應從教學技能著手，減少死記硬背的理論知識題目[16]。建議采取閉卷與開卷相結(jié)合的方式，試卷考試形式與導師評價形式相結(jié)合的方式。《高等教育法規(guī)概論》與《高等學校教師職業(yè)道德修養(yǎng)》課程可以采取網(wǎng)上答卷的形式。其余教學技能課程的考核應以要求學員直接講課的方式來點評打分，同時導師在學員培訓期間結(jié)束后給予公正的評價。

治療前,兩組血清BAP、OC 和NTXI 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組血清BAP、OC水平升高(P＜0.05),血清NTXI 水平下降(P＜0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比較(±s)

表2 兩組治療前后血清BAP、OC 和NTXI 水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) BAP/(U·L-1) OC/(μg·L-1) NTXI/(nmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 35.78±2.66 55.34±3.981)2) 5.32±0.46 7.11±0.361)2) 422.38±31.56 214.68±13.641)2)對照組 40 35.67±2.48 45.38±3.471) 5.33±0.58 6.25±0.311) 422.19±31.54 317.85±14.251)

主要包括食欲不振、惡心、便秘等消化系統(tǒng)不良反應,頭痛、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應,高血鈣綜合征、鈣中毒等內(nèi)分泌與代謝方面不良反應。

(2) 環(huán)青藏高原東側(cè)第一階梯坡降區(qū)的復雜地形地貌，是川藏高速公路崩塌發(fā)育的根本原因之一，其地形陡、坡降大，岷江、大渡河流經(jīng)的高山峽谷區(qū)，為崩塌危巖的發(fā)生奠定了良好的地形地貌基礎。

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較(±s)

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) CD4﹢T 細胞 CD8﹢T 細胞 CD4﹢/CD8﹢治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 34.15±2.19 39.64±1.541)2) 25.34±2.15 22.11±1.251)2) 1.35±0.13 1.79±0.161)2)對照組 40 34.22±2.07 36.31±1.451) 25.39±2.11 23.96±1.24 1.35±0.14 1.51±0.151)

3.3.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均降低(P＜0.05),且研究組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 40 15.62±2.31 10.32±1.071)2)對照組 40 15.79±2.24 13.42±1.281)

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

關于骨質(zhì)疏松癥,中醫(yī)學認為腎精虛少、骨髓化源不足、血運無力致血瘀為其主要病因,即腎虛為本、血瘀為標。李士科[9]認為,骨質(zhì)疏松癥患者血瘀可誘發(fā)骨代謝異常、骨轉(zhuǎn)換與骨量丟失加快,是本病發(fā)生的主要病理基礎。血瘀可導致骨小梁內(nèi)循環(huán)異常,干擾細胞物質(zhì)交換,阻止血液中的鈣、營養(yǎng)物質(zhì)等進入骨骼,從而改變成骨細胞、破骨細胞活性,進而引起骨質(zhì)疏松。因此,中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松主張以補腎壯骨、活血通絡為主,輔以健脾益氣、益精養(yǎng)血等,采取多種治療方法,作用于多個環(huán)節(jié),最終達到治療目標。

中藥方劑是中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的最常用方式,本研究所用補腎健脾活血方則是針對腎虛血瘀型骨質(zhì)疏松癥提出的方劑,其以補骨脂為君藥,可補腎壯陽、固精溫脾;黃芪、肉蓯蓉、白芍、淫羊藿、菟絲子和熟地黃為臣藥,輔以補腎益精;配伍當歸、丹參和黃芪為佐藥,可活血通絡;以大棗為使藥,可調(diào)中和胃。全方共奏補腎健脾、活血通絡之功?，F(xiàn)代藥理學研究[10]表明,淫羊藿主要成分為黃酮類化合物,有補腎壯陽、強筋健骨之功效。補骨脂中含有香豆素、黃酮類成分,有抗衰老、補充雌激素等作用,而骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于老年、絕經(jīng)后女性,補骨脂適用于本病[11]。周倚墨等[12]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)補骨脂提取物可提高BMD,兩組患者治療后BMD 均升高,提示補腎健脾活血方可提高骨質(zhì)疏松癥患者BMD。

腎虛為骨質(zhì)疏松癥的主要病機,“腎為先天之本,脾為后天之本”,故以腎俞為首選,并兼顧脾俞的針灸干預,從而促進人體精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化、吸收,達到先天、后天相結(jié)合的目的。在骨質(zhì)疏松癥針灸治療中,足三里為常用穴位,其作為足陽明胃經(jīng)下合穴,針灸之有養(yǎng)血益氣、解痙止痛作用;三陰交為足太陰脾經(jīng)穴,有止痛、散寒、健脾功效,二穴聯(lián)合可促使氣血化生,并滋養(yǎng)先天腎水。腰陽關、懸鐘為足少陽膽經(jīng)穴,可改善骨質(zhì)疏松癥所致足部屈伸不利;氣海、關元、太溪和命門有滋補肝腎、固精益氣之功效。以提插捻轉(zhuǎn)補法針刺,是基于“腎虛為本”“虛則補之”理論,得氣后溫針灸可使針刺穴位所關聯(lián)的臟腑氣血調(diào)和,脈絡疏通,氣機條暢,其中單針不灸意在激發(fā)精氣發(fā)揮補益功效,單灸不針則為溫經(jīng)散寒,補益助陽。結(jié)果顯示,兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均降低,但以研究組最低,提示補腎健脾活血方治療骨質(zhì)疏松癥的效果良好,但稍遜于其與針灸聯(lián)合方案,這與針灸的輔助功效有關,在骨質(zhì)疏松癥治療中選擇針藥并用,可利用效應疊加效果進一步改善患者中醫(yī)證候。

骨代謝動態(tài)失衡是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的最主要原因[13]。在骨代謝過程中,BAP、OC 是反映骨形成的主要生化標志物,可促進骨代謝、提高骨轉(zhuǎn)換速率;NTXI 反映骨細胞活性、破骨細胞活性,是骨吸收的生物標志物[14-15]。結(jié)果顯示,研究組BAP、OC 水平較高,NTXI 水平較低,提示補腎健脾活血方聯(lián)合針灸可促進骨形成、抑制骨吸收,從而調(diào)節(jié)骨代謝,增加BMD,最終改善中醫(yī)證候。據(jù)報道[16],細胞免疫功能低下是腎虛本質(zhì)。本研究中,研究組CD4﹢、CD4﹢/CD8﹢細胞水平高于對照組,CD8﹢細胞水平低于對照組,提示補腎健脾活血方配合針灸可進一步提高骨質(zhì)疏松癥患者細胞免疫功能。LIU H 等[17]報道補骨脂可介導個體免疫反應,HUANG Y等[18]發(fā)現(xiàn)熟地黃可增強免疫功能,LI Y 等[19]證明針灸可改善機體免疫功能,上述結(jié)果均可證明補腎健脾活血方、針灸可增強機體細胞免疫功能,從而改善腎虛。此外,兩組患者均無明顯不良反應,其不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,提示補腎健脾活血方、針灸治療骨質(zhì)疏松癥的安全性均較高。

3．1 北京市西城區(qū)近5年新生兒疾病篩查的整體情況 北京市西城區(qū)新生兒疾病的篩查率、復診率分別為98．75%和98．57%，略高于北京市平均水平［4］；CH發(fā)病率為1∶2 060，PKU發(fā)病率為1∶5 408，與北京市1∶3 622和1∶9 094相比均較高，通過早期的篩查和及時的診治使這些患兒減輕疾病造成的損害，避免了殘疾的發(fā)生。

綜上,本研究采取全方位、多渠道手段治療骨質(zhì)疏松癥,即針藥并用,在改善中醫(yī)證候、提高BMD、調(diào)節(jié)骨代謝、增強免疫功能方面均獲得了相對理想的治療效果,且安全性高。但本研究樣本量小,未進行遠期隨訪研究,這些有待未來深入研究,進一步證明針灸聯(lián)合補腎健脾活血方在骨質(zhì)疏松癥治療中的優(yōu)越性與可行性。