一種氣管插管導(dǎo)管固定裝置的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王芳，奚慧琴，范穎，楊素，董元偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

全世界每年接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的急性呼吸衰竭患者達(dá)100多萬(wàn)[1]，經(jīng)口氣管插管具有操作簡(jiǎn)單、迅速、創(chuàng)傷較小的優(yōu)點(diǎn)，成為開(kāi)放和建立人工氣道的首選[2]。在護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者時(shí)，翻身、吸痰及俯臥位等護(hù)理操作均可致氣管插管導(dǎo)管受到牽拉，導(dǎo)致患者發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）。UEE一旦發(fā)生可引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，發(fā)生UEE患者的病死率為10.0%～25.0%[3]，UEE發(fā)生率國(guó)外為3.0%～16.0%[4]、國(guó)內(nèi)為4.5%～22.1%[5]，其中患者自行拔管占68.0%～95.1%[6]，且經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEE的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)鼻氣管插管患者的2.13倍[7]。目前，經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管固定方法主要有膠布固定法[8]和固定器固定法[9]兩種方式，但這兩種方法都存在不便于長(zhǎng)時(shí)間固定和患者口腔較難清理的問(wèn)題。因此，為方便固定氣管插管導(dǎo)管，杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生，本研究設(shè)計(jì)了一種氣管插管導(dǎo)管固定裝置（簡(jiǎn)稱(chēng)“新四孔固定器”），經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)介紹如下。

1 新四孔固定器的制作與使用方法

1.1 材料及制作 新四孔固定器由口咽通氣道和固定帶組成，見(jiàn)圖1（掃描文末二維碼可查看新四孔固定器的清晰實(shí)物彩圖）。口咽通氣道為聚乙烯材質(zhì)，其外壁沿徑向外延伸形成一個(gè)定位基板。定位基板上有兩組直徑長(zhǎng)0.3 cm的平行圓孔，稱(chēng)為四孔，用于固定帶操作。在定位基板的平行圓孔上方附上固定帶、下方附下固定帶，上固定帶上設(shè)置輔助固定帶，用于環(huán)繞頭部進(jìn)行固定。上固定帶、下固定帶、輔助固定帶為吸水彈性纖維、透氣海綿材質(zhì)，附有魔術(shù)貼?？谘释獾赖耐獗谏显O(shè)置有兩個(gè)直徑長(zhǎng)0.3 cm的連接孔，在連接孔處穿入一個(gè)長(zhǎng)3 cm、寬0.2 cm的環(huán)形扣，穿過(guò)兩個(gè)連接孔與口咽通氣道連接，該環(huán)形扣用于固定氣管插管導(dǎo)管。

圖1 新四孔固定器的結(jié)構(gòu)示意圖

1.2 使用方法 固定方法：先將口咽通氣道的末端插入患者口腔內(nèi)，口咽通氣道中號(hào)深度約8 cm，可用于開(kāi)放氣道并固定氣管插管導(dǎo)管；將氣管插管導(dǎo)管放置在口咽通氣道的旁邊，通過(guò)環(huán)形扣將氣管插管導(dǎo)管與口咽通氣道固定；最后將上固定帶、下固定帶和輔助固定帶分別環(huán)繞患者頭部進(jìn)行固定，通過(guò)魔術(shù)貼調(diào)節(jié)固定帶松緊。拆除方法：先松解上固定帶、下固定帶的魔術(shù)貼部分；再去除上固定帶、下固定帶、輔助固定帶，解鎖環(huán)形扣；最后一手扶氣管插管導(dǎo)管，另一手拔除口咽通氣道。

2 新四孔固定器臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 選取2022年6月至2023年1月在上海某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU住院的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②因呼吸衰竭或需呼吸系統(tǒng)支持進(jìn)行氣管插管者，包括入ICU后經(jīng)口氣管插管、院內(nèi)氣管插管1 d內(nèi)入ICU的患者，氣管插管后醫(yī)師聽(tīng)診患者呼吸音符合團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[10]要求，成人插管深度距門(mén)齒（22±2） cm；③氣管插管期間遵醫(yī)囑使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，護(hù)士每班評(píng)估患者Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評(píng)分維持在-2～+1分；④機(jī)械通氣期間遵醫(yī)囑給予雙上肢保護(hù)性約束，護(hù)士每2 h巡視觀(guān)察約束效果確保有效約束。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)口腔黏膜有損傷、潰瘍、面部有創(chuàng)傷、水腫、皮炎、過(guò)敏等皮膚疾病者；②計(jì)劃內(nèi)拔管后因病情需要反復(fù)插管者；③因精神類(lèi)疾病需插管者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀(guān)察組（n=24）和對(duì)照組（n=24），兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（KY2021-282-B），并由患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

2.2 評(píng)價(jià)方法

2.2.1 干預(yù)方法 觀(guān)察組經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管使用新四孔固定器固定，對(duì)照組經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管使用常規(guī)絲綢膠布交叉固定。絲綢膠布交叉固定法：準(zhǔn)備2根長(zhǎng)40～60 cm、寬約1.2 cm的絲綢膠布條。氣管插管導(dǎo)管插管成功后，先將口咽通氣道放入患者口腔，使口咽通氣道凹槽部緊貼氣管插管導(dǎo)管；再將一條絲綢膠布的一端粘貼在患者的近側(cè)口角處，跨過(guò)患者嘴角先繞氣管插管導(dǎo)管1周、再繞氣管插管導(dǎo)管和口咽通氣道2周，然后粘貼于患者對(duì)側(cè)口角處；最后將另一條絲綢膠布粘貼在患者的對(duì)側(cè)口角處，纏繞氣管插管導(dǎo)管和口咽通氣道2周后粘貼在近側(cè)口角處，上下交叉蝶形固定。拆除方法：兩名護(hù)士配合完成，一名護(hù)士固定氣管插管導(dǎo)管；另一名護(hù)士先按照絲綢膠布粘貼的順序反向撕除，再去除口咽通氣道。

2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①導(dǎo)管移位發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士連續(xù)3 d每天8點(diǎn)、20點(diǎn)評(píng)估患者經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管移位情況。移位分4個(gè)等級(jí)：無(wú)移位（經(jīng)口插管深度距門(mén)齒的距離無(wú)任何改變）、輕度移位（移動(dòng)＜0.5 cm）、中度移位（移動(dòng)0.5～1.5 cm，但未導(dǎo)致意外拔管）、重度移位（移動(dòng)＞1.5 cm或?qū)е乱馔獍喂埽12]。每次評(píng)估結(jié)果均記錄，如果發(fā)生輕度移位需加強(qiáng)固定，發(fā)生中度移位，需按照相應(yīng)的固定方法重新固定，確保氣管插管導(dǎo)管固定在位。導(dǎo)管移位發(fā)生率=（輕度移位例次數(shù)+中度/重度移位例次數(shù)）/觀(guān)察例次數(shù)。②經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管固定裝置固定耗時(shí)及拆除耗時(shí)。責(zé)任護(hù)士連續(xù)3 d每天8點(diǎn)給患者進(jìn)行口腔護(hù)理前后進(jìn)行經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管固定裝置固定及拆除，并計(jì)時(shí)。絲綢膠布交叉固定裝置固定耗時(shí)以口咽通氣道放入口腔為起點(diǎn)，以絲綢膠布固定結(jié)束為終點(diǎn)；拆除耗時(shí)以撕除絲綢膠布為起點(diǎn)，以口咽通氣道去除為終點(diǎn)。新四孔固定器固定耗時(shí)以口咽通氣道放入口腔為起點(diǎn)，以調(diào)節(jié)所有固定帶魔術(shù)貼妥當(dāng)為終點(diǎn)；拆除耗時(shí)以開(kāi)始松解上固定帶為起點(diǎn)，以口咽通氣道撤出口腔為終點(diǎn)。耗時(shí)以s為單位。③口腔護(hù)理清潔度。根據(jù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[10]要求，應(yīng)每6～8 h使用沖洗結(jié)合擦拭法對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，操作前應(yīng)對(duì)患者的口腔清潔情況進(jìn)行評(píng)估，責(zé)任護(hù)士連續(xù)3 d每天2點(diǎn)、8點(diǎn)、14點(diǎn)、20點(diǎn)[10]給患者進(jìn)行口腔護(hù)理前采用莫紅平等[13]編制的口腔清潔度評(píng)分表對(duì)患者口腔清潔度進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目1分，總分10分，評(píng)估內(nèi)容包括無(wú)異味、牙縫無(wú)污跡、口腔內(nèi)無(wú)液體狀胃內(nèi)容物、無(wú)食物殘?jiān)⑸嗵o(wú)增厚、口腔分泌物不多、口腔無(wú)血跡、口腔無(wú)潰瘍、口腔無(wú)真菌感染、口腔無(wú)破損，以上均達(dá)到為10分，最清潔，0分為最不清潔。本研究患者口腔清潔度評(píng)分取研究期間所有評(píng)分的平均分?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后，兩組患者口腔清潔度評(píng)分均為10分，實(shí)現(xiàn)有效清潔。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 兩組患者氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率比較 兩組患者經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管均未出現(xiàn)重度移位情況。觀(guān)察組患者氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率比較[n（%）]

2.3.2 兩組患者經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管固定裝置固定耗時(shí)及拆除耗時(shí)比較 觀(guān)察組患者氣管插管導(dǎo)管固定耗時(shí)、拆除耗時(shí)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氣管插管導(dǎo)管固定裝置固定耗時(shí)和拆除耗時(shí)比較（s，）

表3 兩組患者氣管插管導(dǎo)管固定裝置固定耗時(shí)和拆除耗時(shí)比較（s，）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24固定耗時(shí)29.21±1.38 55.79±3.47 34.810＜0.001拆除耗時(shí)8.29±1.23 30.3±3.44 29.494＜0.001

2.3.3 兩組患者口腔清潔度評(píng)分比較 本研究通過(guò)評(píng)估口腔護(hù)理前口腔清潔度，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組口腔清潔度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者口腔護(hù)理清潔度評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者口腔護(hù)理清潔度評(píng)分比較（分，）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24口腔清潔度評(píng)分8.24±0.83 5.59±1.05 9.737＜0.001

3 討論

3.1 新四孔固定器可有效降低經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率 積極控制UEE是護(hù)理管理的重點(diǎn)[14]，有效的氣管插管固定能為通暢氣道、輔助供氧、氣道吸引等醫(yī)療操作提供有效條件，2019年發(fā)布的《預(yù)防成人經(jīng)口插管非計(jì)劃性拔管護(hù)理實(shí)踐》[1]中指出氣管插管固定的方法及固定的牢固情況與UEE發(fā)生密切相關(guān)。目前，沒(méi)有統(tǒng)一和推薦的氣管插管導(dǎo)管固定方法，國(guó)內(nèi)的經(jīng)口氣管插管固定方式大致分為醫(yī)用膠布固定法、寸帶固定法、固定器固定法和聯(lián)合固定法，如何將氣管插管導(dǎo)管固定得更方便、快捷、牢固且患者舒適度高成為臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)，也是氣管插管導(dǎo)管護(hù)理的難點(diǎn)。表2顯示，觀(guān)察組患者氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示與傳統(tǒng)的絲綢膠布交叉固定氣管插管導(dǎo)管相比，新四孔固定器可有效降低氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率，這與朱良梅等[15]研究的一體式氣管插管導(dǎo)管固定器在降低UEE發(fā)生率的研究結(jié)果一致。Wagner等[16]研究指出，將氣管插管導(dǎo)管、牙墊、固定裝置等組合起來(lái)作為一個(gè)整體裝置，可增強(qiáng)氣管插管導(dǎo)管固定效果，起到預(yù)防UEE發(fā)生的作用。觀(guān)察組輕中度導(dǎo)管移位率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕度移位后需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行加固，發(fā)現(xiàn)中度移位后需要對(duì)經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管進(jìn)行重新固定，確保導(dǎo)管固定在位；新四孔固定器的四孔設(shè)計(jì)能有效限制氣管插管導(dǎo)管移位范圍，內(nèi)側(cè)固定環(huán)加固設(shè)計(jì)，能進(jìn)一步降低氣管插管導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。在一定程度上，輕中度導(dǎo)管移位發(fā)生率降低也可有效減少護(hù)士反復(fù)固定導(dǎo)管的工作量。

3.2 新四孔固定器可有效減少氣管插管導(dǎo)管護(hù)理耗時(shí) 表3顯示，觀(guān)察組患者氣管插管導(dǎo)管固定耗時(shí)、拆除耗時(shí)均少于對(duì)照組（P＜0.05），提示新四孔固定器能有效減少護(hù)士固定、拆除患者氣管插管導(dǎo)管固定裝置耗時(shí)，與劉姍姍[17]的研究結(jié)果一致。氣管插管導(dǎo)管的固定必須是穩(wěn)固和快速的[18]，絲綢膠布固定需要護(hù)士手動(dòng)撕斷甚至裁剪膠布，占用較多時(shí)間，浪費(fèi)護(hù)理資源；患者出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng)、翻身等情況時(shí)，口腔分泌物較多易浸濕絲綢膠布，氣管插管導(dǎo)管會(huì)向外牽拉導(dǎo)致移位，需及時(shí)更換。本研究中的新四孔固定器中固定帶兩端魔術(shù)貼固定更方便快捷，氣管插管導(dǎo)管固定耗時(shí)明顯優(yōu)于膠布固定法，幫助護(hù)理人員減少了護(hù)理時(shí)間和工作量、提升了護(hù)理效率。

3.3 新四孔固定器可維持患者口腔清潔度 表4顯示，觀(guān)察組口腔清潔度高于對(duì)照組（P＜0.001），提示與傳統(tǒng)的絲綢膠布交叉固定法相比，新四孔固定器可有效提高氣管插管患者口腔清潔度。傳統(tǒng)的絲綢膠布交叉固定法將膠布、口咽通氣道固定于一體，覆蓋患者口腔、嘴角，增加護(hù)士吸痰、清除分泌物的難度，易導(dǎo)致口腔雜質(zhì)滯留，降低患者口腔清潔度[19]；在不去除膠布的情況下，口腔沖洗困難，而保持口腔清潔度是預(yù)防ICU氣管插管患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施[20]。本研究觀(guān)察組患者使用新四孔固定器進(jìn)行氣管插管導(dǎo)管固定，患者口腔及面部均只有頭帶綁定固定，口腔內(nèi)環(huán)境暴露情況相較于傳統(tǒng)膠布交叉固定方法更易于護(hù)士觀(guān)察口腔清潔度，便于護(hù)士進(jìn)行吸痰、清除分泌物的操作，幫助維持口腔清潔度。同時(shí)，對(duì)于分泌物較多的患者，絲綢膠布固定方法容易浸濕失去粘性，增加導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)；且絲綢膠布易殘留在患者導(dǎo)管及口腔臉頰上，不易于護(hù)士維持患者口腔清潔度。

4 小結(jié)

氣管插管導(dǎo)管的有效固定是機(jī)械通氣有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，UEE的發(fā)生也成為臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)與痛點(diǎn)。研究者自主研究并設(shè)計(jì)的氣管插管導(dǎo)管固定裝置操作簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、高效，可有效降低氣管插管導(dǎo)管移位發(fā)生率、減少UEE的發(fā)生；同時(shí)該裝置在提高護(hù)士氣管插管導(dǎo)管護(hù)理效率及維持患者口腔清潔度方面也存在一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒推廣。本次研究納入的樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果有一定影響，后續(xù)研究可進(jìn)一步增加樣本量，以對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。