胃癌的內(nèi)科臨床治療

徐保通

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤。其發(fā)病因素有多種，如不良飲食生活習(xí)慣、遺傳基因、幽門螺旋桿菌感染等。對(duì)上述因素進(jìn)行深入分析，并采用相應(yīng)的內(nèi)科臨床治療措施，可提高胃癌治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

胃癌的癥狀

胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，其中半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部，胃大彎、胃小彎及前后壁均可受累。絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無(wú)明顯癥狀，或出現(xiàn)上腹不適、噯氣等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略，因此，目前我國(guó)胃癌的早期診斷率仍較低。一般來(lái)說(shuō)，胃癌主要有以下癥狀：

（1）胃癌早期常無(wú)明顯體征，有時(shí)可有上腹深壓痛。一旦出現(xiàn)上腹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸前窩腫物和腹水等，均為胃癌晚期的征象。

（2）部分患者有中上腹壓痛，多伴有貧血、消瘦征象。

（3）約1/3的患者可捫及上腹腫塊，往往質(zhì)硬、不規(guī)則，可有壓痛。

（4）胃癌晚期可有黃疸、腹水，左鎖骨上Virchow淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬不能移動(dòng)；亦可有肝臟腫大等臟器轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

（5）如并發(fā)嘔血和黑便，可有血壓下降、脈搏增快、出冷汗等。

胃癌的臨床治療

一般治療

支持、對(duì)癥治療是胃癌綜合治療的重要組成部分，不僅有利于腫瘤治療的實(shí)施，而且有助于提高患者的生活質(zhì)量，包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、糾正貧血，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防感染等。如有上消化道出血，則應(yīng)予以補(bǔ)液、止血、補(bǔ)充血容量等治療。

手術(shù)治療

（1）一般對(duì)于確定的早期胃癌，在明確診斷以后是可以進(jìn)行根治性手術(shù)。進(jìn)展期胃癌如果沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如沒(méi)有廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移（例如肝臟中的多發(fā)性轉(zhuǎn)移）或移植（廣泛的腹膜移植），也應(yīng)該盡可能進(jìn)行根治性手術(shù)。

（2）患者的身體狀態(tài)符合手術(shù)條件，沒(méi)有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心臟病，心肝腎功能正常，在沒(méi)有惡病質(zhì)的情況下，可考慮手術(shù)。

（3）患者要求手術(shù)，在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下均可以手術(shù)。如果是晚期伴有幽門梗阻等，可以進(jìn)行姑息性手術(shù)，解除梗阻；如果癌腫有穿孔危險(xiǎn)造成急腹癥，也需要手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病情和身體狀態(tài)輔以化療，以降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。部分人認(rèn)為全胃癌應(yīng)行全胃切除，包括癌腫侵犯淋巴結(jié)2個(gè)區(qū)域以上，淋巴結(jié)第二站轉(zhuǎn)移者；胃癌呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)接近胃壁的一半；癌腫局限于1個(gè)區(qū)，但其他區(qū)有癌前病變，如萎縮性胃炎，并有重度不典型增生；多灶、主癌灶及副癌灶分別位于胃的遠(yuǎn)、近兩端者；侵及整個(gè)小彎的胃癌。胃切除的范圍切線一般距癌腫邊緣應(yīng)不少于6 cm，幽門側(cè)包括3 cm十二指腸即可，賁門側(cè)應(yīng)在賁門上食管2 cm。對(duì)于不能切除的患者，根據(jù)情況和需要采取胃空腸吻合、胃或空腸的營(yíng)養(yǎng)性造口等姑息性外科治療。

化學(xué)治療

胃癌是一種以腹膜浸潤(rùn)為主的腫瘤，可引起消化道功能紊亂和全身并發(fā)癥，出現(xiàn)難治性惡心、嘔吐等，導(dǎo)致化療無(wú)法進(jìn)行。但也有部分胃癌患者可以很好地控制上述癥狀，起到良好的化療效果。與最優(yōu)支持療法比較，一線化療的中位生存時(shí)間為8～10個(gè)月，而中位生存時(shí)間為5～6個(gè)月。ECF治療在總體生存率上優(yōu)于單一藥物，且由于其在QOL上的優(yōu)越性，已成為一線化療中的常規(guī)療法。盡管如此，在晚期患者中，超過(guò)1～2年的中位生存率仍很低，因此需要進(jìn)一步探索更多的治療方法。對(duì)于晚期胃癌患者，可以選擇第二階段的化療。但很多患者在接受了第一次化療后有嚴(yán)重的副反應(yīng)，身體也會(huì)變差，所以在進(jìn)行第二階段化療時(shí)要謹(jǐn)慎。

靶向治療

靶向治療是近年來(lái)腫瘤治療的熱點(diǎn)研究方向，在有效控制腫瘤生長(zhǎng)，減少對(duì)正常組織的損傷方面優(yōu)勢(shì)非常明顯。靶向治療需要檢測(cè)癌細(xì)胞是否有變異基因，不同類型的癌癥需要不同的靶向治療藥物，比如HER2基因陽(yáng)性的乳腺癌患者選曲妥珠單抗，EGFR基因突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者選吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等藥物。

術(shù)前新輔助治療

對(duì)于不可切除的轉(zhuǎn)移性進(jìn)展期胃癌（Ⅳ期），通過(guò)術(shù)前新輔助治療，能對(duì)良好的控制腫瘤進(jìn)展、降低分期的患者中進(jìn)行手術(shù)切除，有少數(shù)患者甚至達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)瘤生存的效果。對(duì)于HER-2陽(yáng)性的胃癌，應(yīng)用Herceptin聯(lián)合化療pCR率達(dá)到20%左右。但目前的臨床研究多以小樣本單中心為主，包括患者選擇、新輔助化療方案、治療周期數(shù)、觀察時(shí)間以及術(shù)后的繼續(xù)治療等各方面標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)一致的結(jié)論。由于胃癌的特點(diǎn)，套用結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)化治療的理念顯然是不可取的。對(duì)于年輕體質(zhì)狀態(tài)好、臟器功能正常、前期治療效果好包括HER-2陽(yáng)性的患者、腫瘤惡性程度和進(jìn)展速度相對(duì)較緩者可首先作為轉(zhuǎn)化成功的病例考慮手術(shù)。需做好認(rèn)真全面的評(píng)估特別是初治前以及手術(shù)前的評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，以及術(shù)后的個(gè)體化繼續(xù)治療和隨訪等工作。

免疫治療

免疫治療可增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗能力，抑制癌細(xì)胞增殖、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。目前的免疫治療主要分為單克隆抗體治療、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)因子治療、過(guò)繼治療、基因治療、腫瘤疫苗等。免疫治療仍有許多技術(shù)、理論問(wèn)題未能得到解決，尚未被大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

介入化療

此法治療的局部藥物濃度高，可直接殺傷癌細(xì)胞，并抑制其生長(zhǎng)，減少全身性不良反應(yīng)，對(duì)中晚期進(jìn)展型胃癌或術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)有較好的療效，如經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物（5-Fu、絲裂霉素、順鉑）、經(jīng)導(dǎo)管胃動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞劑、胃動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞等。

輔助及支持治療

對(duì)胃癌術(shù)后或晚期胃癌患者可采用輔助治療，以提高機(jī)體的免疫功能，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、人血白細(xì)胞介素-2等免疫增強(qiáng)劑。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或極度衰竭的患者，應(yīng)給予支持療法及對(duì)癥治療。對(duì)早期胃癌患者，可在術(shù)后進(jìn)行抗Hp治療。

中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥是胃癌綜合治療的方法之一，主要包括中藥內(nèi)服、針灸推拿等，以減輕放化療不良反應(yīng)、改善全身癥狀為主要目的，在提升患者生活質(zhì)量方面具有比較大的優(yōu)勢(shì)。

結(jié)束語(yǔ)

目前，國(guó)內(nèi)胃癌的內(nèi)科治療模式和治療水平還有待提高，這與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差距，這就需要臨床醫(yī)生在忙于常規(guī)工作的同時(shí)，對(duì)胃癌的治療進(jìn)行更深入的研究。