基于壯火食氣探討《金匱要略》中微汗法的運用特點※

羅 成 葉遠航 柯 佳

(1.湖北中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生,湖北 武漢 430060;2.湖北省中醫(yī)院肺病科,湖北 武漢 430074)

汗法,中醫(yī)學的重要治療方法之一,是通過開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪,以解除表邪的治法。程國彭在《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》中提出：“治病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。[1]”汗法為八法之首?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸捌溆行罢?漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之?！薄端貑枴嵴摗费裕骸拔慈胗谂K者,故可汗而已。”指出汗法是治療邪在表的治療大法?！督饏T要略》一書中運用汗法治療的病、證更是可達20種以上,如痙病、濕病、血痹病、水氣病等,其中濕病及水氣病中汗法的運用更是常見[2- 3]。其中張仲景的微汗法深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)的影響,其不僅是對《內(nèi)經(jīng)》壯火食氣和汗法的繼承,更是發(fā)展和創(chuàng)新?，F(xiàn)對《金匱要略》中運用“微汗法”預防“壯火食氣”的臨床運用特點進行整理和論述,以期可更好地將這一治法應用于臨床。

1 古代醫(yī)家對壯火食氣和微汗法的認識

1.1 壯火食氣 壯火食氣源自于《素問·陰陽應象大論》,言：“壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣。[4]”《說文解字》言：“壯,大也?！薄稄V雅》言：“壯,健也?！奔磯鸦鹉丝菏⒅??！墩f文解字》言：“食,饣米也。”即食氣乃消耗正氣。故壯火食氣就是亢盛之火消耗人體正氣這一過程。而對于壯火,歷代醫(yī)家各抒己見,有所發(fā)揮。馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》指出氣味純陽的藥物為“壯火”[5]。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》指出人體相對亢盛的陽氣便為“壯火”[6]。李東垣所說的“相火元氣之賊”,相火就是“壯火”[7]。朱丹溪所說的“氣有余便是火”,火為過亢之火,即是“壯火”[8]。綜合前人經(jīng)驗總結認為,藥物峻猛、藥物劑量、服用量多等但凡能傷害人體正氣的都可稱為壯火。

1.2 微汗法 《內(nèi)經(jīng)》一書中并沒有明確提出微汗法,但《素問·評熱病論》中有言：“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也?！盵4]再結合《素問·六微旨大論》中“亢則害,承乃制”[4],不乏暗示微汗之意。而張仲景在《傷寒論》中明確提出了微汗之意,如桂枝湯方后注“溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓”[9],麻黃湯、葛根湯、桂枝加葛根湯等方后注均取“微汗”,還有《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治十六》言“凡發(fā)汗,欲令手足俱周……不可令如水流漓,”[9]可見微汗法被張仲景廣泛運用于臨床,是張仲景重要的治法之一。

2 “微汗法”預防“壯火食氣”的臨床運用特點

張仲景深受《內(nèi)經(jīng)》理論的影響,并對壯火食氣和汗法有所發(fā)揮,通過選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方面搭配,創(chuàng)立出一種“微微似欲出汗”的治法,即“微汗法”。但對于“微汗法”預防“壯火食氣”的研究尚缺乏系統(tǒng)研究,對《金匱要略》中運用“微汗法”預防“壯火食氣”的臨床運用特點進行整理,現(xiàn)詳述如下。

2.1 痙病 “太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝樓桂枝湯主之”[10]。栝樓桂枝湯為桂枝湯加栝樓根三兩,桂枝湯中諸藥合用,于發(fā)汗中寓斂汗之意,和營中有調(diào)衛(wèi)之功,共奏“微似汗出”,加栝樓根以生津柔筋。方后注“汗不出,食頃,啜熱粥發(fā)之”,藥后護理上啜熱稀粥助汗源。

“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲做剛痙,葛根湯主之”[10]。葛根湯是以桂枝湯為基礎加葛根、麻黃,意欲其辛溫發(fā)汗,解散風寒,又不致峻汗傷津之弊,亦取微發(fā)其汗之意。方后注“覆取微似汗”,藥后護理上覆被防止汗出后復感外邪加重病情,又可保證微汗出而不絕。

2.2 濕病 “濕家身煩疼,可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之”[10]。麻黃加術湯為麻黃湯加白術四兩,于發(fā)汗峻劑中加一味蒼術[11],《神農(nóng)本草經(jīng)輯注》載“術,味苦,溫。主風寒痹死肌……止汗”[12],不僅切合主癥,行表里之濕,還能止汗,使之轉變?yōu)槲⒑怪畡?。方后注“覆取微似汗?藥后護理上要求覆被與前同理。

“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也。麻黃杏仁薏苡甘草湯”[10]。方中麻黃用半兩,藥少而力輕,麻黃、甘草合用微發(fā)其汗。

“風濕,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”[10]?！督饏T要略論注》注“此言風濕,中有脾氣不能運。濕不為汗衰者,又不得泥微法汗之例”[13],方中防己辛散苦泄,祛風濕,合黃芪、白術、甘草益氣固表祛濕,諸藥共用,使衛(wèi)陽振奮,微汗祛邪,俾邪去而正不傷,故服藥后有“當如蟲行皮中”之感。方后注“坐被上,又以一被繞腰以下,溫令微汗,瘥”,藥后護理上覆被與前同理。

“風濕相搏,骨節(jié)疼痛,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風,不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”[10]。方中重用桂枝祛風解表,合術附以微汗祛濕通陽。方后注中“恐一升多者,服六七合為妙”,提示服藥量要因人而異,并根據(jù)藥后反應加以調(diào)整,亦體現(xiàn)了預防“壯火食氣”之意。

2.3 歷節(jié) “諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳重如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝白芍知母湯主之”[10]。方中麻黃、桂枝和白術合用,起微汗通陽之功,是治療風濕的主要方法[14]。

“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”[10]。《尤在涇醫(yī)學全書·金匱要略心典》中注：“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節(jié),又非如皮毛之邪,可一汗而散者,故以黃芪之補,白芍之收,甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪?！盵15]麻黃、烏頭合用過于峻猛,恐其“壯火食氣”之弊,合黃芪、白芍、甘草,并納蜜煎,使風寒濕邪微汗而解。

2.4 血痹 “血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”[10]。方中倍生姜與桂枝辛散祛風解表,合黃芪之補、白芍之收、甘草之緩,可防其發(fā)散太過,共奏微汗祛邪之意。

2.5 咳嗽 上氣“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍湯加石膏主之”[10]?！督饏T玉函經(jīng)二注》中記載：“加姜棗,發(fā)散之為微且緩;此于麻、桂藥中加石膏,其力轉猛。然監(jiān)以白芍、五味、干姜,其勢下趨水道,不至過汗也?！盵16]麻黃、桂枝、石膏合用藥力峻猛,恐其“食氣”之弊,合白芍、五味子之酸斂,干姜、大棗、甘草之甘緩,諸藥相伍,開闔適宜,散斂結合,意在微汗祛邪。方注后“強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,強調(diào)服藥劑量與體質強弱和年齡大小有關,注意調(diào)整劑量,以防食氣之弊。

2.6 痰飲病

2.6.1 溢飲 “病溢飲者,當發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之”[10]。關于大青龍湯,《傷寒論三家注》載“無津不能作汗”[17]。凡用汗法,必顧護汗源,何況峻汗,是以炙甘草、大棗調(diào)理中焦,資助汗源,則無后顧之憂,本方服后,取微似汗,可見發(fā)汗之力雖峻,而取汗之法不可孟浪,指出溢飲雖當汗,但只宜取微汗,否則汗多傷陽,不利飲除。方后注“汗多者,溫粉粉之”,關于“溫粉”,即為炒溫之米粉,功能止汗[18],以防汗出過多,損傷陽氣。小青龍湯與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.6.2 支飲 “咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.7 水氣病

2.7.1 風水 “風水,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.7.2 皮水 “里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術湯主之”[10]。方中麻黃、石膏配伍宣散發(fā)泄水氣,發(fā)汗峻猛,佐以白術,既有止汗之意,又能實脾除濕,諸藥相配,共奏微汗利水之功。

2.7.3 正水 “水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風。無水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯”[10]。麻黃附子湯即麻黃細辛附子湯去細辛加炙甘草而成,去掉辛溫走竄的細辛,代之以平和甘緩的甘草,溫里解表而達微汗不傷正的目的[9]。

2.7.4 黃汗 “身重,汗出已輒輕者……此為黃汗,桂枝加黃芪湯主之”[10]?！蛾愋迗@醫(yī)學全書·金匱方歌括》中言：“黃本于郁熱,得汗不能透徹,則郁熱不能外達……黃芪善走皮膚……得姜、桂之辛而能發(fā)也……此方令微汗,是治黃汗之變證法?！盵19]方中桂枝、生姜走表解肌祛風,得黃芪之補、白芍之收、甘草之緩,諸藥相配,共奏微發(fā)其汗之功。

2.8 黃疸 “諸病黃家,但利其小便。假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”[10]。與前同理,取微發(fā)其汗,以防食氣之弊。

2.9 產(chǎn)后中風 “產(chǎn)后中風,發(fā)熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之”[10]。清代醫(yī)家王九峰指出“風溫不可發(fā)汗,而亦宜微汗”[20]。本方以竹葉命名,意在辛涼解表,辛涼之中加入少量辛溫之品,以小發(fā)其汗以祛邪,配伍人參、附子、甘草、大棗益氣扶陽,調(diào)和營衛(wèi),諸藥共用,寓發(fā)汗于不發(fā)汗之中,雖藥量輕,但剛柔相濟,使發(fā)汗作用更微。方后注“溫覆使其汗出”,藥后護理上需加衣被溫覆與前同理。

3 思考

正氣強盛與否,與發(fā)病、病勢演變、預防都有著至關重要的關系。張仲景治病的一個重要的主導思想就是既要積極祛邪,更要顧護正氣。張仲景特別重視顧護正氣,并提出了許多治忌與誤治變證,一些方后注的論述亦為后世樹立了顧護正氣的尺規(guī)?！渡鼾S遺書》稱張仲景“有扶陽之義”[21]?！秲?nèi)經(jīng)》言：“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明?！薄端貑柦?jīng)注節(jié)解》說：“人不可無陽,猶天不可無日也?！盵22]《類經(jīng)附翼·大寶論》注：“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽?！盵23]都強調(diào)了陽氣對人體的重要性。張仲景深受《內(nèi)經(jīng)》的影響,通過運用“微汗法”預防“壯火食氣”的具體運用,充分展示了其扶正的思想,且主要通過選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方法來實現(xiàn)。

3.1 重視選藥配伍,達到“微汗法”以避免“壯火食氣” 邪在表者,張仲景則根據(jù)辨證不同而選藥不同,故“汗之”之法,當以邪之不同而施以不同之治,總以透邪外達,邪隨汗出為原則。風寒之邪則用麻黃、桂枝、生姜等辛溫之品,麻黃發(fā)汗峻猛常與甘草配伍,若兼有濕邪則配伍白術、蒼術;兼有氣虛則配伍黃芪;兼有營陰不足則配伍白芍等;風熱之邪則用竹葉等辛涼之品,常加入少量辛溫之品,以小發(fā)其汗,取微汗之意;風濕之邪則用防己、麻黃等祛風除濕之品,常與黃芪、白術等健脾除濕之品配伍,亦取微汗。通過以上藥物的選用和靈活的配伍,不僅能針對主癥,還能使其達到微微似欲出汗而祛邪的目的。

3.2 注意藥物劑量及服用量 在《金匱要略》一書中,張仲景不僅通過減少藥物劑量,如麻黃杏仁薏苡甘草湯中麻黃半兩,竹葉湯中桂枝、防風、竹葉、桔梗各一兩,還通過減少服用量,如小青龍湯加石膏湯方注“強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”,甘草附子湯方注“恐一升多者,服六七合為妙”,使其微汗而解。中醫(yī)不傳之秘在于“量”,張仲景對藥物劑量服用量十分慎究,微汗表解即止。

3.3 注重藥后將息調(diào)理之法 《醫(yī)宗金鑒》云：“啜熱稀粥以助藥力,欲使谷氣內(nèi)充,易為釀汗也。”[24]啜熱稀粥,一則以充汗源,二則鼓舞胃氣,助衛(wèi)陽以祛邪,而溫覆法其意在于防止汗出后復感外邪加重病情,又可保證汗出綿長而不斷,使邪微汗出而解[25],而臨證常溫覆與啜粥合用,以溫覆助藥力,稀粥補汗源,共奏微汗而愈。大青龍湯方注后言“溫粉粉之”[9],防止汗出過多,以溫粉撲之,即可止汗,又防傷陽,其微汗之度,不可不知。

4 結語

張仲景通過繼承前人對汗法和壯火食氣經(jīng)驗的同時,又發(fā)前人之未發(fā),其對微汗法的領悟不可謂不深入,通過整理和論述《金匱要略》中張仲景運用“微汗法”預防“壯火食氣”的臨床運用特點,可見張仲景對扶正的重視,在選藥配伍、藥物劑量、服用量及藥后將息調(diào)理等方面,充分體現(xiàn)了其妙用,為后輩開辟一條先河,值得后輩反復學習、細致體會。