惡性骶骨腫瘤的骶骨次全切除△

孫良智，欒素嫻，蘇保輝，王瑞泓，劉偉強(qiáng)，張峻山，于明東，姚汝瞻

（濰坊市人民醫(yī)院骨科，山東濰坊 261041）

骶骨腫瘤臨床上較少見(jiàn)，可以出現(xiàn)多種惡性腫瘤，最常見(jiàn)的惡性腫瘤是脊索瘤，其他如：多發(fā)骨髓瘤、淋巴瘤、軟骨肉瘤等一些惡性腫瘤，同時(shí)轉(zhuǎn)移癌也是好發(fā)于骶骨［1～3］。骶骨上發(fā)生的惡性腫瘤，手術(shù)治療比較復(fù)雜，術(shù)中出血量大，易損傷神經(jīng)及周?chē)匾K器，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。以前骶骨腫瘤往往被視為手術(shù)禁區(qū)，特別是骶骨巨大腫瘤，由于其血供豐富、部位特殊、手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)極大，如果腫瘤突入盆腔，與周?chē)窠?jīng)叢、大血管及盆腔臟器粘連在一起，手術(shù)切除極易造成周?chē)軗p傷，引起難以控制的大出血，或損傷盆腔內(nèi)的直腸等重要臟器［4，5］，成為臨床治療的一大難題。作者2018 年3 月—2023 年3 月，采用骶骨次全切除術(shù)治療8 例骶骨惡性腫瘤患者，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果介紹如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行全面檢查，X 線片表現(xiàn)為明顯的膨脹性溶骨性破壞，瘤體邊緣不規(guī)則，瘤體內(nèi)可見(jiàn)鈣化（圖1a）。CT 可明確顯示瘤體大小及骨質(zhì)破壞的范圍，軟組織腫物大小，與椎管及周?chē)渌匾M織的侵犯關(guān)系，表現(xiàn)為溶骨破壞，瘤體內(nèi)有鈣化（圖1b），強(qiáng)化CT 可見(jiàn)強(qiáng)化，可判斷腫瘤與周?chē)M織的邊界關(guān)系。MR 表現(xiàn)，在T1 像表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，T2 像為高信號(hào)，瘤體內(nèi)信號(hào)不均。壓脂像可見(jiàn)腫瘤侵犯的范圍，表現(xiàn)為高信號(hào)，可參考明確手術(shù)切除范圍（圖1c）。

圖1 患者，女，75 歲，“骶骨占位性病變”，行骶骨次全切術(shù)。1a: X 線表現(xiàn)膨脹性溶骨性破壞；1b: CT 顯示瘤體破壞的范圍；1c: MR 可見(jiàn)腫瘤侵犯的范圍；1d: 術(shù)中倒“Y”形切口；1e: 術(shù)中完整切除腫瘤；1f: 離體骶骨腹面觀；1g: 內(nèi)固定重建骨盆功能；1h: 病理結(jié)果示脊索瘤。Figure 1.A 75-year-old female underwent subtotal sacral resection for "sacral occupying lesions".1a: Preoperative X-ray findings of swelling osteolytic destruction.1b:CT showed the extent of tumor destruction.1c:The extent of tumor invasion visible on MR.1d:Intraoperative inverted "Y" incision.1e:Intraoperative complete resection of tumor.1f:Ventral view of resected sacrum.1g:Internal fixation to reconstruct the pelvic ring.1h:The pathological examination confirmed sacral chordoma.

1.2 麻醉與體位

所有患者均行氣管插管全身麻醉，俯臥位，雙上肢展開(kāi)上舉置于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)托手板上。

1.3 手術(shù)操作

參照郭衛(wèi)等的手術(shù)方法［6～12］，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。骶尾部后正中切口起自L3棘突水平至骶骨遠(yuǎn)端，倒“Y”形拐向雙側(cè)（圖1d）。廣泛掀起骶骨表面深筋膜皮瓣，向兩側(cè)牽開(kāi)，暴露骶骨。于骶骨表面將骶棘肌的止點(diǎn)切斷并向近端掀起，從腫瘤周?chē)＼浗M織處開(kāi)始分離，暴露骶骨直腸間隙，沿間隙向近端鈍性分離，小心分離骶骨前方并以濕紗布將前方盆腔臟器墊開(kāi)。在S2水平以下坐骨大孔處切斷雙側(cè)梨狀肌。用骨鑿將骶骨棘突鑿除，暴露黃韌帶，切除椎板，將骶骨后板打開(kāi)，暴露骶神經(jīng)。尋找并保護(hù)雙側(cè)S1神經(jīng)根，切斷S2～S5神經(jīng)根，在S1神經(jīng)根下方將硬脊膜切斷并予以結(jié)扎。使用骨刀于髂骨側(cè)沿雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)切斷骶髂關(guān)節(jié)連接處，腫瘤上方侵犯S2椎體，于S1/2間隙水平整體鑿斷骶骨骨面。整塊切除骶骨及腫瘤（圖1e），至此標(biāo)本離體（圖1f）。分別在L4、L5置入椎弓根螺釘，雙側(cè)髂骨分別置入2 枚髂骨螺釘，用連接棒連接固定（圖1g）。仔細(xì)止血并用3 000 ml 生理鹽水沖洗傷口后，植骨，傷口深部應(yīng)用流體明膠及明膠海綿充分止血，留置雙側(cè)引流管，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后，密閉縫合深筋膜，逐層關(guān)閉切口。病理檢查證實(shí)為脊索瘤（圖1h）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1 d。鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)，指導(dǎo)患者行雙下肢和二便的功能鍛煉，術(shù)后每2 d 行切口換藥，觀察切口愈合情況及有無(wú)感染和皮緣壞死，并給予相應(yīng)處理，兩周拆線出院。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者共8 例，其中男5 例，女3 例，年齡32～75 歲，平均（49.4±7.3）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為骶骨部位的疼痛，鈍痛或脹痛，疼痛可向盆底部放射。3 例患者腫瘤巨大伴骶骨的破壞，伴有臀部及下肢放射性麻木疼痛的感覺(jué)。1 例患者出現(xiàn)下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能受限。術(shù)前行穿刺活檢，病理診斷均為脊索瘤。參考術(shù)前磁共振影像檢查，確定腫瘤侵犯范圍，8 例患者腫瘤均侵犯至S2。

2.2 初步結(jié)果

8 例患者均行骶骨次全切術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果與術(shù)前活檢一致?；颊呔踩冗^(guò)圍手術(shù)期，無(wú)死亡，術(shù)中出血量1 500～4 300 ml。1 例出現(xiàn)切口感染、經(jīng)應(yīng)用廣譜及敏感抗生素治療，切口愈合良好；另1 例出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)縫合，治愈；另1 例出現(xiàn)切口血腫，經(jīng)無(wú)菌穿刺，抽出積液，恢復(fù)良好。隨訪3 個(gè)月～5 年，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，無(wú)死亡。8 例患者術(shù)后均出現(xiàn)二便功能障礙，隨訪期間，2 例患者恢復(fù)部分二便控制功能，8 例患者均可站立行走，生活自理。

3 討 論

骶骨腫瘤特別是惡性腫瘤因解剖復(fù)雜，鄰近重要組織，瘤體巨大，導(dǎo)致術(shù)中出血多，皮膚壞死，感染等并發(fā)癥較多［13～16］，成為脊柱外科的疑難手術(shù)，主要有以下幾個(gè)原因：（1）骶骨腫瘤瘤體大，血運(yùn)豐富，骶骨周?chē)馄蕪?fù)雜，鄰近重要組織；（2）骶骨腫瘤易向盆腔內(nèi)生長(zhǎng)，往往侵犯直腸及泌尿生殖系統(tǒng)等重要臟器，手術(shù)中易損傷；（3） 骶骨腫瘤往往已經(jīng)侵犯多條骶神經(jīng)，為保證瘤體完整切除，術(shù)中需將神經(jīng)一起切除，往往造成大小便功能障礙。本研究認(rèn)為骶骨腫瘤，特別是惡性腫瘤，手術(shù)中應(yīng)在健康組織中操作，連同被腫瘤侵犯的骶神經(jīng)一起切除，以保證腫瘤的完整切除。骶骨全切除會(huì)造成患者大小便功能障礙，不能站立行走，生活不能自理。骶骨次全切除，保留了S1神經(jīng)，可使患者保留站立行走功能，可使患者的生活質(zhì)量明顯提高，所以術(shù)前對(duì)腫瘤的侵犯邊界要有明確的判斷，盡最大可能保留下肢部分功能，提高生活質(zhì)量。作者根據(jù)術(shù)前MRI 的提示，患者行骶骨次全切除，既完整切除了腫瘤，又保留了S1神經(jīng)，取得良好的效果。

作者認(rèn)為應(yīng)盡量減少術(shù)中出血量。骶骨的解剖比較特殊，血供豐富，主要有以下原因：（1）髂內(nèi)動(dòng)脈與骶中動(dòng)脈有廣泛吻合支，并給骶前、骶骨及骶管內(nèi)提供血供，并有靜脈伴行；（2）腫瘤形成后的血管明顯增生、增粗、且吻合支多；（3） 骶骨前方有大血管，由于距離近，壓力高，損傷后出血更多更快；（4） 由于腫瘤的壓迫，骶骨前方的髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈及骶前靜脈叢充血，操作中血管損傷后出血較多。手術(shù)操作過(guò)程中，為減少術(shù)中出血，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)及潛在的出血點(diǎn)止血，較大的血管及時(shí)結(jié)扎，避免出現(xiàn)遲發(fā)性出血或術(shù)后形成局部血腫；（2）分離腫瘤的過(guò)程中盡量通過(guò)正常的組織間隙，可減少出血；（3）骶骨前方用濕紗布將腫瘤與盆內(nèi)重要組織鈍性分離，遇到條索狀組織，仔細(xì)觀察，結(jié)扎止血，減少出血；（4）對(duì)創(chuàng)面滲血，及時(shí)用紗布?jí)浩戎寡?。另外，皮膚壞死及創(chuàng)面感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，骶尾部軟組織少，局部皮膚血運(yùn)差，同時(shí)骶骨切除術(shù)后遺留的巨大死腔是主要原因，出現(xiàn)皮膚壞死時(shí)及時(shí)切除壞死組織，重新縫合。懷疑切口感染時(shí)，及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療，并取切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，必要時(shí)可應(yīng)用萬(wàn)古霉素等控制感染。若切口局部形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，并行局部清創(chuàng)，清除壞死及膿性肉芽組織，必要時(shí)可行置管沖洗引流，可極大縮短治療時(shí)間。

術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理同樣很重要，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后建議以側(cè)臥位為主，盡量減少平臥時(shí)間，避免壓迫切口進(jìn)一步影響血運(yùn)，造成壞死、脂肪液化等，影響切口愈合，甚至造成感染。術(shù)后會(huì)陰部的清潔很重要，護(hù)理人員對(duì)患者會(huì)陰部進(jìn)行清潔護(hù)理，2次/d，大便后及時(shí)清潔消毒，防止污染切口，造成感染。術(shù)后引流管保持通暢，每日觀察引流液體的量及顏色，24 h 引流量＜30 ml 時(shí)，拔出引流管，避免切口內(nèi)存留大量積液或積血，影響切口愈合或造成感染。

骨盆由左右髂骨、骶骨和尾骨及其韌帶連接而成，骶骨具有支撐腰椎的功能，還是骨盆環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，骶骨的缺失將會(huì)嚴(yán)重影響脊柱和骨盆的穩(wěn)定性［17～20］，骶骨切除后可破壞骨盆環(huán)的完整性，腰椎與骨盆分離重建是脊柱外科治療領(lǐng)域的難題，研究發(fā)現(xiàn)，在S1/2之間切除骶骨，骨盆的有效穩(wěn)定性下降30%左右；如果在骶岬下1 cm 切除骶骨，骨盆有效穩(wěn)定性可下降50%左右；若切除50%的骶髂關(guān)節(jié)，會(huì)造成骨盆不穩(wěn)定。作者認(rèn)為骶骨全切及次全切均需骨盆功能重建，保持腰椎和髂骨之間的連續(xù)性和穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，以提高患者生活質(zhì)量。在手術(shù)中作者采用椎弓根釘棒系統(tǒng)，進(jìn)行L4、L5和髂骨間固定融合重建骨盆功能，取得良好效果，所有患者均可站立行走，生活可以自理。在臨床上，由于腰髂之間有較大的應(yīng)力作用，可能會(huì)出現(xiàn)釘棒斷裂，為減少或避免釘棒斷裂，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)椎弓根釘?shù)奈恢?，將鈦棒塑形，使其圓滑置于釘內(nèi)，避免形成較大應(yīng)力；（2）盡量將鈦棒一次成形，避免不斷來(lái)回折彎，以保持鈦棒的硬度及彈性；（3）植骨要充分，術(shù)中取自體髂骨和同種異體骨植入腰和髂骨之間，使其盡早融合，達(dá)到穩(wěn)定，盡早減輕釘棒的應(yīng)力。

總之，骶骨次全切除術(shù)是治療臨床骶骨惡性腫瘤的有效方法，圍手術(shù)期控制好并發(fā)癥，可取得良好的臨床效果。