內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)是否修復(fù)纖維環(huán)比較△

劉彬，張廷偉，劉永強(qiáng)，吳瑞，李佳佳，譚遠(yuǎn)超，周紀(jì)平*，王利君

（1.山東省文登整骨醫(yī)院，山東文登 264400；2.山東威高骨科材料股份有限公司，山東威海 264200）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）發(fā)病率逐年增高，髓核摘除手術(shù)可獲得良好的近期效果［1］，有效率可達(dá)80%～95%［2］。已成為治療腰椎間盤突出癥有效治療手段，可取得良好的治療效果［3］，但如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是很多學(xué)者研究的重點(diǎn)［4］。目前的各類手術(shù)技術(shù)基本都是“纖維環(huán)破壞性”手術(shù)［5、6］，文獻(xiàn)報(bào)道，單純腰椎間盤切除術(shù)后2年癥狀性腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率7%～18%［7］，與此同時(shí)，纖維環(huán)缺損（annular defect）寬度≥6 mm，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)27%，而小的纖維環(huán)缺損其復(fù)發(fā)率僅1%。也有研究發(fā)現(xiàn)，纖維環(huán)缺損≥6 mm 再手術(shù)率是小的纖維環(huán)缺損的2.5 倍［8］。未經(jīng)處理的纖維環(huán)缺損導(dǎo)致更高的再突出率和相鄰節(jié)段穩(wěn)定性的變化［9］，最近，Miller 等［10］證實(shí)，腰椎間盤切除術(shù)后大環(huán)形缺損（≥6 mm）患者與小環(huán)形缺損患者相比，癥狀復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高。有術(shù)者研究對(duì)髓核行有限摘除，最小限度地減少纖維環(huán)損傷，以降低后期椎間隙高度丟失，獲得了滿意的治療效果，但可能面臨著更高的椎間盤突出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11］。早期有學(xué)者研究在開放手術(shù)椎板開窗或可擴(kuò)張通道下行髓核摘除后纖維環(huán)裂口修復(fù)手術(shù)，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，但手術(shù)可造成椎旁肌肉剝離，關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢［12］。隨著近幾年脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)逐步成為治療腰椎間盤突出癥的主要治療手術(shù)，在掌握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可以取得較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)的治療效果。

為此，基于以上研究，本研究采用全可視內(nèi)鏡下髓核摘除聯(lián)合纖維環(huán)修復(fù)治療腰椎間盤突出癥患者，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少［13］，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，探討其臨床療效和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查（CT 及MRI）確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者；（2）責(zé)任節(jié)段纖維環(huán)無(wú)鈣化或骨化；（3）病史超過3 個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者者；（4）術(shù)中髓核摘除后纖維環(huán)破口（＜10 mm）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前MRI 顯示病變節(jié)段終板炎者；（2）合并腰椎不穩(wěn)、滑脫、脊柱側(cè)凸、感染或腫瘤等；（3）雙側(cè)或多節(jié)段突出；（4）術(shù)中髓核摘除后纖維環(huán)缺損明顯。

1.2 一般資料

2019 年1 月—2021 年1 月本院收治LDH 患者82 例，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。未修復(fù)組47 例，修復(fù)組35 例。兩組術(shù)前基線資料見表1，兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、累及節(jié)段和突出類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

修復(fù)組：患者取俯臥位，透視定位責(zé)任節(jié)段。L4/5節(jié)段采用側(cè)方經(jīng)椎間孔入路，L5S1節(jié)段采用經(jīng)后路經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡技術(shù)。采用局麻+基礎(chǔ)麻醉。定位手術(shù)入路后，用生理鹽水20 ml+鹽酸利多卡因15 ml浸潤(rùn)麻醉。透視引導(dǎo)下穿刺，確認(rèn)位置良好，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入導(dǎo)桿，擴(kuò)張工作通道。置入工作套管和內(nèi)鏡。經(jīng)椎間孔入路根據(jù)具體情況按需行關(guān)節(jié)突成形。切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及突出的椎間盤，纖維環(huán)尖刀垂直間隙方向切開纖維環(huán)顯露椎間盤，摘除椎間盤內(nèi)游離及松動(dòng)的髓核組織。纖維環(huán)縫合使用北京金新興醫(yī)療器械廠生產(chǎn)纖維環(huán)縫合器（圖1a），清理摘除髓核后殘留的纖維環(huán)破口（圖1b），將縫合器前端的彎針頭分別刺入纖維環(huán)破裂的兩側(cè)，刺穿兩側(cè)的后縱韌帶及纖維環(huán)，綠線在神經(jīng)根外側(cè)，白線在內(nèi)側(cè)（圖1c）。按照操作流程打結(jié)，第1 個(gè)為外科結(jié)，2 根線交叉穿入推結(jié)器線孔，避免推結(jié)器滑脫，線結(jié)推近至纖維環(huán)時(shí)拉筋綠線，松開白線，線結(jié)即可滑向綠線進(jìn)針處，綠線保持繃緊狀態(tài)，利用白線打第2 個(gè)節(jié)（圖1d），確認(rèn)縫合可靠后剪除多余縫線。再次檢查確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分后結(jié)束手術(shù)。

圖1 內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)纖維環(huán)縫合修復(fù)術(shù)。1a: 內(nèi)鏡下用纖維環(huán)縫合器的外觀；1b: 清理髓核摘除后的纖維環(huán)破口；1c: 用縫合器在破口兩端穿過縫線；1d: 破口縫合后。Figure 1.Annulus fibrosus suture repair following endoscopic discectomy.1a:Appearance of the endoscopic suture device for annular fibrosus repair.1b: Debridement of the annular fibrosus rupture after nucleus pulposus removal.1c: Using the suture device to place the suture at both ends of the rupture.1d:Appearance after the suture.

未修復(fù)組：內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)同上，但未行纖維環(huán)修復(fù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間，切口愈合等級(jí)以及早期不良事件。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床治療效果。行影像檢查，測(cè)量椎管面積、椎間隙高度，腰椎前凸角（L1～L5Cobb 角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

所有手術(shù)順利完成，兩組患者組均無(wú)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍手術(shù)期資料見表2。修復(fù)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于未修復(fù)組（P＜0.05），但是兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量，術(shù)后下地時(shí)間、切口愈合等級(jí)和術(shù)后住院天數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）比較Table 2 Comparison of perioperative documents between the two groups(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）比較Table 2 Comparison of perioperative documents between the two groups(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)切口總長(zhǎng)度(cm)術(shù)中失血量(ml)術(shù)中透視次數(shù)(次)下地行走時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)修復(fù)組（n=35）66.8±11.2 1.2±03 36.6±19.1 5.8±1.9 35.3±1.6 6.0±1.9未修復(fù)組（n=47）58.4±12.9 1.1±0.2 35.6±21.3 5.6±1.4 34.8±1.9 5.8±2.2 P 值0.034 0.953 0.766 0.893 0.763 0.724

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪18 個(gè)月以上。隨訪過程中，修復(fù)組1 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率2.8%，對(duì)照組2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥，復(fù)發(fā)率4.2%，3 例患者均經(jīng)保守治療后癥狀緩解，未行再次手術(shù)，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪資料見表3，隨時(shí)間推移，兩組患者腰痛VAS 和腿痛VAS 評(píng)分，以及ODI評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間腰痛VAS 和腿痛VAS 評(píng)分，以及ODI 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

指標(biāo)腰痛VAS 評(píng)分(分)P 值0.687 0.568 0.487 0.758下腿痛VAS 評(píng)分(分)0.343 0.864 0.656 0.972 ODI 評(píng)分(%)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后10 d術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值修復(fù)組（n=35）5.8±1.2 2.6±1.4 1.5±0.8 0.8±0.4＜0.001 6.4±1.3 2.1±0.9 0.5±0.4 0.4±0.3＜0.001 57.2±13.4 15.6±4.8 13.7±3.2 9.4±2.2＜0.001未修復(fù)組（n=47）6.3±1.3 2.7±1.3 1.6±0.9 0.7±0.3＜0.001 6.1±1.8 1.8±1.1 0.4±0.4 0.4±0.3＜0.001 58.3±12.9 16.9±5.1 13.2±2.4 9.7±2.1＜0.001 0.830 0.453 0.703 0.478

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后10 d 和末次隨訪時(shí)，兩組患者責(zé)任椎管面積和腰椎前凸角均顯著增加（P＜0.05）；修復(fù)組責(zé)任椎間隙高度無(wú)顯著變化（P＞0.05），但未修復(fù)組末次隨訪時(shí)責(zé)任椎間隙高度顯著減小（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組責(zé)任椎管面積、腰椎前凸角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是末次隨訪時(shí)，修復(fù)組的椎間隙高度顯著大于未修復(fù)組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像資料（±s）比較Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

表4 兩組患者影像資料（±s）比較Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

指標(biāo)責(zé)任椎管面積(cm2)P 值0764 0.387 0.523責(zé)任椎間隙高度(mm)0.214 0.124＜0.001腰椎前凸角Cobb 角(°)0.282 0.326 0.233時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后10 d末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后10 d末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后10 d末次隨訪P 值修復(fù)組（n=35）0.9±0.1 1.3±0.2 1.3±0.1＜0.001 10.4±1.7 10.4±1.5 10.3±1.8 0.293 41.6±11.1 44..6±11.7 47.3±9.0＜0.001未修復(fù)組（n=47）0.9±0.2 1.4±0.3 1.4±0.1＜0.001 10.3±1.9 9.9±1.8 7.4±0.5＜0.001 42.3±10.8 44.3±10.9 47.1±10.1＜0.001

3 討 論

LDH 是一種常見的腰椎退變性疾?。?4］，其為腰椎間盤髓核發(fā)生不同程度退變后在外力作用下髓核組織從纖維環(huán)破裂口處突出或脫出后方椎管內(nèi)，壓迫鄰近神經(jīng)根并產(chǎn)生炎性刺激，進(jìn)而引起腰痛、下肢麻痛、跛行等臨床癥狀［15］。部分患者可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療［16］。手術(shù)治療的根本是摘除突出的髓核，解除神經(jīng)壓迫，緩解神經(jīng)受壓的癥狀［17，18］。傳統(tǒng)手術(shù)在摘除致壓物髓核組織的同時(shí)，對(duì)破口周圍的纖維環(huán)進(jìn)一步處理，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)切除周圍更多的髓核組織，甚至?xí)⒛切]有明顯退變的部分一并切除，但這樣會(huì)加速椎間隙高度的丟失和終板退變，從而引起了更糟糕的臨床結(jié)果和長(zhǎng)期的腰背痛［19，20］，文獻(xiàn)關(guān)于內(nèi)鏡下椎間盤切除后纖維環(huán)修復(fù)治療腰椎間盤突出癥的臨床報(bào)道較少，這一術(shù)式能否減緩腰間盤突出癥髓核拆除術(shù)后椎間隙高度丟失仍需進(jìn)一步研究。

為了驗(yàn)證內(nèi)鏡下椎間盤切除聯(lián)合修復(fù)纖維環(huán)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)該項(xiàng)新技術(shù)的開展，為手術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供更優(yōu)的方法。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪對(duì)比發(fā)現(xiàn)：（1）椎間盤切除聯(lián)合纖維環(huán)修復(fù)在解除壓迫的同時(shí)可保留更多的髓核組織，可延緩椎間隙高度丟失及終板退變，增加了脊柱的穩(wěn)定性；（2）閉合纖維環(huán)破口減少術(shù)后破口處炎癥因子釋放，減少對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激?？s小了破口也可加快破口處瘢痕愈合進(jìn)程［21～23］；（3）兩組治療效果相當(dāng)，纖維環(huán)縫合組并沒有增加額外的創(chuàng)傷。兩組手術(shù)均在內(nèi)鏡下操作，縫合組無(wú)需額外擴(kuò)大關(guān)節(jié)突和黃韌帶的去除范圍，不會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥；（4）在手術(shù)時(shí)間方面，縫合組略高于未修復(fù)組，但縫合時(shí)間多為8 min 左右，縫合技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不會(huì)增加太多的手術(shù)時(shí)間，相信隨著技術(shù)的熟練，該時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。從而證明該技術(shù)的安全性；（5）纖維環(huán)切口盡量靠近椎間盤的中間位置，過于靠近椎體會(huì)使縫合難度增加甚至縫合失敗。本研究修復(fù)組均根據(jù)椎間盤突出的形態(tài)，采用縱行或斜行切口，橫向縫合的方法，以減小纖維環(huán)切口損傷增加纖維環(huán)縫合后強(qiáng)度［24］，對(duì)于破口較大的纖維環(huán)采用雙針平行縫合或者交叉縫合額，最大限度地維持纖維環(huán)的強(qiáng)度。

總之，修復(fù)與未修復(fù)纖維環(huán)的臨床效果相近，但修復(fù)纖維環(huán)可維持椎間隙高度，有利于提高遠(yuǎn)期療效，但該研究例數(shù)尚少，還需長(zhǎng)時(shí)間大樣本的臨床研究。