糖尿病前期　能用二甲雙胍嗎

金暉

糖尿病前期是指由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，此階段人群的血糖值比正常者高，但沒有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是糖尿病預(yù)防的重點(diǎn)對象。糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量異常（IGT），以及兩者的混合狀態(tài)。目前，我國是全球糖尿病前期人數(shù)最多的國家。據(jù)估算，我國有近1.5 億糖尿病患者，糖尿病前期人群高達(dá)3.88 億，及時發(fā)現(xiàn)并對這部分人群進(jìn)行有效管理，是預(yù)防糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

《中國糖尿病前期臨床干預(yù)專家共識》建議，根據(jù)糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險高低、個體的健康需求、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件進(jìn)行分層管理。較低風(fēng)險者先實(shí)施生活方式干預(yù)，6 個月后未達(dá)標(biāo)，或高血糖進(jìn)展和（或）無法嚴(yán)格遵守健康生活方式者啟動藥物干預(yù)；較高風(fēng)險者或具有健康需求（例如年齡＜ 60 歲），有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預(yù)的同時啟動藥物干預(yù)。在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，且長期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分。

二甲雙胍的降糖機(jī)制

二甲雙胍改善高血糖的主要機(jī)制為作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；作用于外周組織（肌肉、脂肪），提高胰島素敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)肌肉糖原合成，降低游離脂肪酸；作用于腸道，抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖向腸道排泄，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平。

除了無法持之以恒地進(jìn)行生活方式干預(yù)，超重、胰島素分泌減少和（或）胰島素抵抗、肝臟脂肪含量升高等因素，也會造成相當(dāng)比例的糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病。多個糖尿病預(yù)防研究結(jié)果顯示，二甲雙胍能夠顯著降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，具有長期的有效性和良好的成本效益。美國糖尿病學(xué)會（ADA）頒布了《2023 年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》，其中推薦，糖尿病前期成年人應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2 型糖尿病，尤其是年齡在25～59 歲、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥ 35、空腹血糖≥ 6.1 毫摩爾/ 升、糖化血紅蛋白≥ 6.0% 的成年人及既往有妊娠期糖尿病的女性。

使用劑量及注意事項(xiàng)

二甲雙胍目前主要包括單一成分的二甲雙胍普通片、二甲雙胍緩釋片或膠囊、二甲雙胍腸溶片或膠囊。此外，還有二甲雙胍與其他口服降糖藥組成的復(fù)方制劑。不同劑型的二甲雙胍，主要區(qū)別在于給藥后溶出和釋放方式不同，相同劑量的制劑之間降糖療效并無差異。

二甲雙胍可在進(jìn)餐時服用或餐后立即服用，劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”?？紤]到藥物的療效和患者的依從性，可采用簡化的劑量調(diào)整方案，如起始500 毫克/ 次、每日2 次，若無明顯胃腸道不良反應(yīng)，逐步增加至500 毫克/ 次、每日3 次或1000 毫克/ 次、每日2 次（或最大耐受劑量）。從二甲雙胍普通片轉(zhuǎn)換為緩釋片時，推薦相同劑量轉(zhuǎn)換。在500 ～ 2000 毫克/天的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 毫克/ 天，最佳有效劑量為2000 毫克/ 天。成年人普通片可用的最大劑量為2550 毫克/ 天，緩釋劑型推薦最大劑量為2000 毫克/ 天。

二甲雙胍的禁忌證包括：嚴(yán)重的腎功能不全；可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴(yán)重感染、休克等；可造成組織缺氧的疾?。ㄓ绕涫羌毙约膊』蚵约膊〉膼夯?，例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克；嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等；對該藥任何成分過敏者；任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，多發(fā)生于治療早期。隨著治療時間的延長，大多數(shù)患者可以自行緩解。從小劑量開始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑，可提高胃腸道耐受性。

聯(lián)合生活方式干預(yù)效果更好

近期發(fā)表在《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》子刊上的中國糖尿病預(yù)防研究表明，相比單獨(dú)的生活方式干預(yù)，使用二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)，能更有效地延緩中國成年人糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病，且能帶來多重獲益，安全性良好。對糖尿病前期患者應(yīng)以生活方式干預(yù)為基石，并使其貫穿糖尿病前期臨床干預(yù)的整個過程。

糖尿病前期人群需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，制定合理平衡膳食，每日攝入能量應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，每日所需能量中45% ～ 60% 來自碳水化合物，25% ～ 35% 來自脂肪，15% ～ 20% 來自蛋白質(zhì)，平衡營養(yǎng)，均勻分配每日飲食。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)為通過營養(yǎng)治療達(dá)到并維持理想的血糖水平，包括控制血脂異常和高血壓等，提供均衡營養(yǎng)的膳食。

糖尿病前期人群的運(yùn)動干預(yù)目標(biāo)是使超重或肥胖者身體質(zhì)量指數(shù)達(dá)到或接近24，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；中等強(qiáng)度至劇烈強(qiáng)度的體育運(yùn)動至少保持在150分鐘/ 周。推薦有氧和抗阻運(yùn)動的聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)，多樣的運(yùn)動形式有利于增強(qiáng)患者運(yùn)動依從性。有經(jīng)濟(jì)條件或健康需求者可選擇健康管理機(jī)構(gòu)、俱樂部、小組管理，或家庭互助等多種形式，提高生活方式干預(yù)效果。