風(fēng)濕免疫性疾病患兒如何應(yīng)對(duì)常見感染如何接種疫苗？

文/張 丹 賴建銘 蘇改秀 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

患有風(fēng)濕免疫性疾病的孩子，如果感冒、發(fā)熱、胃腸炎了怎么辦？能否繼續(xù)服用抗風(fēng)濕藥？能否服用感冒藥？風(fēng)濕免疫性疾病患兒能否接種疫苗？以上，是風(fēng)濕免疫性疾病患兒家長日常面臨最多的問題。

為什么風(fēng)濕免疫性疾病患兒容易感冒、發(fā)熱、拉肚子，這是患兒家長最困惑的問題，甚至一部分患兒因反復(fù)的呼吸道及胃腸道感染，原發(fā)病控制不佳出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況。

風(fēng)濕免疫性疾病患兒的感染病因與應(yīng)對(duì)措施

目前，常見的風(fēng)濕免疫性疾病病因復(fù)雜，通常認(rèn)為與環(huán)境、遺傳及感染等多因素有關(guān)。兒童作為一個(gè)特殊的群體，免疫功能本就發(fā)育不完善，罹患風(fēng)濕免疫性疾病后，免疫功能往往表現(xiàn)為低下或紊亂的狀態(tài)，而長期使用抗風(fēng)濕藥物的患兒，更容易出現(xiàn)感染的情況。此外，如果出現(xiàn)了感冒或者胃腸炎等情況，感染甚至有可能進(jìn)一步加重原發(fā)病。

基于以上的情況，風(fēng)濕免疫性疾病患兒如果出現(xiàn)了呼吸道或消化道感染等情況，不要擅自停服口服藥（如羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等），這樣會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病的反復(fù)。尤其是長期口服糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍、醋酸潑尼松等）的患兒，擅停激素可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為乏力、食欲減退、精神萎靡、低血糖、低血壓，甚至昏迷，這種嚴(yán)重的并發(fā)癥將是致命的。但應(yīng)特別注意的是，在急性呼吸道或胃腸道感染期間，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，病情穩(wěn)定的患兒，可暫緩生物制劑及靜脈免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）的應(yīng)用，避免過強(qiáng)的免疫抑制作用導(dǎo)致感染不易控制。

患有風(fēng)濕免疫病的患兒由于自身免疫功能紊亂及應(yīng)用免疫抑制的緣故，尤其是應(yīng)用一些特殊免疫抑制藥物（如利妥昔單抗，可針對(duì)性對(duì)B 淋巴細(xì)胞進(jìn)行清除）的患兒，甚至表現(xiàn)為繼發(fā)性免疫缺陷的狀態(tài)，呼吸道及消化道感染的概率比沒有基礎(chǔ)病的孩子高，且普通的上呼吸道感染有可能因其免疫缺陷而難以控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染、敗血癥等情況。因此，對(duì)這類患兒要做好防護(hù)及消毒工作。比如，通過接種疫苗預(yù)防感染（應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行疫苗接種），流感暴發(fā)期佩戴N95 口罩，注意手衛(wèi)生。日常生活中，應(yīng)注意保暖，避免著涼。感染后的患兒應(yīng)居家休息，合理膳食、多飲水。

風(fēng)濕免疫性疾病患兒是否可以服用感冒藥

答案是肯定的。無論是去年流行的奧密克戎變異株還是近期的流感病毒，臨床通常表現(xiàn)為急性上呼吸道感染，大部分患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽等臨床癥狀，因此市面上常見的解熱鎮(zhèn)痛藥、止咳化痰藥都是可以使用的。但應(yīng)特別注意，很多風(fēng)濕免疫性疾病患兒常年口服非甾體類抗炎藥物（如扶他林、塞來昔布、萘普生等），這類藥物與發(fā)熱時(shí)常用的退燒藥“美林”“泰諾林”屬于同種藥物，甚至有一些復(fù)合型感冒藥，如氨酚麻美、氨酚偽麻美芬、復(fù)方氨酚烷胺等藥物，內(nèi)含有對(duì)乙酰氨基酚的成分。因此，對(duì)于長期服用這類藥物的患兒，應(yīng)注意避免非甾體類藥物的疊加應(yīng)用，否則會(huì)給患兒的肝腎功能造成負(fù)擔(dān)，甚至有可能出現(xiàn)消化道潰瘍等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

因此，我們建議，如果風(fēng)濕免疫病患兒因病情需要長期口服非甾體類抗炎藥，那么在急性感染期間可暫停服用，患兒出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可以按需服用退燒藥。此外，正在服用糖皮質(zhì)激素的患兒，如果因發(fā)熱需要服用非甾體類抗炎藥，注意與激素分開服用，以減少對(duì)胃腸道的刺激。病情不穩(wěn)定的患兒需要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下減停藥物。

風(fēng)濕免疫性疾病患兒能否接種疫苗

在臨床工作中，經(jīng)常遇到家長提出問題：能否給患兒正常接種疫苗？其實(shí)早在2011 年，權(quán)威組織歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟在風(fēng)濕病年鑒上發(fā)表了關(guān)于風(fēng)濕免疫病患兒接種疫苗的相關(guān)建議15 條。歸納如下：

1.根據(jù)國家疫苗接種指南，風(fēng)濕免疫病患兒在接受糖皮質(zhì)激素、緩解病情的抗風(fēng)濕藥和/或腫瘤壞死因子α 抑制劑治療時(shí)，可以接種滅活疫苗。

2.風(fēng)濕免疫病患兒在接受大劑量糖皮質(zhì)激素或利妥昔單抗治療時(shí)，可通過檢測病原體特異性抗體的濃度，以評(píng)估疫苗接種后機(jī)體是否產(chǎn)生充分免疫反應(yīng)。

3.當(dāng)有意讓患兒接種肺炎球菌疫苗或流感疫苗時(shí)，如有可能，推薦在接受利妥昔單抗治療之前接種該疫苗。

4.對(duì)于過去6 個(gè)月曾接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒，在受傷且傷口存在污染時(shí)，建議接受破傷風(fēng)免疫球蛋白治療，因?yàn)槔孜魡慰箍梢詼p弱機(jī)體對(duì)破傷風(fēng)疫苗的反應(yīng)。

5.當(dāng)風(fēng)濕免疫病患兒在服用甲氨蝶呤時(shí)接種了PPV23 疫苗（23 價(jià)肺炎球菌多糖疫苗），可通過檢測肺炎球菌菌株特異性抗體濃度，以評(píng)估疫苗接種后機(jī)體是否產(chǎn)生充分免疫反應(yīng)。

6.除非有更多數(shù)據(jù)支持，目前建議風(fēng)濕免疫病患兒在接受大劑量抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、大劑量糖皮質(zhì)激素或生物制劑治療時(shí)，不應(yīng)接種減毒活疫苗。然而，在權(quán)衡患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)和疫苗接種后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)后，可以根據(jù)具體情況接種該類疫苗。

7. 當(dāng)風(fēng)濕免疫病患兒沒有接受大劑量DMARDs、大劑量糖皮質(zhì)激素或生物制劑治療時(shí)，建議遵循國家疫苗接種指南接種減毒活疫苗?；純航邮埽?5mg/m2/周的甲氨蝶呤或低劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，可以考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗、MMR 疫苗（指麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的聯(lián)合疫苗）、黃熱病疫苗的加強(qiáng)針。

8.患有活動(dòng)性川崎病的兒童，不應(yīng)接種卡介苗。

9.對(duì)于風(fēng)濕免疫病患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)該追問其水痘帶狀皰疹病毒感染病史及其疫苗接種史，特別是當(dāng)患兒需要接受大劑量DMARDs 治療或生物制劑治療時(shí)。對(duì)于無水痘帶狀皰疹病毒感染病史或疫苗接種史的患兒，應(yīng)考慮接種水痘帶狀皰疹病毒疫苗，而接種的時(shí)機(jī)最好是在開始免疫抑制治療之前。

10.根據(jù)國家疫苗接種指南規(guī)定，兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒應(yīng)接種破傷風(fēng)疫苗。

11.建議遵循國家疫苗接種指南，對(duì)風(fēng)濕免疫病患兒接種針對(duì)乙型肝炎病毒、破傷風(fēng)、白喉、百日咳、b 型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗。

12.建議遵守國家疫苗接種指南，對(duì)風(fēng)濕免疫病患兒接種針對(duì)甲型肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流行性乙型腦炎、傷寒、狂犬病、霍亂和蜱傳腦炎的疫苗。

13.所有風(fēng)濕免疫病患兒每年均應(yīng)考慮接種流感疫苗。

14.當(dāng)國家疫苗接種計(jì)劃不包括針對(duì)b 型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌的疫苗時(shí)，建議補(bǔ)體水平低或功能性無脾的風(fēng)濕病患兒接種上述疫苗?；純航臃N大劑量DMARDs 或生物制劑治療前也可考慮接種這些疫苗。

15.建議遵守國家疫苗接種指南，對(duì)風(fēng)濕免疫病患兒接種人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗。

因女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒感染HPV 的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)建議這類患兒在青春期接種HPV 疫苗。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)該警惕潛在的血栓栓塞事件。因此，對(duì)于如此繁雜的接種建議，家長需咨詢?？漆t(yī)生，在全面評(píng)估原發(fā)病的前提下，有章可循地為患兒接種疫苗。